Ул. Молодежная, 18
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Ирина Романовна
(полностью)
Руб. Коп. Rp:Metamizoli natrii 300mg
................................Naproxeni 100mg...................
................................Cofeini 50mg......................
................................Phenobarbitali 10mg...............
................................Codeini 8mg......................
................................D.t.d №20 in tab..................
S.: при сильных болях
------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
3. Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
------------------------------------------------------------------
| Серия | N |
РЕЦЕПТ "__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Чуйков Николай Семенович
(полностью)
Возраст 55 лет
Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях 79882
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Романова Ирина Ивановна
(полностью)
Руб. Коп. Rp:Paracetamoli 300mg
................................Metamizoli natrii 150mg...........
................................Cofeini 50mg......................
................................Phenobarbitali 10mg...............
.................................Codeini 8mg......................
.D.t.d. №20 in tab. S.: при болях.................................
------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
4. Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
| Штамп | |||||
| Код | |||||
| медицинской организации |
Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04 (л)
| Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | Источник финансирования: (подчеркнуть) | % оплаты: (подчеркнуть) | Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) | ||||||||||||||
| 1. Федеральный | 1. Бесплатно | |||||||||||||||||
| 2. Субъект Российской Федерации | 2. 50% | |||||||||||||||||
| 3. Муниципальный | ||||||||||||||||||
| I | . | |||||||||||||||||
| РЕЦЕПТ Серия 89-16 N 1000023456789 Дата выписки: | 20__ г. |
| Ф.И.О.пациента Иванов Иван Сергеевич Дата рождения |
| СНИЛС | - | - | |||||||||||||||||||||||
| N полиса обязательного медицинского страхования |
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях 225
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
Тюрюшкина Елена Генадьевна
__________________________________________________________________
Руб.|Коп.| Rp: Clopidogrelum 75 mg №28
....|....|...D.t.d...1.......................|.........|.........|
....|....|...Signa:.по одной таблетке в день........................|.........|.........|
__________________________________________________________________
| (код лечащего врача) | |||||
| Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П. |
Рецепт действителен в течение 5 дней, 15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)
-------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "__" _______ 20__ г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
--------------------------(линия отрыва)--------------------------
| Корешок рецептурного бланка | Способ применения: |
| Наименование лекарственного препарата: Дозировка: __________________ | Продолжительность __________ дней Количество приемов в день: __ раз На 1 прием: _________________ ед. |
5. Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
| Штамп | |||||
| Код | |||||
| медицинской организации |
Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04 (л)
| Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | Источник финансирования: (подчеркнуть) | % оплаты: (подчеркнуть) | Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) | ||||||||||||||
| 1. Федеральный | 1. Бесплатно | |||||||||||||||||
| 2. Субъект Российской Федерации | 2. 50% | |||||||||||||||||
| 3. Муниципальный | ||||||||||||||||||
| J | ||||||||||||||||||
| РЕЦЕПТ Серия 89-16 N 1000023456789 Дата выписки: | 20__ г. |
| Ф.И.О.пациента Юдин Никита Алексеевич Дата рождения |
| СНИЛС | - | - | |||||||||||||||||||||||
| N полиса обязательного медицинского страхования |
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях 226
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
Тюрюшкина Елена Генадьевна
__________________________________________________________________
Руб.|Коп.| Rp: Azytromycinum 125mg №6
....|....|...D.t.d...1.......................|.........|.........|
....|....|...Signa:.по одной таблетке 2 раза в день........................|.........|.........|
__________________________________________________________________
| (код лечащего врача) | |||||
| Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П. |
Рецепт действителен в течение 5 дней, 15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)
-------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "__" _______ 20__ г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
--------------------------(линия отрыва)--------------------------
| Корешок рецептурного бланка | Способ применения: |
| Наименование лекарственного препарата: Дозировка: __________________ | Продолжительность __________ дней Количество приемов в день: __ раз На 1 прием: _________________ ед. |
6. Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
| Штамп | |||||
| Код | |||||
| медицинской организации |
Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04 (л)
| Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | Источник финансирования: (подчеркнуть) | % оплаты: (подчеркнуть) | Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) | ||||||||||||||
| 1. Федеральный | 1. Бесплатно | |||||||||||||||||
| 2. Субъект Российской Федерации | 2. 50% | |||||||||||||||||
| 3. Муниципальный | ||||||||||||||||||
| E | ||||||||||||||||||
| РЕЦЕПТ Серия 89-16 N 1000023456789 Дата выписки: | 20__ г. |
| Ф.И.О.пациента Юдина Анна Васильевна Дата рождения |
| СНИЛС | - | - | |||||||||||||||||||||||
| N полиса обязательного медицинского страхования |
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях 225
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
