Клиническая задача
Клинический случай: «Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст.и тактика ведения»
Ситуация:
Вы – дежурный врач. В приемный покой обратилась за помощью больная 13 лет, девочка.
Ø Выяснение жалоб, анамнеза заболевания
Ø Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания
Ø Оцените объективное состояние больного
Ø Обоснуйте предварительный диагноз
Ø Составьте план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте окончательный клинический диагноз
Ø Определите тактику ведения больной.
Конечный результат (outcomes)
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца.
Ø Клиническая диагностика ревматической лихорадки с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст.
Ø Интерпретация ОАК, уровня антистрептакокковых антител, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.
Ø Тактика ведения пациента с ревматической лихорадкой с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст.
Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациент: девочка, 13 лет.
Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38°С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины, также на отечность и болезненность коленных суставов.
Анамнез заболевания: 2-года назад девочка перенесла ревматическую лихорадку с полиартритом. В течение этого времени 4-раза у нее была диагностирована фолликулярная ангина, после чего появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: обращает на себя бледность, дыхание до 26 в минуту при нагрузке, в легких везикулярное дыхание, область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок усилен, расположен в 5-м межреберье на 0,5см кнаружи от средней-ключичной линии. Граница относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя-3-е межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от средний ключичной линии. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. Тоны приглушены, особенно - 1тон на верхушке, 2 тон на легочной артерии акцентирован. ЧСС 96 в 1 мин., АД -115/75мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
| Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л Эр – 4,2х1012/л Ц.п. - 0,9 Ретикулоциты– 0,5% Тромбоциты - 340х109/л Лейкоциты – 10х109/л п/я - 3% с/я - 69% эозинофилы - 2% лимфоциты -13% моноциты - 13% СОЭ - 38 мм/час. | Уровень антистептолизина-О (АСЛ-О) - 320 МЕ/л. |
ЭхоКГ:
Заключение: Недостаточность митрального клапана
| Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение:Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%.
|
ЭКГ: 
Заключение: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка
Оценочный лист (check-list)
По клиническому случаю
«Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. и тактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Выяснил жалобы, анамнез заболевания | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Детализировал данные аускультации недостаточности митрального клапана | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Выявил ведущие симптомы, синдромы ОРЛ | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Обоснования предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Назначения плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Интерпретация ОАК, уровня антистрептококковых антител | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Обоснования окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Назначения плана лечения | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО БАЛЛОВ | 10,0 | 5,0 |
Максимальный балл - 10
Эталон ответа по клиническому случаю
«Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. и тактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| Выяснил жалобы, анамнез заболевания | Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38°С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины. | |
| Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | Оценил тяжесть – средней тяжести, выявил симптомы интоксикации (вялость, бледность, слабость), признаки артрита (отечность и болезненность коленных суставов), нарушения кровообращения по левожелудочковому типу (одышка, тахикардия), кардиальные (верхушечный толчок усилен, смещен влево, расширение границ относительной сердечной тупости, аускультативные изменения над областью сердца, тахикардия). | |
| Детализировал данные аускультации недостаточности митрального клапана | Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. | |
| Выявил ведущие симптомы, синдромы ОРЛ | Связь с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией (ангиной), лихорадка, артрит, кардит, поражение митрального клапана, признаки нарушения кровообращения. | |
| Обоснования предварительного диагноза | Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. | |
| Назначения плана обследования | ОАК, АСЛ-О, данные рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. | |
| Интерпретация ОАК, уровня антистрептококковых антител | В ОАК – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Повышение уровня АСЛ-О | |
| Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки | Рентгенография ОКГ: Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%. ЭКГ: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: Недостаточность митрального клапана | |
| Обоснования окончательного диагноза | Ревматическая лихорадка, возвратная, активность 2-степени, с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст. | |
| Назначения плана лечения | Стол №10, режим - щадящий, пенициллин, индометоцин, преднизолон, рибоксин, вит С, ККБ, вит Е. |
Оснащение симуляции:
Оснащение:
1. Листок с клинической задачей
2. Анализы: ОАК, уровня антистрептококковых антител, результаты рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ
Составитель: Нургалиева Ж.Ж., доцент кафедры детских болезней
Рецензент:
Обсужден и утвержден на заседании кафедры (**** 2016, протокол №)
