ЗАЯВЛЕНИЕ
ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ,
ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ2
____________________ УВМ ГУ МВД России по городу Москве _______________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер_________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35х45 мм) | ||||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | ||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||
| « | » | г. | М. П.[i] | |||||||||||||||||||
Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть).
Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Ххххх Юлия (хххххх Yuliia), __________ _________ урожденная Ххххх Юлия Сергеевна по свидетельству о рождению, _______________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
____ фамилию, имя, отчество не меняла; ________________________________________________
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения
2. Число, месяц, год рождения _ 03.07.2001 года; ______________ 3. Пол женский; ____________
4. Место рождения _____ город Донецк, Украина; ________________________________________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) ___ Украина (по рождению); __________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность паспорт FA № хххххх, выдан 20.05.2015 года, _______
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
__ действителен до 20.05.2019 года, орган, выдавший паспорт: 6301; _______________________
о ребенке внесены документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа)
7. Национальность ____ не желаю указывать;_ ___________________________________________
(указывается по желанию)
8. Вероисповедание ___ не желаю указывать; ____________________________________________
(указывается по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ____ не имею; __________________________
(если да, то где и когда)
__________________
10. Адрес места жительства (пребывания)_ Российская Федерация, 117000,город Москва, улица ххххххх, дом хх, квартира хх. _____________________________________________________
«____»___________________20____г. _________________
(подпись)4
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Сведения о законном представителе:
11. Фамилия, имя, отчество Ххххх Сергей (хххххх Sergiy), урожденный Ххххх Сергей Витальевич __ __
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
по свидетельству о рождении, фамилию, имя. отчество не менял; ______________________________________
причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения 04.02.1974 _ года; _________13. Пол _ мужской; __________________
14. Место рождения _ город Вольногорск, Днепропетровской области, Украинская ССР; __________
15. Место жительства (пребывания) 117000, Российская Федерация, город Москва, улица хххххххх,
(индекс, республика, край, область,
_______ дом хх, квартира хх, мобильный телефон: +7(966) ххх-хх-хх,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
______ адрес электронной почты: хххххххх@gmail.com; ____________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность паспорт FB № хххххх ___ ___________________________
(номер и серия документа, кем и кода выдан)
__ выдан 18.05.2015 года, действителен до 18.05.2025 года, орган выдавший паспорт: 6301; _______
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)_ РВП № хххххх __
____ от 18.12.2014 года, выдано УФМС России по городу Москве; ____________________________
(серия, номер, и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)___________ не имею; ________________
_____________________
(серия, номер и дата выдачи)
19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть)________
___________________________________________ не имею; __________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| копия паспорта с нотариально-заверенным переводом на русский язык; |
| медицинское заключение о состоянии здоровья; медицинский сертификат об отсутствии ________ ВИЧ-инфекции; заключение врача психиатра-нарколога; ___________________________________ квитанция об уплате государственной пошлины; _ справки 2НДФЛ отца; _____________________ копия свидетельства о рождении, с нотариально заверенным переводом на русский язык. |
С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
| г. | ||||||
| (дата подачи заявления проставляется | (подпись законного представителя | |||||
| законным представителем в | проставляется в присутствии | |||||
| присутствии должностного лица) | должностного лица) |
Заявление принято к рассмотрению «______»____________________________20______г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил
подлинность подписи заявителя подтверждаю
______________________________ _______________ ____________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
______________________________
1 Понятие «иностранный гражданин» включает в себя понятие «лицо без гражданства».
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.
[i] Проставляется печать территориального органа ФМС России.
