_______________________________________________________________
(лицензиардың толық атауы)
_____
(заңды тұлғаның (соның ішінде шетелдік заңды тұлғаның) толық атауы,
мекенжайы, бизнес-сәйкестендіру нөмірі, заңды тұлғаның
бизнес-сәйкестендіру нөмірі болмаған жағдайда – шетелдік заңды тұлға
филиалының немесе өкілдігінің бизнес-сәйкестендіру нөмірі)
______________________________________________________ жүзеге асыруға
(қызметтiң түрi және (немесе) қызметтің кіші
түрінің(-лері) толық атауы)
20___ жылғы «__» ___________ № ____________, ______________ берілген,
(лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаның(лардың) нөмірі(лері),
берілген күні, лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны(ларды)
берген лицензиардың атауы)
лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны
(керектің асты сызылсын)
қағаз тасығышта ___ (лицензияны қағаз тасығышта алу қажет болған
жағдайда Х белгісін қою керек) мынадай негіз(дер) бойынша (тиісті
жолға Х қою қажет):
1) заңды тұлға-лицензиат «Рұқсаттар және хабарламалар туралы» Қазақстан Республикасы Заңының 34-бабында айқындалған тәртіпке сәйкес
(тиісті жолға Х қою қажет):
бірігу ____
қайта құру ____
қосылу ____
бөліп шығару ____
бөліну ____ жолымен қайта ұйымдастырылуы
2) заңды тұлға-лицензиат атауының өзгеруі ____
3) заңды тұлға-лицензиаттың орналасқан жерінің өзгеруі ____
4) егер лицензияның иеліктен шығарылатындығы «Рұқсаттар және хабарламалар туралы» Қазақстан Республикасының Заңына 1-қосымшада көзделген жағдайларда, лицензиат үшінші тұлғалардың пайдасына объектімен бірге «объектілерге берілетін рұқсаттар» класы бойынша берілген лицензияны иеліктен шығаруы ____
5) «объектілерге берілетін рұқсаттар» класы бойынша берілген лицензия үшін немесе лицензияға қосымшалар үшін объектілерді көрсете отырып, объект нақты көшірілмей оның орналасқан жерінің мекенжайы өзгеруі ____
6) Қазақстан Республикасының заңдарында қайта ресімдеу туралы талап болған жағдайларда ____
7) қызмет түрінің атауы өзгеруі ____
8) қызметтің кіші түрінің атауы өзгеруі _____ қайта ресімдеуіңізді сұраймын.
Заңды тұлғаның мекенжайы
_____
(заңды тұлғаның (соның ішінде шетелдік заңды тұлғаның) толық атауы,
бизнес-сәйкестендіру нөмірі, заңды тұлғаның бизнес-сәйкестендіру
нөмірі болмаған жағдайда – шетелдік заңды тұлға филиалының немесе
өкілдігінің бизнес-сәйкестендіру нөмірі)
Электрондық пошта ___________________________________________________
Телефондары _________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________
Банк шоты ___________________________________________________________
(шот нөмірі, банктiң атауы және орналасқан жерi)
Қызметті немесе іс-қимылды (операцияларды) жүзеге асыру объектісінің
мекенжайы ___________________________________________________________
(шетелдік заңды тұлға үшін-елі, пошталық индексі, елі,
облысы, қаласы, ауданы, елді мекені, көше атауы,
үй/ғимарат (стационарлық үй-жайлар) нөмірі)
______ парақта қоса беріліп отыр.
Осымен:
көрсетілген барлық деректердің ресми байланыстар болып табылатындығы және оларға лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру немесе беруден бас тарту мәселелері бойынша кез келген апаратты жіберуге болатындығы;
өтініш берушіге қызметтің лицензияланатын түрімен және (немесе) кіші түрімен айналысуға сот тыйым салмайтыны;
қоса берілген құжаттардың барлығы шындыққа сәйкес келетіні және жарамды болып табылатындығы расталады;
өтініш беруші лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру кезінде ақпараттық жүйелерде қамтылған, заңмен қорғалатын құпияны құрайтын қолжетімділігі шектеулі дербес деректерді пайдалануға келісімін береді;
өтініш беруші халыққа қызмет көрсету орталығы қызметкерінің өтінішті электрондық цифрлік қолтаңбамен растауына келіседі (халыққа қызмет көрсету орталықтары арқылы жүгінген жағдайда).
Басшы ______________ ________________________________________________
(қолы) (тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)
Мөр орны Толтыру күні: 20__ жылғы «__» _________________
«Медициналық қызметке лицензия беру»
мемлекеттік көрсетілетін қызмет
стандартына 5-қосымша
нысан
Медициналық қызметті лицензиялау кезінде қойылатын біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттардың болуын растайтын мәліметтер нысаны
Мыналардың болуын растайтын мәліметтер:
1) меншік құқығындағы үй-жайлар не ғимараттар немесе жалға алу шарты мен көрсетілген үй-жайдың (ғимараттың) қабаттық жоспары:
Жылжымайтын мүлік объектісін тіркеу туралы мәліметтер
1. Кадастрлық нөмірі________________
2. Орналасқан жері _________________
3. Жылжымайтын мүлікті мемлекеттік тіркеу туралы куәліктің нөмірі ____________
4. Жалдау туралы шарттың нөмірі ______________
5. Жалдау туралы шарттың күні ______________
2) Медициналық және (немесе) арнайы жабдық, аппаратура мен аспаптар, құралдар, жиһаз, мүккәмал, көлік және медициналық қызметтің мәлімделген кіші түрлеріне сәйкес басқа да құралдар:
| Р/с № | Медициналық және (немесе) арнайы жабдықтың, аппаратура мен аспаптардың, құралдардың, жиһаздың, мүккәмалдың, көлік және басқада құралдардың атауы (паспорт бойынша) | Өндіруші ел | Өлшем бірлігі | Саны | Шығарылған жылы | Жағдайы (жұмысқа жарамды/жарамсыз) |
3. Медициналық қызметтің мәлімделген кіші түрлеріне сәйкес тиісті білімі:
Медициналық білімі туралы деректер
1. Дипломы бойынша мамандығы ________________________
2. Дипломы бойынша біліктілігі ______________________
3. Дипломның нөмірі _________________________________
4. Дипломның сериясы ________________________________
5. Білім беру ұйымының толық атауы __________________
6. Түскен жылы ______________________
7. Аяқтаған жылы ____________________
8. Диплом нострификациясы туралы деректер (қажет болған кезде) ___________
мәлімделген мамандық бойынша біліктілігін жоғарылату туралы мәліметтер
1. Құжаттың нөмірі __________________________________
2. Циклдің атауы ____________________________________
3. Оқытушы ұйымның толық атауы ______________________
4. Оқудың басталуы __________________________________
5. Оқудың аяқталуы __________________________________
6. Сағат саны
Маман сертификаты туралы мәліметтер
1. Маман сертификаты берілген мамандықтың атауы
2. Біліктілік санаты (бар болса – көрсету)
3. Маман сертификатын берген орган
4. Тіркеу нөмірі
5. Берілген күні _________________________________________
6. Сертификаттың қолданылу мерзімі _______________________
6. Медицина қызметкерлері туралы мәліметтермен расталатын медицина қызметкерлерінің штаты:
Медициналық ұйымдардың медицина қызметкерлері туралы мәліметтер
__________________________________________________________
(заңды тұлға)
__________________________________________________________
(денсаулық сақтау субъектісінің атауы)
(20___ жылғы «__» ______ жағдай бойынша)
| р/с № | Тегі | Аты | Әкесінің аты | Атқаратын лауазымы | Білімі | Мамандығы бойынша еңбек өтілі | Дипломның нөмірі, сериясы, Диплом бойынша мамандығы мен біліктілігі | Білім беру ұйымының толық атауы Түскен жылы Аяқтаған жылы | Диплом нострификациясы туралы куәлік (қажет болған жағдайда |
7. Жеке тұлғаларда –медициналық қызметтің мәлімделген кіші түрлері бойынша кемінде 5 жыл мамандығы бойынша еңбек өтілі:
Өтінім берілген мамандық бойынша еңбек қызметі (жеке тұлға үшін)
1) Медициналық ұйымның атауы_________________________
2) Ұйымның орналасқан жері __________________________
3) Атқаратын лауазымы _______________________________
4) Мәлімделген мамандық бойынша жұмысқа қабылданған күні
________________
5) Жұмыстан босатылған күні _________________________
«Медициналық қызметке лицензия беру»
мемлекеттік көрсетілетін қызмет
стандартына 6-қосымша
нысан
