Митральные пороки обычно формируется в молодом возрасте, чаще у женщин. Причиной его развития почти в 90 % случаев бывает ревматизм, в остальных случаях- инфекционный эндокардит. Довольно часто у больных митральным стенозом в анамнезе удается выявить лишь одну ревматическую атаку, а иногда указания на перенесенный ревматизм отсутствуют.
От заболевания ревматическим эндокардитом до формирования выраженного порока проходят годы. Прогрессирование порока не удается объяснить только длительно сохраняющейся активностью ревматического процесса или повторными его вспышками.
Патогенез формирования сочетанного порока митрального клапана сложен. Большое значение имеют гемодинамические воздействия, которым постоянно подвержен работающий клапан. Неполное смыкание пораженных створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из желудочка в предсердие во время систолы желудочков. Величина обратного тока крови (регургитация) определяет тяжесть митральной недостаточности. Вследствие обратного заброса крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. Избыточное количество крови, слагающееся из регургитационного и нормально поступающего из малого круга в левое предсердие, растягивает его стенки и вызывает гипертрофию. При ослаблении левого предсердия под влиянием мощных толчков регургитационной волны предсердие теряет свой тонус и дилатируется. В результате постоянного движения, натяжения, ударов волны крови травмируется измененный ревматическим процессом клапан, возникают надрывы створок. Места надрывов покрываются тромбами и срастаются, что еще больше суживает митральное отверстие. Образуется митральный стеноз. Классическая картина порока выявляется при уменьшении площади клапана до 1,5-1 см. Так у больной с помощью ЭХО-КГ установили, что площадь митрального отверстия составляет 1 см². При этом наблюдается образуется и нарастание градиента давления между левым предсердием и желудочком (у больной Замятиной он достигает 16 мм рт ст) за счет неполной эвакуации крови из предсердия во время очередной систолы (см. рисунок 1).
Это приводит к дилатации левого предсердия, что мы и наблюдаем у больной (по данным ЭХО-КГ: левое предсердие увеличено до 82х56 мм). Образующееся повышенное давление крови в левом предсердии при очередной систоле способствует нарастанию давления в легочных венах. При этом происходит повышение давления крови до 140-160 мм рт ст (в норме 25-40 мм рт ст) в малом круге кровообращения. Повышенное давление в малом круге кровообращения приводит к адаптивной констрикции артериол малого круга кровообращения (рефлекс Китаева), что способствует еще большему повышению давления крови в артериальном отделе малого круга кровообращения. Нарастает градиент давления между правым предсердием и правым желудочком, что и наблюдается у больной (по данным ЭХО-КГ: 3,5 мм рт ст). Это приводит к повышению давления в правом желудочке и в итоге к формированию относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана обнаруживается при декомпенсированных пороках левой половины сердца, тяжелых миокардиодистрофиях, легочной гипертензии. Механизм развития клапанной недостаточности в этом случае определяется значительным растяжением фиброзного клапанного кольца, за счет повышения внутрижелудочкового давления в правом желудочке и тоногенной его дилатации. За счет это происходит прекращение полного смыкания створок правого атриовентрикулярного клапана. Это и наблюдается у больной Замятиной на ЭХО-КГ: регургитация в трехстворчатом клапане.
Причиной аортальной недостаточности у данной больной является ревматическое поражение аортальных клапанов и, как вторичное проявление, за счет гипертрофии левого желудочка. В этом случае происходит разрушение створок по краям, образуется воронка, острой вершиной обращенная в сторону аорты, несмыкающаяса при диастоле. Клапанное кольцо часто склерозируется, что еще больше усиливает порок. Створки клапанов деформируются, утолщаются, фиброзируются, нередко наблюдается отложение в них солей кальция. Все это по данным ЭХО-КГ имеется у больной Замятиной
Итогом застоя по малому кругу кровообращения может быть:
Ø Пневмофиброз (наблюдается у больной Замятиной на рентгенограмме)
Ø Вторичный застойный бронхит (наблюдается у больной)
Ø Застойный гидроторакс (определяется у больной по объективным данным, рентгенограмме)
Ø Отек легких
Ø Кровохарканье (наблюдалось у больной при поступлении)
Застой в большом круге кровообращения проявляется:
Ø Отеки нижних конечностей (см. жалобы больной)
Ø Застоем в портальной системе: асцит (наблюдается у больной), кардиогенный гепатофиброз (определяется на УЗИ)
Ø Тромбообразованием и рецидивирующей тромбоэмболией
Дневник
|
4.11.02.
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на кашель, головные боли, ощущение перебоев и болей в сердце, слабость, бессоницу. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, facies mitrale, отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 50 в мин, ЧСС 55 в мин. Дефицит пульса 5, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Грубый диастолический шум в точке Науниной и на верхушке. АД 150/100. Выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Частота дыхания 24 в мин. Печень при пальпации выступает на 3 см от реберной дуги, болезненная. Живот мягкий безболезненный, положит. Симптом флюктуации. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
|
|
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Кашель несколько уменьшился, есть ощущение перебоев и болей в сердце, слабость и бессонница сохраняется. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, facies mitrale. Температура тела 36,5. Пульс аритмичный, большой, полный. Частота пульса 55 в мин, ЧСС 60 в мин. Дефицит пульса 5, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Грубый диастолический шум в точке Наунина и на верхушке. АД 145/100. При перкуссии- притупление легочного звука в нижних отделах правого легкого. Выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Частота дыхания 28 в мин. Живот мягкий безболезненный, положит. Симптом флюктуации. Стул двукратный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
|
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Жалоб на кашель не предъявляет. Мокрота отделяется в незначительном количестве. Предъявляет жалобы слабость, на одышку при незначительной физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, facies mitrale. Температура тела 36,8. Пульс ритмичный, большой, полный. Частота пульса 60 в мин, ЧСС 60 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Грубый диастолический шум в точке Наунина и на верхушке. АД 135/90. Хрипы в нижних отделах легких не прослушиваются. Частота 22 в мин. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.
|
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы слабость, на одышку при незначительной физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, facies mitrale. Температура тела 36,4. Пульс ритмичный, большой, полный. Частота пульса 64 в мин, ЧСС 68 в мин. Дефицит пульса 4. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Грубый диастолический шум в точке Наунина и на верхушке. АД 135/80. Частота 20 в мин. Живот мягкий безболезненный. Симптом флюктуации отрицат. Стул двукратный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выделенной жидкости соответствует количеству выпитой.
9.11.02.
|
|
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы слабость, перебои в работе сердца. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, facies mitrale. Температура тела 36,3. Пульс аритмичный, большой, полный. Частота пульса 60 в мин, ЧСС 62 в мин. Дефицит пульса 2. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Грубый диастолический шум в точке Наунина и на верхушке. Мерцательная аритмия. АД 130/90. Частота 22 в мин. Живот мягкий безболезненный. Симптом флюктуации отрицат. Перкуторно- отсутствие признаков свободной жидкости в брюшной полости. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.
 |
Лист ведения больной
| Основные жалобы и симптомы | ||||||||
| Одышка | +++ | ++ | ++ | +++ | +++ | ++ | ++ | + |
| Боль области сердца | ++ | + | + | ++ | + | + | + | + |
| Отеки голеней, стоп | + | + | - | - | - | + | - | - |
| Притупление легочного звука | + | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
| Кашель с мокротой | + | + | + | + | - | - | - | - |
| Симп. флюктуации | + | + | - | - | - | - | - | - |
| Лечение | ||||||||
| Ампициллин | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Дигоксин | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Фраксипарин | + | + | + | - | - | - | - | - |
| Лазикс | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Панангин | + | + | - | - | - | - | - | - |
| Моночинкве | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Аспирин | + | + | + | + | + | + | + | + |
Заключительный диагноз
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана.
Осложнения основного заболевания: Относительная недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Сисптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные застойные бронхит и правосторонний плеврит. Пневмофиброз. Недостаточность дыхания II. Асцит.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.
Прогноз
Учитывая возникшие у больной осложнения (мерцательная аритмия, постоянная форма, недостаточность кровообращения II Б степени, застой в малом и большом кругах кровообращения, кардиальный фиброз печени, ДН II степени), малой эффективности применения лекарственных препаратов, прогноз при данной патологии неблагоприятный
Формы митрального и аортального стенозов выраженные. Пороки декомпенсированные. Площадь митрального отверстия достигает критического уровня - менее 1,5 см². Имеются серьезные гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, а так же в большом.
Сочетанный митрально-аортальный порок сердца указывает на тяжелое и рецидивирующее течение хронической ревматической болезни сердца, что указывает на прогрессирование процесса, т.к. аортальный порок как правило, формируется позднее митрального после повторных приступов ревмокардита. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана приводит к тому, что постепенно застойные явления распространяются на всю венозную систему большого кр. кровообращения. Трудоспособность у данной больной ограниченна. Наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость.
Пятилетняя выживаемость при сложном ревматическом пороке клапанов сердца составляет в среднем 20-40%, при возникновении вышеуказанных осложнений (мерцательная аритмия, фиброз печени и пр.) смертность увеличивается в 2 раза.
Эпикриз
Больная Замятина А.П., 72 года, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.10.02 по 10.11.02; поступила в стационар 27 октября 2002 года по скорой помощи.
Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана. Относительная недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Сердечная астма. Вторичные застойные бронхит и правосторонний плеврит. Пневмофиброз. Недостаточность дыхания II степени. Асцит.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.
При поступлении предъявляла жалобы: на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови, одышку, головную боль, общую слабость. Кроме того, больную беспокоили тяжесть и боли в области печени. При объективном обследовании обнаружены: бледность кожных покровов, акроцианоз, facies mitrale, отеки голеней и стоп, в легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, притупление легочного звука справа снизу с границами в виде линии Демуазо; пульс 50 уд. мин, аритмичный, полный, дефицит пульса 5, границы относительной тупости сердца расширены: вправо на 2 см, влево на 2 см, аускультативно выслушиваются: тоны сердца приглушены по всем точкам, грубые систолический и диастолический шумы на митральном клапане. Отмечается расщепление второго тона над аортой. При проведении аускультации в положении лежа на спине и на левом боку, шум на митральном клапане имеет наибольшую интенсивность в положении лежа не левом боку, передается в подмышечную область и под лопатку. ЧСС 55 уд/мин, артериальное давление 150/100 мм рт. ст. При дополнительном обследовании выявлены:
· Общий анализ крови от 29.10.02:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 15 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Ретикулоциты 3,2%
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| - |
· Анализ крови на сахар от 3.11.02: 4,5 ммоль/л
· Общий клинический анализ мочи от 25.10.02:
Количество: 240 мл
Плотность: 1009 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 5-7 кл. в поле зрения
Слизь: +
Соли: оксалаты
· Анализ мокроты от 25.10.02:
Количество: 100 мл
Консистенция: густая
Характер: слизисто-гнойная
Запах: нет
Реакция: нейтр.
Эпителий плоский: 12-15
Лейкоциты: 4-6
Эритроциты: 1-2
· Биохимический анализ крови от 29.10.02:
Билирубин общий: 20,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 15,5 мкмоль/л
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 12 ммоль/л
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба:
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
· Исследование крови на гемостаз от 29.10.02:
АПТВ: 59 сек
ТВ: 26 сек
ПТВ: 18 сек
РФМК: отр
Антитромбин III: 89%
Фибриноген: 5,33 г/л
Агрегация тромбоцитов: 24 сек
· Белковые фракции методом электрофореза от 5.11.02:
Альбумины:57%
глобулины:43%
альфа1-глобулины:8%
альфа2-глобулины:11%
бета-глобулины10%
гамма-глобулины: 14%
· Кровь на липиды от 29.02.20:
Общий холестерин: 6,0 ммоль/л
Холестерин β- липопротеидов: 3,8 ммоль/л
· ЭХО Доплеро кардиографическое исследование от 6.11.02:
Заключение: Из данных ЭХО кардиографии видно, что у больной увеличено левое предсердие до 82х56 мм, косой размер сердца до 39 мм. Эти данные говорят о застое в левом предсердии и дилатации миокарда. Митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок, определяются подклапанные сращения, кальциноз 2. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 мм², повышен градиент давления до 16 мм рт ст, отмечается умеренная регургитация. Следуя вышеуказанному можно сделать заключение, что имеется стеноз митрального клапана с недостаточностью. Аортальный клапан изменен, кальциноз 2-3, умеренная регургитация. Делаем вывод об относительной недостаточности аортального клапана. Аорта уплотнена в основании, что может свидетельствовать об атеросклерозе основания аорты. Правое предсердие и желудочек значительно увеличены, трехстворчатый клапан не изменен, выраженная регургитация в трехстворчатом отверстии, что говорит о гипертензии в малом круге кровообращения.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 5.11.02:
Заключения: Отмечается диффузное усиление эхогенности печени и pancreas, коликоэктазия, нефроптоз справа 2 степени.
· ЭКГ от 24.10.02: Мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, ЧСС=52 уд./мин, признаки гипертрофии правого желудочка, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V –V, что свидетельствует об ишемии переднебоковых отделов миокарда, высокий и широкий Т (трофические нарушения в миокарде).
· ЭКГ от 3.11.02:
· Рентгенограмма органов грудной клетки 3.11.02:
Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется: обширное затемнение с косой границей в нижнем отделе правого легкого, достигающее 5-6 “переднего” ребра. Ткань легких усиленной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах и ослаблен по переферии (симптом “скачка колибра” легочного рисунка), деформирован по ячеистому типу. Определяется незначительное расширение корней легких. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 2 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочей значительно увеличен, его тень достигает точки, отстающей на 2 см правой парастернальной линии.
Заключение: В связи с вышеперечисленным можно заключить о наличии свободной жидкости в правой плевральной полости, застое в малом круге кровообращения. Всвязи с усилением легочного рисунка можно заключить о пневмофиброзе. Сердце имеет митральную конфигурацию: правый и левый желудочки значительно гипертрофированы, расширено левое предсердие.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: Ампициллин 0,25 т х 4 р. д. (14 дней), Дигоксин 0,000125 х 1 р.д. (14 дней), Лазикс 0,04 х 1р.д. (14 дней), Фраксипарин 0,3 1 раз в день (10 дней), Аспирин 0,1 х 1 р.д (14 дней), Панангин 10 мл (9 дней), Физ. Раствор 250 мл (9 дней), Моночинкве 0,02 т х 1 раз в день (14 дней), Энап 0,01 х 2 р.д. (14 дней).
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение головной боли. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, кашель, уменьшилось количество мокроты, исчезли отеки голеней и стоп, указывает на прекращение болей в правом подреберье. Объективно после проведенного лечения отмечается: отсутствие хрипов и крепитации в легких, исчезновение притупления в легочного звука в нижних отделах правого легкого; размеры сердца перкуторно- без изменений, при аскультации дефицита пульса нет, тоны сердца приглушены по всем точкам, грубые систолический и диастолический шумы на митральном клапане. Отмечается расщепление второго тона над аортой. Артериальное давление 130/90. Свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не обнаруживается. При пальпации печени: край выступает за реберную дугу на 1 см. Есть положительная динамика на ЭКГ: отсутствие экстрасистолии, трепетания предсердий.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 11 ноября 2002 года. Рекомендовано:
Ø Ограничение физической активности до уровня повседневной
Ø Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки
Ø Прием препаратов: дигоксин 0,000125 х 1 раз в день (длительно), гипотиазид (длительно), энап 0,01 х 2 раза в день (длительно), аспирин 0,1 х 1 раз в день (длительно). Фитотерапия: отвар травы брусники, мать-и-мачехи, солодки.
Ø Диспансерный учет у терапавта-ревматолога по месту жительства
Ø Госпитализация при проявлениях декомпенмации недостаточности кровообращения (отеки, кровохарканье, и т.п.), планово- через 6 месяцев.
Использованная литература
1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
2. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
3. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
4. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
5. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
7. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998
8. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
