Уважаемые участники анкетирования!
Просим Вас ответить на предлагаемые вопросы. Результаты опроса будут представлены психологу. Это поможет ему ближе познакомиться с Вами и Вашими семьями, понять Ваши заботы и трудности.
Отметьте галочкой "V" или кружочком"O" выбранный вариант ответа, подчеркните его или выделите на компьютере другим цветом.
Участие в анкете анонимное.
1. Является ли Ваша семья полной (в семье присутствуют супруг и супруга)?
1.1 да, полная
1.2 нет, не полная (если это Ваш вариант ответа, переходите к вопросу №3).
2. Охарактеризуйте Ваши отношения с супругом/супругом на сегодняшний день.
2.1. отношения теплые, доверительные, дружеские, основанные на взаимопомощи и поддержке
2.2. отношения скорее деловые, только совместное решение бытовых вопросов и вопросов воспитания детей
2.3. отношения обособленные, у каждого из нас своя жизнь и свои интересы
2.4. отношения конфликтные, нет понимания, поддержки, участия, отношения сильно изматывают
Далее переходите к вопросу №5
3. Если Ваша семья неполная, рассматриваете ли Вы возможность создания полной семьи?
3.1 да, конечно, это было бы замечательно
3.2. мне скорее это не нужно
3.3 я не вижу такой возможности
3.4 нет, ни в коем случае, мне категорически это не нужно
4. Если бы у Вас было желание создания полной семьи, какие Вы видите препятствия для этого (выберите два варианта ответа из предложенных, а также можете указать свой вариант)?
4.1. мой ребенок/дети не хотят видеть в доме чужого человека
4.2. у меня "особый" ребенок, он никому не нужен, кроме меня
4.3. я не работаю в связи с наличием у меня "особого" ребенка, у меня отсутствует полноценное общение, мне просто негде найти свою половинку
4.4 у меня был негативный опыт семейной жизни, я боюсь снова ошибиться
4.5. я сама/сам не приведу в дом к своим детям незнакомого им человека
4.6. другое ___________________________________________________
______________________________________________________________
5. Какие вы видите преимущества жизни в полной семье (выберите два варианта ответа из предложенных, а также можете указать свой вариант)?
5.1. участие, любовь, поддержка со стороны супруга/супруги
5.2. облегчение финансовой стороны семейной жизни
5.3. физическая помощь в обслуживании моего "особого" ребенка/детей
5.4. помощь в воспитании и обучении моего здорового ребенка/детей
5.5. помощь в решении бытовых вопросов моей жизни
5.6. другое ___________________________________________________
____________________________________________________________.
6. Хотели бы вы улучшить отношения в Вашей семье (с супругом/супругой, другими членами семьи и детьми)?
6.1. да, конечно, даже при очень хороших отношениях всегда есть над чем работать и к чему стремиться, сохраняя и приумножая их
6.2. меня вполне устраивают текущие взаимоотношения
6.3. в моей семье уже нет никаких отношений и не изменить, ни улучшить их не выйдет
7. Если отношения в Вашей семье нуждаются в улучшении, какие Вы
видите препятствия к этому? (неограниченное количество ответов, а
также можете указать свой вариант)
7.1. я сама/сам не хочу ничего менять
7.2. в отношения нашей семьи слишком вторгаются мои родственники (мужа/жены)
7.3. тяжелая финансовая ситуация
7.4. состояние здоровья супруга/супруги
7.5.наличие в семье "особого" ребенка/детей
7.6. душевная усталость, нежелание вникать в проблемы моей семьи, понимать и разбираться с ними, апатия и неспособность ничему противостоять
7.7. другое____________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Какие у вас есть вопросы по поводу взаимоотношений со взрослыми членами семьи (с супругом/супругой, бабушками/дедушками и иными взрослыми родственниками)? _____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. В вашей семье есть здоровый ребенок/дети?
9.1. да, есть
9.2. нет, отсутствуют (если это Ваш вариант ответа, переходите к вопросу № 14).
10. Укажите сколько у вас здоровых детей и их возраст _______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Насколько ваш здоровый ребенок вовлечен в уход за «особым» ребенком?
11.1. он мне полностью помогает во всем, что ему по силам
11.2. он не желает помогать мне с "особым" ребенком, но делает, если я его заставлю
11.3 он не хочет совсем помогать мне в уходе за "особым" ребенком
12. Как вы оцениваете влияние «особого» ребенка на развитие и контакты его здоровых братьев и сестер?
12.1. оказывает положительное влияние, учит доброте, помощи ближнему
12.2. оказывает негативное влияние, он постоянно раздражен, не слушается, игнорирует мои просьбы
12.3. в нашей семье наличие "особого" ребенка не оказывает на здорового никакого влияния
13. Какие у вас есть вопросы по взаимоотношениям с детьми («особым» и здоровыми или будущим малышом)?_________________________________
__________________________________________________________________
14. Укажите сколько у Вас "особых"детей и их возраст.________________
________________________________________________________________
15. Определите вашу занятость по уходу за "особым" ребенком/детьми 15.1. очень большая, он занимает у меня все время, на себя не остается ни минуты
15.2. он занимает много времени, но у меня получается выделить время для себя
15.3. у меня есть помощники в уходе за ним и я могу уделить внимание себе
16. Как Вы относитесь к особенностям здоровья Вашего ребенка (выберите два варианта ответа из предложенных, а также можете указать свой вариант):
16.1. я люблю его таким, какой он есть, но делаю все для того, чтобы реабилитировать его
16.2. мы сделали, что могли и сейчас я принял/-а ситуацию такой, какая она есть
16.3. "особый" ребенок - это самое большое разочарование в моей жизни
16.4. этот факт разрушает мою жизнь, вызывает апатию, нежелание лечить ребенка и просто жить
16.5. другое_________________________________________________
___________________________________________________________
17. У вас есть помощники в уходе за "особым" ребенком?
17.1. нет, я все делаю сама/сам
17.2. да, мне иногда помогают родственники, друзья
17.3. со мной живут родственники, но они не хотят мне помогать
17.4. я нанимаю няню, чтобы иметь возможность работать и иметь личную жизнь
18. Каких знаний и умений вам не хватает в уходе, общении, развитии
Вашего «особого» ребенка? _______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
19. "Особый" ребенок создает трудности в реализации жизненных планов?
19.1. нет, он наоборот помогает мне развиваться
19.2. частично, но у меня есть время для себя
19.3. да, наличие в семье "особого" ребенка ограничивает во всем
19.4.другое ___________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________________
И несколько слов о себе
20. Ваш пол?
20.1. мужской
20.2. женский
21. Ваш возраст?
21.1. 18-30 лет
21.2. 31-40 лет
21.3. 41-50 лет
21.4. 51-60 лет
21.5. 61 год и старше
22. Укажите состав Вашей семьи (выберите все подходящие Вам варианты ответа):
22.1. супруг/супруга
22.2. родители супруга/супруги
22.3. другие родственники супруга/супруги
22.4. только ребенок/дети
