Методы обследования беременных и рожениц

АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид позиции плода.

ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к головке и туловищу. При нормальном членорасположении плода туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животику, руки скрещены на грудной клетке Движения плода при водят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения.

ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Различают следующие положения плода:

· Продольное – продольная ось плода совпадает с продольной осью матки.

· Поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом.

· Косое – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под острым углом.

ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают: первую (спинка слева), и вторую (спинка справа) позиции плода. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

ВИД ПОЗИЦИИ - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди - говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - отношение крупной части плода (головки или тазового конца) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

ПРЕДЛЕЖАЩАЯ ЧАСТЬ - называется крупная часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание). При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное предлежание).

ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение саггитального шва к симфизу и крестцовому мысу. Различают

· синклитические вставления головки – вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от симфиза и крестцового мыса,

· асинклитические вставления головки – вертикальная ось головки стоит не строго перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов смещен к симфизу или к мысу. При смещении стреловидного шва к крестцовому мысу диагностируют передний асинклитизм (вставляется передняя теменная кость), если стреловидный шов располагается ближе к лону – задний асинклитизм (вставляется задняя теменная кость).

Нормальным является синклитическое вставление головки.

В создании продольного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. при движениях плода происходит раздражение рецепторов матки, приводящие к ее сокращениям, коррегирующим положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространства меньше, чем в дне матки.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

Специальному акушерскому обследованию всегда предшествует СБОР АНАМНЕЗА, во время которого особое внимание нужно обратить на возраст беременной или роженицы. У юных женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения беременности.

Необходимо внимательно выслушать и оценить ЖАЛОБЫ, предьявляемые беременной, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности, о состоянии здоровья женщины. Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода. Представляют большой интерес для акушера сведения о наследственности пациентки и отца ребенка. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях. Например, перенесенный в детстве рахит может приводить к деформации костного таза. Острые и хронические инфекционные заболевания в период становления менструальной функции у девочек могут приводить к отставанию общего и полового развития и способствовать осложненному течению беременности и родов.

Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о функции полового аппарата, наличии гинекологических заболеваний, сроке беременности.

Подробные сведения о репродуктивной функции помогут прогнозировать возможность осложнений настоящей беременности и родов и своевременно провести профилактические мероприятия.

Важное значение имеет начало и характер половой жизни, время от начала половой жизни до наступления беременности без применения противозачаточных средств.

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ. Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности, по осложнению течения родов развитием функционально узкого таза. У них часто выявляется наличие сужения и деформации таза. Женщины имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Избыточная масса тела (ожирение) может быть определена различными способами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание беременнности) и в родах (аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах).

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижний конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятельности матки в родах.

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90-95 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, т.е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок при недоношенной беременности. При доношенной беременности – для определения предполагаемой массы плода (умножают величину окружности живота на высоту стояния дна матки).

Пальпация живота является основным методом наружного акушерского исследования о второй половине беременности и в родах. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного слоя, состояние прямых мыщц живота, состояние послеоперационных рубцов. При наличии миомы определяют величину и состояние миоматозных узлов.

Для уточнения расположения плода определяют положение, позицию, вид и предлежание плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз,. Пальпацию живота производят по определенному плану, последовательно применяя приемы наружного исследования.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и крупную часть плода, которая находится в дне матки, для чего ладони обеих рук располагают на дне матки. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. При поперечных или косых положениях плода дно матки оказывается "пустым", а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема определяют положение, позицию и вид плода, а также судят о тонусе и возбудимости матки. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной – мелкие части плода.

Третьим приемом определяют предлежащую часть плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки и обхватывают предлежацую часть. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением третьего,. позволяет определить не только характер предлежащей части но и ее местоположение по отношению к плоскости входа в малый таз. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз, фиксированной малым или большим сегментом ко входу в малый таз.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА имеет важное значение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях в течение родов,

о возможности самопроизвольных родов при данном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Обычно измеряют 3 поперечных и один прямой размеры большого таза.

а. Distantia spinarum - 25-26 см

б. Distantia cristarum - 28-29 cm

в. Distantia trochanterica - 31-32 см

г. Сonjugata externa - 20-21 см

Можно измерить прямой (11 см) и поперечный (9,5 см) размеры плоскости выхода из малого таза.

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной коньюгате. Из величины наружной коньюгаты (20-21см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной коньюгаты (11см). Однако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева: окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см.

АУСКУЛЬТАЦИЮ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА производят во второй половине беременности (начиная с 18-20 недели беременности) и

в родах с помощью акушерского стетоскопа. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Частота сердцебиения плода в норме 120-160 уд/мин. Замедление сердцебиения плода до 100-110, а также учащение до 160 и более в минуту указывают на внутриутробную гипоксию плода.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

При влагалищном исследовании в 1 триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности и особенно перед родами оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом к плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой, широкой части полости малого таза, в полости малого таза или на тазовом дне.

Исследуют стенки таза: определяют высоту симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза, пальпируют переднюю поверхность крестца, определяют форму и глубину крестцовой впадины.

Измеряют диагональную коньюгату - расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса крестца (13 см). Измерив величину диагональной коньюгаты, врач определяет величину истинной коньюгаты. Для этого из величины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2 см.