Основные паспортные данные
ФИО: Иванов И.И.
Возраст: 33 года
Пол: мужской
Адрес: ул. Шланговая, 13.
Основные клинические данные
1. Срок пребывания больного в стационаре – 17 дней.
Больной поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты, боли в области груди, слабость, похудание. В последнее время отмечает плохой сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры, ночной пот.
2. Характеристика клинических проявлений заболевания и результаты лабораторно-диагностических обследований.
Туберкулёз был выявлен в 1992 году.
Утомляемость, слабость, сонливость, кашель с выделением мокроты.
Объективно: Состояние тяжёлое; температура тела 36,8°С; положение в постели пасивное. Телосложение нормостеничное. Цвет кожи и видимых слизистых желтушный; высыпаний, рубцов, язв на коже не выявлено, кожа эластичная. Тремор пальцев рук отсутствует
АТ=140/90 мм.рт.ст., PS=75 уд/хв, t°=36.8°C.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови
Эр. 2,74 х 108/мкл, л. 10 х 103/мкл; нейтрофилы – 10%, сегментоядерные – 71 %, лимфоциты – 14%, моноциты – 4%, СОЕ 5 мм/час
Анализ мочи
Следы белка, относительная плотность 1020, цилиндры.
Мокрота
03,10 МБК+ 40 колоний рост умеренный
04,10 МБК+ 20 колоний рост умеренный
09,10 МБК+ 30 колоний рост умеренный
15,10 МБК+ 40 колоний рост умеренный
19,10 МБК+ 40 колоний рост умеренный
Виявленные МБТ чувствительны к Izoniazidum, Rifampicinum, Ethambutolum, Streptomycini sulfatis.
Рентгенологическое обследование
16.10.2002
На всём протяжении обоих лёгких на фоне эмфизематозных изменений фиброз и очаговые тени различной величины и интенсивности с наличием множественных каверн в обоих лёгких. В базальном отделе левой плевральной полости тонкий слой экссудата.
3. Клиничекий эпикриз
Иванов И.И., 33 года, госпитализирован 02 10 2002 г. Проходил курс лечения в стационаре по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. При госпитализации сосотояние больного было тяжёлое, отмечалось похудение, кашель с выделением мокроты, слабость, быстрая утомляемость, явления сердечно-сосудистой недостаточности, асцит. Лечение проводилось 4-мя препаратами: Izoniazidum, Rifampicinum, Ethambutolum, Streptomycini sulfatis. 18. 10. 2002 состояние больного резко ухудшилось, и при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности больной умер 19.10.2002.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ:
Исходя из жалоб больного на кашель с выделением мокрот, ночную потливость, быструю утомляемость, общую слабость, анамнеза заболевания (ранее выявленный, но не долеченный туберкулёз) и объективних данных можно установить диагноз фиброзно-кавернозного туберулёза лёгких.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ:
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. БК+, Сердечно-легочная недостаточность III ст. Миокардиодистрофия. Экссудативный перикардит. Экссудативный левосторонний плеврит. Отёк лёгких. Асцит.
Протокол вскрытия
Труп резко истощенного мужчины. Телосложение правильное, в области нижних конечностей резко выраженные явления отека кожи, туловища, крайней плота, мошонки. Подкожный жировой слой в области передней стенки живота и на груди отсутствует. Сальник и брыжейка резко истончены и обезжирены. В брюшной полости содержится прозрачная жидкость (около 2 л) желтоватого цвета. Листки брюшины блестящие, влажные. бледно-розовые. Нижний край печени на уровне реберной дуги. Плевральные полости облитерированы прочными фиброзными сращениями. Слизистая оболочка полости рта и зева - бледная. В просвете пищевода немного жидкости зеленоватого цвета, слизистая оболочка пищевода бледная, блестящая.
Щитовидная железа нормальных размеров, бледно-красного цвета. В просвете трахеи небольшое количество слизистой гнойной мокроты, слизистая оболочка трахеи бледно-желтоватая, блестящая.
Лёгкие равномерно плотные на ощупь, доли легкого сращены между собой. На разрезах в верхней доле правого легкого, в верхушечном и третьем сегменте имеется толстостенная каверна размером 6 Х 6 см с неровной внутренней поверхностью покрытой грязно-желтоватым слоем творожистых масс. Вокруг каверны разрастание фиброзной ткани с вкраплениями угольного пигмента. Рядом с ней две полости меньшего размера (одна 2,8 см, другая 4,5 см в диаметре), располагающиеся в переднем 4-м сегменте верхней доли правого легкого. Обе полости также имеют толстую стенку и окружены фиброзной тканью. В 6-м сегменте нижней доли правого легкого еще одна каверна с гладкой внутренней поверхностью, покрытой тонким слоем творожистых масс. Во всех кавернах содержится мутная грязно-желтоватая жидкость, которая имеет примесь слизи. В средней и нижней долях правого легкого, преимущественно в задне-базальном сегменте видны сливные буро-желтые участки с гладкой и несколько зернистой поверхностью разреза, местами творожистого вида, с расплавлением в центре и образованием небольших полостей с рыхлыми или нерезко очерченными стенками. Неизмененной легочной ткани в правом легком не сохранилось. В левом легком прощупываются многочисленные рассеянные очаги уплотнений, а 3-й сегмент почти целиком уплотнен. На разрезах во 3-м сегменте, левого легкого толстостенная каверна с неровной внутренней поверхностью серо-желтого цвета. Полость содержит мутную желтоватую жидкость. Вокруг каверны разрастание фиброзной ткани с выраженной угольной пигментацией. На остальном протяжении левого легкого ткань бледно-буроватая с многочисленными ацинозными и нодозными желто-серыми очагами, многие из них инкапсулированы. При надавливании с поверхности разреза левого легкого выделяется пенистая бледно-розовая жидкость. Бронхо-пульмональные и бифуркационные лимфатические узлы черного цвета, справа— несколько увеличены.
Надпочечники тонкие, границы слоев выражены хорошо.
Ткань почек на разрезах бледно-бурая, корковый слой толщиной 0,7 см, границы слоев отчетливые. Слизистая оболочка лоханок, мочеточников и мочевого пузыря бледная. В мочевом пузыре до 50 мл бледной прозрачной мочи. Размер почек: 10 х 7 х 3 см
Ткань селезенки темно-красная с умеренным соскобом крови. В околосердечной сумке до 50 мл прозрачной бледной жидкости. Размер селезёнки 11 Х 7 Х 4 см.
Полости сердца не расширены. Листки перикарда блестящие. Толщина стенки правого желудочка 0,4 см, левого — 1,3 см, миокард темно-бурый, однородный. Клапаны сердца тонкие. Просвет венечных артерий свободно проходим, интима артерий бледная, гладкая. Размер сердца 11,5 Х 10 Х 4,5 см, масса 250 г. Стенка аорты эластичная, интима бледно-желтая, гладкая.
В желудке зеленоватая жидкость, слизистая оболочка желудка с хорошо выраженными складками, бледна.
Поджелудочная железа бледная, ткань ее на разрезах бледно-розовато-желтая, дольчатая.
Печень с гладкой поверхностью, ткань на разрезах бледно-коричневая. Размер 23 х 18 х 12 х 9 см
В желчном пузыре до 30 мл темно-зеленой желчи, слизистая оболочка пузыря бархатистая, окрашена желчью.
Толстый и тонкий кишечник содержит окрашенную желчью жидкость, слизистая оболочка желто-зеленоватая.
Твердая мозговая оболочка не напряжена, мягкие оболочки мозга прозрачные, бледные. Полушария мозга симметричны, ткань влажная, бледная, границы слоев выражены хорошо, в желудочках мозга немного прозрачного ликвора. Артерии основания мозга со спавшимся просветом и тонкой стенкой.
Патологоанатомический диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с кавернами в верхней правой доле, 6-м сегменте. Каверна в 3-м сегменте левого легкого.
Очаговая сливная казеозная пневмония в нижней и средней долях правого легкого с расплавлением и формированием свежих пневмониогенных каверн. Преимущественно продуктивные ацинозные и нодозные очаги в левом легком. Облитерация плевральных полостей. Небольшая гипертрофия стенки правого желудочка сердца, толщина стенки 0,4 см. Истощение.
