Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика врожденного порока сердца. Тетрада Фалло и тактика ведения».
Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила мальчик 11 мес.
Ø Определите ведущие симптомы, синдромы заболевания
Ø Оцените объективное состояние больного
Ø Обоснуйте предварительный диагноз
Ø Составьте план обследования
Ø Проведите интерпретацию результатов лабораторно- инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
- Проведение сбора жалоб, анамнеза заболевания и физикального обследования больного с сердечной патологией.
- Клиническая диагностика ВПС, тетрады Фалло.
- Интерпретация результатов ОАК, ОАМ, R-грамма ОГК, ЭКГ, ЭхоКГ.
- Тактика ведения пациента с ВПС, тетрадой Фалло. Мониторинг функционального состояния.
Текст клинической задачи:
Мальчик, 11 мес.
Жалобы: на отставание в физическом развитие с 2-х месяцев (масса тела 7кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении (при плаче и кормлении).
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалось быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС-140 уд. в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
| 
|
| Общий анализ крови Эритроциты - 5,4х1012/л, Гемоглобин - 170 г/л Цв.п. – 0,91 Лейкоциты - 6,1х109/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–26% лимфоциты– 64% эозинофилы–1% моноциты – 6% СОЭ - 2 мм/час. | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр |
Электрокардиограмма:
Заключение: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка.
Эхокардиография
Заключение: Двумерная ЭхоКГ:
- непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки
- смещения аорты вправо и ее дилятации в парастернальной проекции длинной оси
- непосредственная визуализация стеноза легочной артерии
- гипертрофия миокарда правого желудочка
| Рентген органов грудной клетки
Заключение:Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «деревянного башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия.
|
Оценочный лист (check-list)
по клинической задаче
Диагностика ВПС. Тетрады Фалло и тактика ведения».
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Выявил ведущие симптомы, синдромы ВПС | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Обоснование предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Интерпретация ОАК, ОАМ | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Интерпретация ЭКГ, R-граммы ОГК | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация ЭхоКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Обоснование окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Обоснование тактики лечения | 1,0 | 0,5 | |
| Итого баллов | 10,0 | 5,0 |
Максимальный балл - 10
