Кафедра детских болезней
лечебного факультета
Заведующий кафедрой -
профессор Г.А.Урывчиков
Преподаватель -
доцент В.П.Давыдова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Артема Александровича, 7 лет.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, стадия развернутых клинических проявлений, с сохранной функцией почек; с тубулоинтерстициальным компонентом.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Куратор – студент
Группы VI курса
Лечебного факультета
П.А.Любошевский.
Ярославль - 1999
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата начала курации: 5.01.99г.
Дата окончания курации: 10.01.99г.
Отделение III нефрологическое, палата № 2
Фамилия:
Имя: Артем
Отчество: Александрович
Возраст: 7 лет
Дата рождения: 26.12.1991г.
Дата поступления: 28.12.1998г., 13:00
Посещает детский сад №17
Направившее учреждение: поликлиника №4
Адрес: 150018, Ярославль, Дзержинский р-н,
Диагноз направившего учреждения: острый гломерулонефрит.
Диагноз при поступлении: исключить острый гломерулонефрит
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, стадия развернутых клинических проявлений, с сохранной функцией почек; с тубулоинтерстициальным компонентом.
Сопутствующие заболевания: нет.
Осложнения: нет.
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Мать: Е.В.
Возраст 36 лет.
Место работы:
Должность: воспитатель.
Отец: А.М.
Возраст: 36 лет.
Место работы:
Должность: учитель.
ГЕНЕАЛОГОИЧЕСКОЕ ДРЕВО
 |
ЖАЛОБЫ
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на красное окрашивание мочи.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Ребенок от 3-й беременности, беременность протекала с поздним гестозом, в связи с чем роды произошли на 2 недели раньше срока (после родовозбуждения). Первая беременность закончилась искусственным абортом, вторая – срочными нормальными родами. Масса ребенка при рождении – 3.200г., длина – 55 см. Закричал сразу, к груди приложили через 6 ч., находился в отделении патологии новорожденных с ОРВИ. Грудное вскармливание до 4 мес. Физическое развитие до 1 года гармоничное, сидеть начал в 6 мес., ходить в 9 мес. В настоящее время питание удовлетворительное, регулярное. Психологический климат в семье нормальный, конфликтных ситуаций по месту учебы ребенок не отмечает. Режим, прогулки, питание соответствуют возрасту. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ветряная оспа, хронический фарингит. Контактов с больными туберкулезом не отмечает. Последняя реакция Манту поставлена в октябре 1998г., папула до 15 мм в диаметре, поставлен диагноз “тубинфицированный”. Профилактические прививки согласно календаря прививок. Аллергологический анамнез не отягощен: лекарственной, пищевой, бытовой аллергии не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Таким образом, при изучении родословной и анамнеза жизни можно выделить следующие факторы риска возникновения нефрологических заболеваний:
1. Семейная предрасположенность: наличие хронического пиелонефрита у отца больного, деда по отцовской линии и у родной сестры матери больного; наличие гипертонической болезни у обеих бабушек больного.
2. Патология беременности: наличие позднего гестоза, преждевременные роды.
3. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, хронический фарингит.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В октябре 1998г. была поставлена реакция Манту, получена папула 15 мм в диаметре, в связи с чем было проведено обследование и впервые выявлена эритроцитурия. После этого ребенок в течение 2 месяцев получал изониазид. В начале декабря 1998г. ребенок заболел стрептодермией. 27.12. 98г. на фоне полного здоровья появилось красное окрашивание мочи. В связи с этим больной поступил в детскую больницу №3, откуда после обследования (в общем анализе мочи обращали на себя внимание протеинурия (1 г/л), эритроцитурия (сплошь в поле зрения), лейкоцитурия (4 – 6 в поле зрения), оксалурия (+++)) и исключения хирургической патологии со стороны почек с диагнозом «Тубулоинтерстициальный нефрит на фоне лечения изониазидом? Острый гломерулонефрит, нефротическая форма?» был направлен в нефрологическое отделение детской клинической больницы им. 8 Марта. При поступлении отмечалось: Жалобы на красноватое окрашивание мочи. В объективном статусе обращало на себя внимание следующее: Состояние тяжелое. Кожа бледная, на ногах остаточные явления стрептодермии (расчесы, геморрагические корочки). Пастозность лица, век, передней брюшной стенки, голеней, лодыжек. АД 110/70 ммHg. Язык обложен беловатым налетом, в зеве легкая гиперемия. Печень +1см от реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Был поставлен диагноз: «Исключить острый постстрептококковый гломерулонефрит, период развернутых клинических проявлений». За время нахождения в стационаре произведено клиническое обследование больного (результаты см. ниже), позволившее поставить диагноз основного заболевания: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, стадия развернутых клинических проявлений, с сохранной функцией почек; с тубулоинтерстициальным компонентом. Под влиянием проводимой терапии (антибиотики, антигистаминные, антиагреганты, гепатопротекторы, спазмолитики) отмечается положительная динамика: исчезновение мочевого синдрома, уменьшение отеков, сохраняется артериальная гипертензия.
STATUS PRAESENS
5.01.99г. 9:30
Пульс 72 в 1’, ЧДД 17 в 1’, АД 120/90 мм Hg, температура тела 36,7 оС.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, активен.
Жалоб больной не предъявляет.
Статические и моторные функции развиты соответственно возрасту. Физическое развитие гармоничное, ниже среднего (при росте 125см вес 26,100 кг). Кожа бледновата, обычной влажности, на передней брюшной стенке и на ногах остаточные явления стрептодермии – геморрагические корочки, размером до 4 мм, единичные. Отмечаются периорбитальные тени. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) обычной окраски, несколько суховаты. Волосы светлые, средней густоты, ногти правильной формы, без патологических изменений. Дермографизм розовый, устойчивый. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Из стигм дизэмбриогенеза отмечается умеренная асимметрия расположения ушных раковин, удлинение 2-х пальцев по сравнению с 1-ми на обеих ногах. Стенки зева не гиперемированы, миндалины несколько увеличены, без гиперемии. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки 0,8 см. Отмечается пастозность век, отеков нет. Пальпируются задние шейные и позадичелюстные лимфоузлы, размером до 0,4 * 0,7 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные. Мускулатура развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц нормальный, пальпация безболезненна. Отмечается сколиоз грудного отдела позвоночника, в остальном костно-мышечная система без видимой патологии.
Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Тип дыхания смешанный, движения грудной клетки при дыхании симметричные. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуторный звук над всеми легочными полями ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена. Видимой пульсации не отмечается. Верхушечный толчок определяется в IV межреберьи на 0,5 см латеральнее левой среднеключичной линии, положительный, локализованный, площадью до 1 см2, достаточной силы. Границы сердца:
Правая – по правой грудинной линии
Левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя – во 2-м межреберьи слева.
При аускультации тоны сердца ясные, умеренно выраженная дыхательная аритмия ритмичные, патологических изменений тонов, шумов нет.
Система органов пищеварения: Язык у корня умеренно обложен налетом, влажный. Зубы молочные, ровные, без видимых кариозных изменений. Живот нормальной конфигурации, в дыхании участвует симметрично, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы Кера, Ортнера, Кача, Мейо-Робсона, Гротта отрицательны. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа диаметром до 3 см. Печень не пальпируется, перкуторно нижний край печени по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения: при осмотре поясничная область не изменена. Пальпация по ходу мочеточников и в проекции мочевого пузыря безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, моча нормального цвета.
Нейроэндокринный статус: Умственное развитие соответствует возрасту. Память нормальная. Успеваемость хорошая. Обоняние, вкус не нарушены. Зрение снижено (близорукость). Слух нормальный. По черепно-мозговым нервам без патологии. Координация движений не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы D = S, патологических рефлексов нет. Щитовидная железа: пальпируется перешеек мягкоэластической консистенции, диаметром до 0,7 см.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
I Лабораторные методы
1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение активности и характера воспалительного процесса.
Ожидаемый результат – норма
2. Исследование сыворотки крови.
Цель назначения – определение степени нарушения экскреторной и гомеостатической функции почек, определение почечных потерь белка.
Ожидаемый результат – отклонение от нормы уровней азотистых шлаков и электролитов маловероятно, возможно, умеренная гипопротеинемия с преимущественным снижением легких фракций белка.
3. Глюкоза крови
Цель назначения – исключение сахарного диабета
Ожидаемый результат – норма.
4. Коагулограмма
Цель назначения – исключение геморрагических синдромов как причины гематурии.
Ожидаемый результат – норма.
5. Общий анализ мочи
Цель назначения – определение компонентов мочевого синдрома
Ожидаемый результат – эритроцитурия, возможно, лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия.
6. Анализ мочи по Зимницкому
Цель назначения – определение степени нарушения концентрационной функции почек.
Ожидаемый результат – норма.
7. Анализ мочи по Нечипоренко
Цель назначения – количественное определение эритроцитурии и лейкоцитурии.
Ожидаемый результат – количество эритроцитов выше нормы.
8. Анализ мочи на суточный белок
Цель назначения – количественное определение суточных потерь белка с мочой.
Ожидаемый результат – норма или выше нормы.
9. Моча на БК
Цель назначения – исключение туберкулезной природы поражения почек
Ожидаемый результат – не обнаружены.
10. Моча на суточное количество оксалатов.
Цель назначения – определение суточного выделения оксалатов с мочой
Ожидаемый результат – возможно, увеличение как проявление тубулоинтерстициального компонента.
11. Кал на яйца глист.
Цель назначения – исключение глистной инвазии как причины аллергизации организма и тубулоинтерстициального компонента нефрита.
Ожидаемый результат – не обнаружены.
12. Кал на диз. группу и сальмонеллез.
Цель назначения – исключение сопутствующей кишечной инфекции.
Ожидаемый результат – не обнаружены.
13. Смыв с ануса на энтеробиоз.
Цель назначения – исключение глистной инвазии как причины аллергизации организма и тубулоинтерстициального компонента.
Ожидаемый результат – не обнаружены.
II. Инструментальные методы
1. УЗИ почек, мочевого пузыря, органов брюшной полости
Цель назначения – Исследование морфологических изменений в почках, исключение сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости.
Ожидаемый результат – возможно, некоторое увеличение размеров почек.
2. Ренография
Цель назначения – исследование выделительной функции почек.
Ожидаемый результат – возможно, симметричное замедление I фазы.
3. ЭКГ.
Цель назначения – исключение патологии со стороны сердца.
Ожидаемый результат – синусовый ритм, дыхательная аритмия.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I Лабораторные методы.
1. Общий анализ крови
| 29.12.98г. | |
| Эритроциты | 4,04 · 1012 / л |
| Гемоглобин | 128 г/ л |
| Цветовой показатель | 1,0 |
| Лейкоциты | 5,7 · 109 / л |
| Эозинофилы | |
| Нейтрофилы | |
| Палочкоядерные | 2% |
| Сегментоядерные | 59 % |
| Лимфоциты | 29 % |
| Моноциты | 10 % |
| СОЭ | 18 мм/ ч. |
2. Исследование сыворотки крови 29.12.98г.
| Белок общий | 77 г/л |
| Альбумины | 56% |
| a1- глобулины | 7% |
| a2-глобулины | 7% |
| b - глобулины | 12% |
| c - глобулины | 18% |
| Мочевина | 3,7 ммоль/л |
| К | 4,5 ммоль/л |
| Са | 2,7 ммоль/л |
| Na | 150 ммоль/л |
| Р | 1,48 ммоль/л |
| Щел. фосфатаза | 408 ЕД/л |
3. Глюкоза крови 29.12.98г. - 4,0 ммоль/ л.
4. Коагулограмма 30.12.98г.
| Фибриноген В | |
| Тромботест | V – VI |
| Время рекальцификации | 2’10” |
| Толерантность к гепарину | 3’ |
| Фибриноген | 2,6 г/л |
| Фибринолитич. Активность | 26% |
5. Общие анализы мочи
| 27.12.98г. | 29.12.98г. | 31.12.98г. | |
| Количество | 100 мл | 80 мл | 100 мл |
| Цвет | Красный | Сол. – желтый | Сол/желт |
| Прозрачность | Сниж. | Полная | Полная |
| Реакция | Кислая | 5,5 | 5,5 |
| Удельный вес | |||
| Белок | 1 г/л | 0,05 г/л | Нет |
| Сахар | Нет | Нет | Нет |
| Эпителий | Плоск. 2 – 3 в п/зр | Плоск1 – 3 в п/ зр | Плоск 1 – 3 в п/зр |
| Лейкоциты | 4 – 6 в п/зр | 2 – 4 в п/зр | 2 – 4 в п/зр |
| Эритроциты | Сплошь в п/зр | Значит кол – во | 0 – 1 – 2 в п/зр |
| Цилиндры | Гиалин. – един. | ||
| Соли – оксалаты | +++ | + | 6 – 10 в п/зр |
6. Анализ мочи по Зимницкому 30.12.98г.
| № порции | Время | Количество | Отн. плотность | Сумма |
| 9:00 | День – 348 мл | |||
| 12:00 | ||||
| 15:00 | ||||
| 18:00 | ||||
| 21:00 | Ночь – 325 мл | |||
| 24:00 | - | - | ||
| 3:00 | - | - | ||
| 6:00 |
7. Моча на суточный белок 5.1.99г.:
Количество – 500,0, Суточный белок 0.
8. Суточная оксалурия 5.1.99г.
Количество – 500,0; Оксалаты – 105 мкмоль/сут.
9. Анализ мочи по Нечипоренко 6.1.99г.
Лейкоциты – 1,75 * 106/л; Эритроциты – 0,5 * 106/л.
