ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
ФИО_____________________________________
Пол__________ возраст__________________________
дата поступления _______________ / дата выписки_______________
профессия________________________________
Диагноз из истории болезни:
Основной _________________________________________________________
сопутствующий___________________________________________________
осложнения
Жалобы больного при поступлении:
Жалобы на момент осмотра:
Анамнез заболевания.
| Таблица 1 |
2. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (в т.ч. аллергологический)..
Схема сбора фармакологического анамнеза
| Необходимая для фармакологического анамнеза информация | Полученная от больного информация |
| Применяемые в настоящее время лекарственные средства | |
| Длительность применения данных лекарственных средств | |
| Доза и кратность приема данных лекарственных средств | |
| Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств | |
| Переносимость (безопасность), применяемых в настоящее время лекарственных средств | |
| Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях | |
| Причины прекращения приема, ранее применяемых лекарственных средств | |
| Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (оральные котрацептивы) | |
| Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты | |
| Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств | |
| Отношение к алкоголю, курению наркотикам |
ФАРМАКОТЕРАПИЯ, ПОЛУЧАЕМАЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ. (Перечислить препараты, применяемые в стационаре с указанием режима дозирования и произвести экспертизу фармакотерапии приложение 1.)
Таблица 2.
| Лекарственный препарат (МHН)/ (торг. название) | Доза (укачать ед. изм.) | Путь введения | Кратность введения | Дата начала | Дата окончания терапии | Лечение продолжается |
Министерство здравоохранения Российской Федерации
наименование учреждения
Приложение N I Утверждено
приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. N 494
Медицинская документация
Форма N 313/у
Утверждена приказом Минздрава России
от N
Карта экспертной оценки качества фармакотерапии, протокол консультации
Ф.И.О._____________________________________________________________
| Пол |
Возраст____
Дата рождения
Место проведения экспертизы (консультации): амбулаторно-поликлиническое учреждение - 1, стационар - 2
N истории болезни (с указанием профиля отделения) _____________________________________________
Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное - 1, повторное -
Госпитализация по данному заболеванию в текущем году: первичная - 1, повторная -
Диагноз заключительный (клинический):________________________________________________________
Код по МКБ-10
Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и инструментальных
исследований:_______________________________________________________
Оценка качества фармакотерапии:
| Наименование показателей | да | нет | не в полной мере |
| 1. Соответствие стандартам и протоколам лечения | |||
| 2. Рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС) | |||
| 3. Рациональность выбора комбинации ЛС | |||
| А. Адекватность дозового режима | |||
| 5. Адекватность курсового режима | |||
| 16. Наличие нежелательных побочных реакций 1 (НПР) | |||
| [7. Мероприятия, проводимые по I предупреждению прогнозируемых НПР | |||
| I8. Оценка эффективности проводимой I фармакотерапии лечащим врачом (клиническая (эффективность, сроки проведения I необходимого комплекса диагностических и Iлабораторных исследований) |
Заключение: Проводимая фармакотерапия: 1 - коррекции не требует, 2 - требует частичной коррекции, 3 - требуется
Изменение схемы лечения
Рекомендации (для протокола консультации):__________________________________________
Врач - клинический фармаколог
Дата -
Ф.И.О
подпись
4. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОСМОТРА, РЕЗУЛЬТАТЫ ОСНОВНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
5. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ У БОЛЬНОГО НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (таблица 3).
| средство может Таблица 3. |
При этом, необходимо учитывать, что одно и то же лекарственное быть назначено больному по нескольким показаниям.
Оценка эффективности лекарственных средств
| Показание у данного пациента | Лекарственное средство | Механизм действия лекарственного средства, соответствующий показанию | Сроки наблюдения | Методы оценки эффективности |
| Показание 1 | Лекарственное средство 1 | Механизм 1 | 1.Клинические методы: 2. Лабораторные методы: 3. Инструментальные методы: | |
| Лекарственное средство 2 | Механизм 2 | |||
| Лекарственное средство 3 | Механизм 3 | |||
| Показание 2 | ||||
| Показание 3 |
6. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОЦЕНКИ БЕЗОПАСНОСТИ ПО КАЖДОМУ ИЗ НАЗНАЧЕННЫХ БОЛЬНОМУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (таблица 4).
