Структурой, поддерживающей внутренние половые органы, является внутренняя фасция таза (f. еndopelvinae), в состав которой входят кардинальные, лобково- уретральные и крестцово- маточные связки. Кардинальные связки проходят от боковых стенок таза к шейке матки. Они и крестцово- маточные связки, обеспечивают прежде всего поддерживание матки, ее придатков и широких связок. Эти четко очерченные связочные структуры содержат фиброзные ткани, коллагеновые включения и непостоянное количество гладких мышечных волокон. Они соединяются с аналогичными связками противоположной стороны в области шейки матки, дна мочевого пузыря и прямой кишки. Круглые связки матки имеют в своем составе большое количество гладких мышечных волокон и могут обеспечить позиционную поддержку матки.
Все анатомические образования, сохраняющие физиологическое положение матки можно разделить на три группы:
1. подвешивающая группа связок (круглые и широкие связки матки, воронкотазовые связки, собственные связки матки);
2. закрепляющая группа связок матки (крестцово- маточные, кардинальные и лобково- пузырно- маточные связки);
3. поддерживающая группа мышц и фасции тазового дна, которые препятствуют смещению вниз внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки.
Тазовое дно у женщин условно подразделяется на 2 треугольные области. Передняя область образуется внутренней фасцией таза, гладкими мышцами и волокнами поперечнополосатых мышц, входящих в состав седалищно- пещеристой мышц, а также частично лобково- копчиковой мышцы, поднимающей задний проход (передняя часть m. levatoris ani). Эта область тазового дна обеспечивает поддержание мочевого пузыря, передней стенки влагалища и наиболее легко повреждается под действием перечисленных выше причинных факторов (особенно во время родов).
Задняя треугольная область тазового дна обеспечивает поддержание передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, тесно прилегающих друг к другу и разделяющихся только перегородкой, образованной коллагеновыми волокнами, фиброзной тканью и гладкомышечными волокнами. Поперечнополосатые мышечные волокна, входящие в состав перегородки, это волокна мышцы поднимающей задний проход, которая обеспечивает поддержание прямой кишки и участвует в образовании задней стенки родового канала.
Уретру поддерживают структуры передней треугольной области тазового дна и лобково- уретральные связки, прикрепляющиеся в области лонного сочленения. Этими анатомическими образованиями осуществляют фиксацию уретры при повышенном внутрибрюшном давлении, допуская повышение давления внутри уретры и в мочевом пузыре (во время динамической нагрузки предупреждая подтекание мочи). Они же обеспечивают поддержание дна мочевого пузыря и их функциональная адекватность препятствует воронкообразному расширению шейки мочевого пузыря, раздражению сенсорной области сфинктера и возникновению крестцово- пузырного рефлекса с последующей неадекватной реакцией мочевого пузыря.
Знание анатомии органов малого таза позволяет правильно определить дефекты передней и задней стенок влагалища и выбрать оптимальный вид оперативного лечения.
Условно влагалище можно разделить на верхний, средний и нижний отделы.
Верхняя часть ее фиксируется к стенкам таза при помощи кардинальных и крестцово- маточных связок. Повреждение этих связок во время гистерэктомии, а также выполнение этой операции без фиксации связок к культе влагалища, может наблюдаться постгистерэктомический пролапс влагалища.
Средняя часть влагалища фиксируется к боковым поверхностям стенок малого таза (к arcus tendineus фасций таза). Лобково- пузырно- маточная фасция, расположенная между нижним краем лонного сочленения и шейки матки, прикрепляется к arcus tendineus и обеспечивает анатомическое положение мочевого пузыря и передней стенки влагалища. При повреждении этой фасции в области задней стенки мочевого пузыря или вместе прикрепления к боковым стенкам таза формируется цистоцеле.
Задняя стенка влагалища поддерживается при помощи ректовагинальной фасции, которая прикрепляется к фасции m. levator ani. Повреждение этой фасции приводит к формированию ректоцеле.
Нижний отдел влагалища фиксирован к окружающим его структурам, таким как: уретра, симфиз и m. levator ani. Лобково- пузырно- маточная фасция в этом отделе наиболее толстая и хорошо выражена, что обеспечивает поддержку уретровезикального сегмента. Структурно- анатомические изменения в этой области приводят к образованию уретроцеле и в результате к стрессовому недержанию мочи.
Существует несколько классификаций ПВПО.
Классификация К.Ф. Славянского, согласно которой различают:
I. Смещение влагалища книзу:
1) опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище;
2) частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа;
3) полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.
II. Смещение матки книзу:
1) опущение матки или ее шейки – шейка матки опущена до уровня входа во влагалище;
2) частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки; шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чихание, поднятие тяжестей и др.);
3) неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки;
4) полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.
Классификация В.И. Бодяжиной и К.Н. Жмакина (1975).
I. Опущение половых органов
а. опущение влагалища;
б. опущение влагалища вместе с соседними органами (мочевой пузырь, прямая кишка);
в. опущение матки;
II. Выпадение половых органов
а. выпадение влагалища;
б. выпадение матки.
Диагноз опущения ставится в том случае, если влагалищная часть шейки матки располагается ниже спинальной оси, но из половой щели не показывается даже при натуживании. При выпадении матки она, частично или полностью, выходит за пределы половой щели. При неполных выпадениях за пределы половой щели выходит только шейка матки. Опущение матки обычно сопровождается смещением книзу стенок влагалища, при полном выпадении матки происходит выворот влагалища – выпадение влагалища.
Л.Н. Василевская и соавторы (1985) различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:
1 степень – начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;
2 степень – более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;
3 степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;
4 степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;
5 степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
По классификации М.С. Малиновского (1963) различают 3 степени опущения и выпадения влагалища и матки:
1 степень – стенки влагалища доходят до входа во влагалище и наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);
2 степень – шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше ее;
3 степень – вся матка находится ниже половой щели (полное выпадение).
По классификации МКБ, Женева, 1995, 10- й пересмотр:
- выпадение женских половых органов (исключены: выпадение половых органов, осложняющее беременность, роды или родоразрешение; выпадение и грыжи яичника и маточной трубы; выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии);
- уретроцеле у женщин (исключены: уретроцеле с цистоцеле и выпадением матки);
- цистоцеле (цистоцеле с уретроцеле, выпадение стенки (передней) влагалища БДУ; исключено: цистоцеле с выпадением матки);
- неполное выпадение матки и влагалища (выпадение шейки матки БДУ, выпадение влагалища (первой и второй степени);
- полное выпадение матки и влагалища (просиденция (матки) БДУ, выпадение матки третьей степени);
- выпадение матки и влагалища неуточненное (выпадение матки БДУ);
- энтероцеле влагалища (исключено: энтероцеле с выпадением матки);
- ректоцеле (выпадение задней стенки влагалища; исключено: выпадение прямой кишки, ректоцеле с выпадением матки);
- другие формы выпадения женских половых органов (недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна);
- выпадение женских половых органов неуточненное.
Классификация Д.Р. Боулинга, под названием «Система профилей малого таза» (1985).
Для объективной характеристики состояния поддерживающего аппарата внутренних половых органов была сделана попытка разработки 6- разрядной системы оценок.
Первый разряд обозначает уретру, второй – дно мочевого пузыря, третий – шейку матки, четвертый – дугласово пространство, пятый – стенку прямой кишки и шестой – промежность.
Первые пять разрядов оцениваются одинаково. Оценка 0 соответствует нормальным анатомическим взаимосвязям органов малого таза, характерным для нерожавшей женщины, 1- опущению органов малого таза менее чем на половину расстояния от их нормального уровня до входа во влагалище, 2- опущению, превышающему половину этого расстояния, 3- опущению до уровня преддверия влагалища, 4- означает выворот влагалища с выходом матки за пределы малого таза. Состояние промежности оценивается по другой шкале: оценка 0- означает наличие интактной девственной плевы, 1- утолщенной промежности, 2- отсутствие тканей промежности при сохраненном сфинктере прямой кишки, 3- соответствует нарушенному сфинктеру прямой кишки, а 4- наличию клоаки.
Клиническая картина.
ПВПО- это медленно или быстро прогрессирующий процесс смещения вниз внутренних половых и смежных с ними органов через половую щель в результате возникновения недостаточности поддерживающих групп мышц и фасции таза и ослабления подвешивающих и закрепляющих групп связок матки.
Эту патологию диагностируют при обычном исследовании органов малого таза, во время которого обращают внимание на наличие либо явных признаков, либо появляющихся при покашливании и напряжении передней брюшной стенки.
Основным симптомом выпадения матки с шейкой и стенками влагалища (цистоцеле, ректоцеле и энтероцеле)является обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели.
При ПВПО очень часто развивается симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические и проктологические осложнения.
Многослойный плоский эпителий на поверхности выпавшей части половых органов (стенки влагалища и шейки матки) подвергается ороговению, вследствие этого складки исчезают, вся поверхность принимает вид матово- блестящей, сухой «кожи» с трещинами, ссадинами. При длительном раздражении слизистой оболочки и трении о большие половые губы, волосы и белье наступает эксфолиация эпителия и появляются изъязвления с инфицированием.
При смещении матки вниз нарушается нормальное кровообращение в малом тазу и в результате этого возникают застойные явления за счет затруднения венозного оттока крови. Все это приводит к появлению болевого синдрома, чувству давления внизу живота, дискомфорта, болей в области поясницы, крестце, которые усиливаются во время ходьбы. Венозный застой характеризуется изменением окраски слизистой оболочки вплоть до цианоза, расширения вен и отеком тканей.
Характерным являются изменения менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения.
При полном и неполном выпадении матки так же может наблюдаться задержка или затрудненное мочеиспускание. При наличии остаточной мочи происходит инфицирование мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение матки может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза и гидроуретера. Учитывая уродинамические нарушения у этих больных, чаще развиваются уже вторично пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. У 20% женщин с ПВПО развивается стрессовое недержание мочи.
ПВПО также проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной. Проявлением болезни являются запоры или недержание кала и газов, которые возникают в результате травматического повреждения тканей промежности, стенки прямой кишки и ее сфинктера, или в результате глубоких нарушений функции тазового дна.
У больной с ПВПО чаще встречается сопутствующая экстрагенитальная патология: варикозное расширение вен нижних конечностей, патология органов дыхания, эндокринные нарушения, ожирение и грыжи.
Обследование больных с ПВПО включает:
1) сбор анамнеза (начало заболевания и особенности его развития);
2) выяснение предполагаемых причин и способствующих факторов возникновения этой патологии;
3) уточнение условий труда, степени физических нагрузок;
4) выяснение особенностей гормональных нарушений;
5) изучение генеративной функции (характер бывших родов – длительность родов, масса плодов, акушерские операции и их исход, была ли травма промежности, особенности течения послеродового периода).
Многообразие клинических симптомов при ПВПО зависит от степени опущения и выпадения их.
При гинекологическом исследовании описывается:
1) состояние половой щели (зияет ли в покое, увеличивается ли при натуживании, смыкается ли при проведении пробы Вальсальвы);
2) состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки (наличие атрофии, гиперкератоза, складчатости, изъязвлений);
3) высота промежности, ее толщина;
4) при пальпации ножек леваторов определяют степень их атрофии, наличие диастаза и его размеры;
5) степень ПВПО в покое и при напряжении;
6) величина, подвижность, плотность, длина шейки и тела матки, выраженность зияния наружного зева;
7) позиция матки и ее форма, наличие сопутствующей гинекологической патологии;
8) наличие цисто- или ректоцеле, размеры их и изменение величины при напряжении передней брюшной стенки;
9) функциональное состояние сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. иммется ли недержание мочи и газов при напряжении).
Больным с ПВПО необходимо провести исследование мочевыделительной системы, особенно при неполном и полном выпадении матки в сочетании с нарушением процесса мочеиспускания.
Обследование должно включать:
1) бактериологическое исследование мочи;
2) проведение экскреторной урографии и цистоскопии;
3) уродинамическое исследование;
4) ультразвуковое исследование органов малого таза;
5) гистероскопию с проведением диагностического выскабливания эндометрия;
6) комплексное гормональное исследование.
После этих исследований можно выявить и отдифференцировать имеющуюся патологию мочевыводящих путей, определить возможность развития осложнений функционального характера после проведения оперативного лечения.
Затем разработать адекватные профилактические мероприятия, а также выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Больным с ПВПО должно проводиться ректальное исследование, при котором выявляют наличие и выраженность ректоцеле и определяют состояние сфинктера прямой кишки.
Необходимо проводить электромиографическое исследование тазового дна для определения состояния нервно- мышечной проводимости отдельных мышц, но и суммарной активности их (Савельева И.С. и др., 1990).
При этом установлена прямая корреляционная связь с длительностью заболевания и степенью опущения ВПО.
Выделены 3 степени недостаточности тазового дна:
I степень – показатели суммарной электромиографической активности находятся в пределах 150 – 100 мкВ;
II степень – 100 – 50 мкВ;
III степень – ниже 50 мкВ.
Следовательно, ПВПО является заболеванием полиэтиологическим. Начинаясь смещение ВПО в репродуктивном возрасте, характеризуется прогрессированием, при этом патогенетически возможны разные варианты. Но во всех случаях имеются функциональные нарушения той или иной степени не только половых, но и других органов малого таза. Поэтому необходимо раннее выявление больных с этой патологией, т. к. указанный контингент больных обращается за медицинской помощью в основном при полном и неполном пролапсе матки, когда лечение может быть только хирургическим, которое уже сопряжено с определенными сложностями.
Одним из профилактических моментов, предупреждающих возникновение этого заболевания, является рациональная тактика ведения родов. Установлено, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение ПВПО и недержания мочи (Ken D.B. и др., 1986; Burg А., 1981).
Во время родов происходят различные внутритазовые повреждения пояснично- крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и как следствие – инконтиненцию мочи и кала. Недержание мочи и кала после нормальных родов объясняется растяжением мышц или повреждением тканей промежности и еще в большей степени является следствием нарушения иннервации мышц и сфинктеров тазового дна (Ананьев В.А., 1987).
Поэтому следует стремиться к применению такой методики родоразрешения при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов.
Следовательно, нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода родов. Анатомо- физиологически обоснованным следует считать своевременное производство медио- латеральной эпизиотомии, преимущественно правосторонней при которой сохраняется целостность пудендального нерва и в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна (Ананьев В.А., 1987; Буянова С.Н., 1990).
После родов необходимо проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза. Для этих целей назначаются специальные физические упражнения для мышц тазового дна, сфинктера прямой кишки, а также содружественные упражнения для мышц брюшного пресса, приводящих мышц бедра и ягодичной области. Необходимо проводить лазеротерапию и электростимуляцию мышц тазового дна.
Лечение ПВПО.
Коррекция ПВПО заключается в выполнении советов врача и специальных упражнений, медикаментозном и хирургическом лечении. Больной прежде всего необходимо объяснить медицинские и социальные аспекты ее заболевания.
Прежде, чем производить любую коррегирующую хирургическую операцию, необходимо иметь точное представление о функции мочевого пузыря и правильный диагноз, чтобы выполненная операция сразу же разрешила все проблемы.
Особую сложность представляет определение рационального способа оперативного лечения. Все это определяется рядом факторов:
1) степенью опущения внутренних половых органов;
2) анатомо- функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологией);
3) возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной и менструальной функций;
4) особенностями нарушения функции мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;
5) возрастом больных;
6) сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
В настоящее время все методы и способы лечения ПВПО делят на 2 группы:
1. консервативные;
2. оперативные.
Консервативное лечение применяется при незначительных (начальных) степенях ПВПО и способствует только замедлению процесса смещения или является подготовительным этапом для проведения хирургической коррекции.
Наиболее распространенным нехирургическим методом коррекции при данной патологии является применение пессариев. Однако использование пессариев ограничено ввиду их низкой эффективности. Они могут применяться лишь у больных преклонного возраста при наличии противопоказаний к оперативному лечению, когда имеются сопутствующие тяжелые экстрагенитальные заболевания.
Пессарии уменьшают нагрузку на тазовое дно и смещают шейку матки вверх в нормальное положение. Недостатки применения пессариев: невозможность его длительного нахождения из- за возникновения осложнений в виде кольпитов, образования пролежней и дальнейшего растяжения мышц тазового дна.
При отсутствии нарушения функции соседних органов возможно назначение лечебной физкультуры (ЛФК), направленных на повышение тонуса и функции мышц, поднимающих задний проход и тазового дна, связочной системы матки. Комплексная ЛФК включала упражнения Кегеля (изометрические сокращения мышц тазового дна) и ЛФК по Юнусову (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи). ЛФК является методом неспецифической и патогенетической терапии и должна входить в предоперационную подготовку.
При наличии цервицита и кольпита, а также изъязвлений на стенках влагалища и шейке матки (при полном и неполном выпадении матки) можно использовать воздействие низкоинтенсивным гелий- неоновым лазером при помощи внутриполостного световода. Продолжительность курса лечения – 8- 10 процедур, с экспозицией до 10 мин. Гелий- неоновый лазер оказывает выраженное противовоспалительное действие и нормализует окислительно- восстановительные и обменные процессы в тканях.
Больным с ПВПО в возрасте менопаузы с явлениями атрофии слизистой влагалища и шейки матки необходимо применить местно Овестин для улучшения васкуляризации и пролиферации МПЭ.
Предоперационная электростимуляция мышц тазового дна, сфинктера прямой кишки, стенок влагалища, уретры, стенок мочевого пузыря и связочной системы матки необходимо проводить аппаратом «Амплипульс» или «Стимул» по 15- 20 мин в непрерывном режиме, ежедневно в течение 10 дней. Для определения эффективности электростимуляции можно использовать объективный метод регистрации – электромиографию.
При более выраженных степенях ПВПО методом лечения является хирургический. Причем выбор метода операции зависит от степени ПВПО, транспозиции мочевого пузыря и прямой кишки, степени нарушения их функции, а также возраста больной и тяжести экстрагенитальной патологии.
Следует отметить что ни при какой другой патологии не предложено столько способов хирургической коррекции, как при ПВПО. Предложено более 500 операций и их модификаций, причем каждый имеет (наряду с определенными преимуществами) недостатки, что в основном выражается в возникновении рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают в течение первых трех лет после операции, и по некоторым данным авторов, достигают 33%.
Все хирургические методы коррекции ПВПО делятся на несколько групп (по главному признаку, какое анатомическое образование используется и укрепляется для исправления положения ВПО).
I группа. Операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика (сопоставляются и сшиваются между собой лобково- копчиковые мышцы – передние части мышц, поднимающих задний проход).
Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в патологический процесс при ПВПО, то эту операцию следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительную или основную коррекцию при несостоятельности мышц тазового дна (НМТД).
Методика выполнения этой операции известна, но нельзя только ограничиваться задней кольпоперинеоррафией. При перинеолеваторопластике необходимо выделять мышцы, поднимающие задний проход (лобково- копчиковые мышцы) и сшивать их между собой 2- 3 узловатыми швами (использовать нерассасывающийся шовный материал).
Сюда же можно отнести операции, устраняющие опущение стенок влагалища. Для коррекции дефектов со смещением боковых стенок влагалища используется двухсторонняя трансвагинальная паравагинальная кольпопексия по Уайту. Боковые стенки влагалища фиксируются нерассасывающимся шовным материалом к сухожильным дугам фасций таза.
При наличии кольпоцистоцеле применяется передняя кольпоррафия, направленная на укрепление пузырно- влагалищной фасции путем сшивания в виде дубликатуры. Возможно использование мышечно- фасциальной транспозиции стенки мочевого пузыря по Атабекову с наложением швов в продольном или поперечном направлении на пузырно- влагалищную фасцию.
II группа. Применяются операции с различными модификациями, которые направлены на укорочение, фиксацию и укрепление круглых связок матки.
Укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней поверхности матки (вертросуспензия по Менге). Вертросуспензия по Вебстеру – Бальди- Дартигу (укорочение круглых связок с их фиксацией к задней поверхности матки). Модификация операции Бальди- Вебстера по Мак- Колу (вентросуспензия матки) – проделывают туннель между серозной оболочкой и мышцей матки, а затем выводят круглые маточные связки через проделанный туннель на заднюю поверхность матки.
Используется также способ вентросуспензии матки к передней брюшной стенке по Долери- Джильяму, вентрофиксация матки по Кохеру и трипликация круглых связок матки по Лангесу- Елкину.
Эта группа операций направлена на сохранение матки и в настоящее время считается малоэффективной, поскольку после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания (до 40%). Большинство авторов считают, что эти операции являются не физиологичными, в результате чего возникает болевой синдром и гиперполименорея. В дальнейшем после операции происходит растяжение неполноценных круглых связок матки и наступает рецидив ПВПО. Женщинам репродуктивного возраста операция вентрофиксации матки противопоказана.
III группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующих связок матки (кардинальных и крестцово- маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и др.
К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Эффективность этой операции достигается многокомпонентностью: ампутация удлиненной шейки матки, транспозиция кардинальных связок и передняя кольпоррафия.
После этой операции также возможны осложнения: гематометра и пиометра (1%) возникают вследствие атрезии наружного зева; при рецидивах ПВПО (3,5- 14%) возникает необходимость в выполнении экстирпации матки.
После этой операции генеративная функция сохраняется, но она снижена. Риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов существенно возрастает за счет возникновения истмико- цервикальной недостаточности. Частота проведения кесарева сечения после манчестерской операции – 20- 50%, а частота рецидивов ПВПО после родов (даже после планового кесарева сечения) достаточна велика.
Анатомические и функциональные результаты после манчестерской операции хорошие, если вмешательство выполнено по показаниям. По данным литературы, сопутствующее стрессовое недержание мочи излечивают в 90% случаев.
К 3-ей группе операций можно отнести фиксацию шейки поШиродкару (1954). При этой операции проводят заднюю кольпотомию, прошивают и отсекают крестцово- маточные связки и затем проводят транспозицию их с натяжением к передней поверхности сохраненной шейке матки (без ампутации ее).
IV группа. Это операции, при которых выполняют жесткую фиксацию выпавших ВПО к стенкам малого таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т. д.) [Kauppilla O., Dargeut D., 1988; Jackson S., Smith Ph., 1997; Cespedes R.D. et al.,1998; Хирш и др, 1999; Краснопольский и др., 1999).
После этих операций (сакрокольпопексия и крестцово- остистая кольпопексия) наблюдаются серьезные осложнения: остеомиелиты, стойкий болевой синдром, кровотечения, повреждение тазовых нервных сплетений и возникает так называемое оперативно- патологическое положение органов малого таза.
V группа. Операции с использованием аллопластических синтетических материалов для дополнительной фиксации при несостоятельности связок матки. Они недостаточно эффективны, так как после их использования возникают рецидивы заболевания в результате отторжения аллопластического материала, а также формировались свищи.
VI группа. Операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нойгебауэра- Ле фора и субтотальный кольпоперинеоклейзис по Лобхардту). Эти операции относительно просты технически, не продолжительны и не очень обременительны для больных. Однако преимущества не столь существенны, учитывая успехи современной интенсивной послеоперационной терапии. Данные операции имеют ряд недостатков: высока частота возникновения рецидивов, повышена вероятность возникновения вторичного стрессового недержания мочи, особенно после срединной кольпоррафии.
VII группа. К радикальным способам хирургического лечения ПВПО относится влагалищная экстирпация матки (при полном и неполном выпадении матки). После выполнения этой операции полностью устраняется ПВПО. Данная операция имеет ряд недостатков:
1. постгистерэктомический пролапс влагалища;
2. стрессовое недержание мочи;
3. энтероцеле, цистоцеле и ректоцеле; больные репродуктивного возраста лишаются менструальной и детородной функций; нарушаются топографо- анатомические взаимоотношения со смежными органами малого таза.
VIII группа. Комбинированная двухэтажная операция по методике В.И. Краснопольского. Первый этап этой операции заключается в том, что, выкроенные апоневротические лоскуты (шириной до 2,5 см и длиной до 12 см) из апоневроза наружных косых мышц живота и проведенные экстраперитонеально, их фиксируют к крестцово- маточным связкам в области прикрепления к шейке матки. Второй этап- кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпоррафия и уретропексия по Келли при недержании мочи.
Преимущества этой операции:
1. восстанавливается гемоциркуляция матки;
2. создается дополнительная фиксирующая, поддерживающая и подвешивающая функция;
3. изменяется везико- уретральный угол;
4. операция является органосохраняющей;
5. сохраняется менструальная и детородная функция женщины;
6. операция технически проста в исполнении;
В настоящее время адаптирована данная методика операции к лапароскопической, при этом заменен апоневротический лоскут на синтетический материал (MESH) (Попов А.А. и соавт., 2000). При лапароскопической MESH вагинопексии используют синтетический лоскут (мерсилен, пролен) размером 2 х 35 см, центр которого фиксируют к крестцово- маточным связкам или куполу влагалища нерассасывающимся шовным материалом. Далее лоскут проводят экстраперитонеально и в состоянии умеренного растяжения фиксировали к апоневрозу наружной косой мышцы живота.
Все вышеперечисленные операции производятся влагалищным и лапаротомным путем.
Учитывая высокий процент рецидивов заболевания при ПВПО, в последние годы стали использовать комбинированное хирургическое лечение, сочетая различные методы. Эти операции предусматривают выполнение перинеолеваторопластики, кольпоррафии, проведение фиксации матки, или культи шейки матки, или влагалища в области ее купола.
Несмотря на такое разнообразие хирургических способов коррекции, эффективность вмешательства остается достаточно низкой. Все причины связаны с недостаточно полным представлением и оценкой тех патологически взаимосвязанных изменений, которые возникают при ПВПО.
Отсутствие четкого представления об этиопатогенетических механизмах развития заболевания, недооценка степени функциональных нарушений смежных органов обуславливают выбор недостаточно рациональной хирургической коррекции. Все это способствует возникновению рецидивов заболевания и осложнений после хирургической коррекции ПВПО. При проведении органосохраняющих операций становится возможным не только восстановление взаимоотношений с соседними органами, но и создаются условия для нормального функционирования органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.
Наиболее достаточный клинический эффект от коррегирующих операций при ПВПО можно достигнуть в том случае, если в основу выбора хирургического лечения входят анатомо- функциональный и патогенетический принципы.
Хирургическую коррекцию недержания мочи при ПВПО у женщин необходимо проводить комбинированными операциями.
Для устранения недержания мочи основную операцию дополняют различными вариантами позадилонной уретровагинопексии, везикуловагинопексии или слинговой операцией (Burch открытым методом или лапароскопически, операция Раца, Перейры, Олдриджа, использование мерсиленовой сетки), передняя кольпоррафия с уретропексией по Келли, перинеолеваторопластикой.
Хирургическая тактика предусматривает предоперационную подготовку, выбор объема, времени, последовательности выполнения операции и ведения послеоперационного периода.
Характер предоперационной подготовки в первую очередь должен зависеть от бактериальной загрязненности влагалища, состояния половых органов, тяжести экстрагенитальной патологии.
В течение 5- 6 дней до операции целесообразно проводить санацию влагалища 0,5% водным раствором хлоргексидина или 1% раствором диоксидина, по показаниям (кольпит, цервицит) проводить лечение трихополом, клотримазолом, сумамедом, ципролетом, клионом, бетадином. Необходимо после этого использовать лакто- и бифидумбактерин, бактисубтил.
Хорошее бактерицидное действие оказывает гелий- неоновый лазер или облучение слизистой влагалища УФ лучами. С целью санации мочевыделительной системы применяют уросептики (нитрофураны).
Особого внимания заслуживает исследование свертывающей системы крови, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений при влагалищных операциях. С целью профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений перед операцией назначать препараты дезагрегирующего и спазмолитического (на сосуды) действия (эскузан, трентал, аспирин, троксевазин, но- шпа, актовегин). В послеоперационном периоде со 2-х суток необходимо подкожное назначение гепарина до 15000- 20000 ЕД в сутки. С 3-х суток после операции производится инстилляция во влагалище 1% раствора перекиси водорода, а затем 0,5% водного раствора хлоргексидина. Положительное влияние на процессы регенерации оказывает эндовагинальное воздействие гелий- неоновым лазером, УФО.
В течение 3- 5 дней целесообразно проводить инфузионную терапию до 1,5 л. По показаниям с профилактической целью назначаются антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды), дезагреганты, сосудорасширяющие средства.
Хирургическое вмешательство проводится в I- ой фазе менструального цикла. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию.
Учебная карта занятия:
I. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):
1.Основные этиологические факторы развития пролапса внутренних половых органов и недостаточности мышц тазового дна.
2.Классификация пролапса внутренних половых органов.
3.Клиническая картина пролапса внутренних половых органов в зависимости от степени опущения и выпадения их.
4.Диагностика и дифференциальный диагноз степени пролапса внутренних половых органов.
5.Методы исследования при пролапсе внутренних половых органов.
6.Лечение и реабилитация больных с пролапсом внутренних половых органов.
7.Методы консервативной терапии опущения и выпадения внутренних половых органов.
8.Современные методы коррекц пролапса внутренних половых органов при синдроме дисплазии соединительной ткани.
9.Осложнения и результаты хирургического лечения пролапса внутренних половых органов.
