Результаты анализов 1.04.14г.

Жалобы на момент поступления в стационар.

Основные. Грыжевое выпячивание справа.

Дополнительные. Не предъявляет.

Общие. Беспокойство.

История настоящего заболевания.

Данные жалобы беспокоят с рождения. Со слов матери: Ребенок стал беспокойный с 28.03.14 г 17.00 ч. В это же время мать заметила у ребенка грыжевое выпячивание справа, болезненность при пальпации в правой паховой области. В 18.30 паховая грыжа справа обострилась. Мать вызвала скорую помощь. Бригада скорой помощи сделали ребенку но-шпу 0,1 мл в/м, попытка вправления безуспешна. По договоренности матери ребенка госпитализировали из ЦРБ г.Орлов в ДОКБ хирургическое отделение. В отделении ребенку провели клинический анализы (ОАК, ОАМ, кал на яйца глист, анализ на маркеры гепатита В, С. ЭКГ). При первичном осмотре паховую грыжу вправить не удалось. После чего по СМП был доставлен в ДОКБ.Назначили оперативное вмешательство на 1.04.14 г (грыжесечение справа по Дюамелю).

История жизни.

Мохов А В родился 3.03.2013 г в г.Орлов. Ребенок от 3 беременности, 2 родов(1 беременность- срочные роды в 39 недель,2 беременность- мед.аборт) Течение беременности без патологии. Родился на сроке 40 недель.Трехкратное обвитие пуповиной. Оценка по шкале Апгар 8/8. Масса тела при рождении 4500 г, длинна тела 53 см, окружность головы 36 см, окружность грудной клетки 34 см. приложен к груди сразуСоциально – бытовые условия удовлетворительные в семье;

· Наследственный анамнез не отягощен;

· Аллергический анамнез не отягощен;

· Перенесенные заболевания ОРЗ, расстройства стула. Прививки сделаны согласно календарю.

· Перенесенных операций, травм, гемотрансфузий не было.

Объективное обследование.

1.общее состояние удовлетворительное;

2. сознание ясное;

3. Выражение лица спокойное;

4.Положение в постели активное;

Оценка развития по возрасту.

1. кожные покровы и видимые слизистые: сухости нет, кожные покровы физиологичной окраски, чистые, видимые слизистые розовые, эластичность кожных покровов сохранена, наличие пигментаций, рубцов, сыпи не выявлено.

2. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, питание хорошее, активно сосет грудь, прикормы усваиваются хорошо.

Лимфатические узлы.

Пальпируются затылочные, сосцевидные, поднижнечелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, над – подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы диаметром от 0,2-0,5 см, единичные, мягко – эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные, без чувствительные.

Мышечная система.

Развитие правильное, тонус сохранен, при пальпации безболезненна, умеренной силы, симметричны.

Костная система.

Деформации скелета нет. При пальпации кости безболезненны. Суставы – деформации нет, припухлости нет, двигаются в полном объеме при пассивных и активных движениях, при пальпации безболезненны.

Голова.

Правильной формы, волосяной покров соответствует возрасту и полу, большой родничок закрыт, вены черепа не видны, швы закрыты, положение глаз в глазницах, конъюнктива чистая, розовая, влажная, зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

Исследование шеи.

Правильной формы, симметрична, видимой пульсации сосудов не определяется, выраженность вен отсутствует.

Органы дыхания.

1. Осмотр грудной клетки. Нормостеническая, искривления позвоночника нет, надключичные ямки симметричны, межреберные промежутки не расширены. Грудная клетка участвует в акте дыхания, наблюдается симметричность дыхательных движений в обеих половинах, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания диафрагмальный, ритм правильный, ЧДД 30 в мин;

2. Пальпация грудной клетки. При пальпации болезненность грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание на правой и левой половине грудной клетке не изменено. Грудная клетка податлива, эластична, упругая;

3. Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии выявлено ясный легочный звук над всей поверхностью легких;

Топографическая перкуссия легкий:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V	----
СКЛ	VI	----
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X

4.Аускультация легкий. При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание с обеих сторон легких.

Заключение: физиологических и патологических изменений не выявлено. Все данные в норме.

Сердечно – сосудистая система.

1. осмотр области сердца.

Видимой пульсации сосудов и выпячивания в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

2. Пальпация. Пальпируется верхушка сердца в 4 межреберье на 1 см кнаружи от СКЛ.

Свойства верхушечного толчка:

- характер положительный;

- ширина 1,5 см;

- умеренной силы;

- высокий;

- резистентный.

Сердечный толчок не определяется, «кошачьего мурлыканья» не определяется.

3 Относительная и абсолютная тупость сердца.

Относительная тупость сердца:

Правая	Левая	Верхняя
2 см кнаружи от l.sternalis dextra	2 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra	2 ребро

Абсолютная тупость сердца:

Правая	Левая	Верхняя
По левому краю грудины	По СКЛ	3 ребро

4 Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, наличие дополнительных тонов и патологических шумов не выявлено. ЧСС 124 уд/мин. АД 120/80 мм рт ст.

5 Характеристика пульса. Ритм правильный, частота 123 в мин, наполнение удовлетворительное, не напряжен, дефицита пульса нет.

Заключение: физиологических и патологических изменений не выявлено. Все данные в норме.

Пищеварительная система.

1. Полость рта. Запах физиологический, налетов нет, трещин нет, сосочки на языке не изменены.

2. Слизистая зева и глотки чистая, физиологической окраски. Миндалины в размере не изменены, налетов нет.

3. Осмотр живота. Правильной формы, симметричный, рубцов нет, расширенной венозной сети нет, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, расхождение прямых мышц живота нет.

4. Поверхностная пальпация болезненности и напряжения брюшной стенки нет, пупочное кольцо не расширено.

5. Глубокая пальпация живота.

- Пальпация кишечника.

Слепая кишка. Пальпируется кишка в виде цилиндра, диаметром 2 см, урчащаяся, эластичной консистенции, гладкая, ровная, безболезненна;

Восходящая ободочная кишка. Пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, гладкая, ровная, эластичной консистенции, не урчит, безболезненна;

Поперечно-ободочная кишка. Пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, гладкая, ровная, эластичной консистенции, не урчит, безболезненна;

Нисходящая ободочная кишка. Пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, гладкая, ровная, эластичной консистенции, не урчит, безболезненна.

- Пальпация желудка

Пальпируется большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, край ровный, гладкий. Безболезненный. Симптом Менделя отрицательный.

- Пальпация поджелудочной железы.

Безболезненна. Зона Шаффара безболезненна.

Точка Дежердена отрицательна.

Точка Мейо-Робсона 1 и Мейо-Робсона 2 отрицательные.

Симптом Кача отрицательна.

- Пальпация печени

Пальпируется печень по нижнему краю ребра, поверхность гладкая, эластичной консистенции, безболезненна.

- Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвазье отрицательный. Симптом Кера отрицательный. Зона Макензи безболезненна. Симптом Гаусмана отрицательный. Симптом Василенко-Лепене отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный.

- Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: пищеварительная система из изменений.

Осмотр пахово – мошоночной области.

В правой паховой области грыжевое выпячивание, мягко – эластичной консистенции, болезненное, смещаемое, вправимое в брюшную полость.

Мочеполовая система.

Цвет лица не изменен, отечности лица нет. При пальпации поясничной области болезненности нет. Симптом «поколачивания» отрицательный, мочеиспускание безболезненное до 5-6 раз в сутки;

-пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Безболезненна;

- при перкуссии дно мочевого пузыря находится на 0,5 см выше уровня лобковой кости;

- пальпация мочеточниковых точек безболезненна;

- яички опущены в мошонку с обеих сторон.

Локальный статус.

В правой паховой области грыжевое выпячивание, мягко – эластичной консистенции, умеренно болезненное, смещаемое, вправимое в брюшную полость.

Предварительный диагноз.

Паховая грыжа справа.

План обследования больного.

1 Клинические анализы:

- Общий анализ мочи;

- на маркеры гепатита В С;

- Кал на яйца глист;

- Соскоб на энтеробиоз.

2 ЭКГ.

Результаты анализов 1.04.14г.

1 Клинические анализы:

- Общий анализ крови

* WBC 8,8 * 10 |3 ммоль/л;

* RBC 4,73 * 10|12 л;

* HGB 129 г/л;

* HCT 37,3%;

* MCH 78,91%;

* MCH 27,3%;

* MCHC 34,6%;

* PLT 364 * 10|9 л

* Lum 66,1%;

* LYM 5,6 * 10|9 л;

* СОЭ 9 мм/ч.

Заключение без изменений.

- Общий анализ мочи

* Цвет желтый;

* Прозрачность прозрачна;

* Плотность 1010;

* Эритроциты отрицательно;

* Белок отрицательный;

* Сахар отрицательный;

* бактерии отрицательно;

* лейкоциты 1-2 в п/з;

* слизь +;

* эпителий плоский 1-2 в п/з.

Заключение: данный анализ мочи без изменений.

- Заключение анти НСV, HBsAg не обнаружено.

- Кал на яйца глист

Заключение не обнаружено.

- Соскоб на энтеробиоз.

Заключение не обнаружено.

2 ЭКГ.

Заключение: ритм синусовый. Правильный, ЧСС 126 уд/мин. Ось сердца не отклонена. Патологических изменений нет.

Дифференциальный диагноз.

Признаки	Паховая грыжа	Водянка яичка	Паховый лимфаденит
Клиника	Боли различной интенсивности, особенно при физической нагрузке. Беспокойство.	Увеличение мошонки.	Боли различной интенсивности в паховой области.
Осмотр	Опухолевидное выпячивание в паховой области.	опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Увеличение мошонки.	Кожные покровы над паховыми лимфатическим узлами гиперемированы, воспаленные.
Пальпация	Опухоль овальной, продолговатой формы, мягко – эластичной консистенции, яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи.	Опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Яичко не пальпируется.	Опухолевидные болезненные узлы малоподвижны, имеют чёткие границы.
Перкуссия	Тимпанический звук	Тупой звук	Не характерно.
Вправление	слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает	вправления не приносит успеха	Не характерно.

Клинический диагноз.

Паховая грыжа справа.

Данный диагноз был поставлен на основании клинических данных (беспокойство, грыжевое выпячивание справа), на основании пальпации (пальпируется в правой паховой области грыжевое выпячивание, мягко – эластичной консистенции, умеренно болезненное, смещаемое, вправимое в брюшную полость).

Этиология и патогенез.

Когда ребенок растет и развивается внутри утробы матери, формируется естественный ход, или канал идущий из брюшной полости в паховую область. Появление этого канала связано с процессом опускания яичка, которое тянет за собой часть брюшины из живота в паховую область. Это создает условия для возможного перемещения внутренних органов. Поэтому встречаемость паховой грыжи у мальчиков в 6-10 раз чаще. У девочек причиной появления является патология созревания фиксирующего элемента полового аппарата, так называемой круглой связки матки.

К моменту рождения у большинства детей данное сообщение с брюшной полостью самостоятельно облитерируется, или другими словами закрывается. В том случае, если этого не происходит, формируется паховая грыжа. Клинически она может проявиться как с самого рождения, так и значительно позже.

Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. К 7 мес жизни полное заращение влагалищного отростка происходит в 35 % случаев, к 12 мес — в 41 %, а у взрослых — в 90 %. При врожденной грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка.

Лечение

Грыжи живота относятся к распространенной хирургической патологии. В странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.

Избавиться от паховой грыжи можно только хирургическим путем в условиях стационара.

Операции при паховой грыже (герниопластика):

1. Эндоскопическая герниопластика — через маленькие проколы в брюшную полость вводятся специальные инструменты, грыжевой мешок отсекается и подшивается сетка для укрепления брюшной стенки.

Послеоперациионный период:

· незначительный болевой синдром;

· пребывание в стационаре 2-3 дня;

· рецидивы бывают редко (1-4%).

2. Операция Лихтенштейна – через кожный разрез (10-12 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и подшивается сетка для укрепления грыжевых ворот.

Послеоперационный период:

· минимальный болевой синдром;

· пребывание в стационаре 1 день;

· рецидивы бывают крайне редко (до 1%).

3. Обтурационная герниопластика — через кожный разрез (3-4 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и в паховый канал подшивается обтурационная сетка, которая полностью предотвращает возможность последующего формирования грыжи.

Послеоперационный период:

· практически полное отсутствие боли:

· можно покинуть стационар через несколько часов после операции;

· рецидив маловероятен (0,1%).

.Следует помнить, что даже распространенные и отработанные оперативные вмешательства по поводу паховой грыжи при неумелом травматичном исполнении могут привести к ущемлению нервов, ранению крупных сосудов и мочевого пузыря, развитию инфекции в ране.

Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы:

1. Доступ к паховому каналу;

2. Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;

3. Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении;

4. Пластика пахового канала.

Ребенку в стационаре ДОКБ выставлены показания для грыжесечения, операция назначена на 1.04.2014

Дневники курации

29.03.2014

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые физиологической окраски.Дыхание в легких проводится пуэрильное. Хрипов нет. ЧД 30. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 124 удара в минуту. Патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.Стул и мочеиспускание в норме. Проводится обследование.

31.03.2014

1.04.2014

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые физиологической окраски.Дыхание в легких проводится пуэрильное. Хрипов нет. ЧД 31. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 123 удара в минуту. Патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.Стул и мочеиспускание в норме. Готовится к операции. Проведено грыжесечение справа по Дюамелю. После наркоза ребенок проснулся в удовлетворительном состоянии. Вечером этого же дня в 21:00 подьем температуры до 37,5

2.04.2014

Предоперационный эпикриз.

Основной диагноз- паховая грыжа справа, что является показанием к оперативному лечению- грыжесечению.

Согласие матери на проводимую операцию получено 31.04.14

Протокол операции

Диагноз до операции: паховая грыжа справа

Диагноз после операции: паховая грыжа справа

Тип операции: плавновая

Название операции: грыжесечение по Дюамелю

Описание операции

Под а/м наркозом послойным разрезом вскрыт правый паховый канал. Грыжевой мешок выделен от элементов семенного канатика, прошит у основания, отсечен. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны. Йод. А/с. повязка. Ребенок проснулся состояние удовлетворительное.

Дневник после операции

Эпикриз

Мохов А.В. 3.03.13 года рождения. Поступил в ДОКБ из Орловской ЦРБ 28.03.2014,куда мать ребенка обратилась к хирургу с жалобами на болезненное грыжевое выпячивание справа. Грыжевое выпячивание вправить не удалось, после чего ребенок был доставлен СМП в ДОКБ в 21:00, где снова был осмотрен хирургом. Поставлен диагноз паховая грыжа справа. Проведеное обследование:

· ОАК(31.03.14)-без патологии

· ОАМ(31.04.14)- без патологии

· Кал на яйца глист(31.03.14)- яйца глист не обнаружены

· Анти HCV, HBsAG(1.04.14)-не обнаружены

· Соскоб на энтеробиоз(31.04.14)- яйца глист не обнаружены

1.04.2014 было проведено грыжесечение по Дюамелю, послеоперационный период без особенностей. Находится под наблюдением.

Рекомендовано ОВД, режим III, снятие швов через неделю, ношение бандажа.

Прогноз

Учитывая удовлетворительное состояние ребенка до операции, отсутствие сопутствуещей патологии прогноз для:

· Жизни- благоприятный

· Здоровья- благоприятный

· Выздоровления- благоприятный

Используемая литература

1. Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки И. А. Шляховский, И. А. Чекмазов Научно-клинический отдел хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва

2. Детская хирургия - Лосев А.А. - Учебное пособие

3. Хирургические болезни детского возраста Исаков Ю.Ф.