Диагностика ВПС. Тетрады Фалло и тактика ведения».

Клиническая задача

Клинический случай: «Диагностика врожденного порока сердца. Тетрада Фалло и тактика ведения».

 

Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила мальчик 11 мес.

Ø Определите ведущие симптомы, синдромы заболевания

Ø Оцените объективное состояние больного

Ø Обоснуйте предварительный диагноз

Ø Составьте план обследования

Ø Проведите интерпретацию результатов лабораторно- инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

- Проведение сбора жалоб, анамнеза заболевания и физикального обследования больного с сердечной патологией.

- Клиническая диагностика ВПС, тетрады Фалло.

- Интерпретация результатов ОАК, ОАМ, R-грамма ОГК, ЭКГ, ЭхоКГ.

- Тактика ведения пациента с ВПС, тетрадой Фалло. Мониторинг функционального состояния.

Текст клинической задачи:

Мальчик, 11 мес.

Жалобы: на отставание в физическом развитие с 2-х месяцев (масса тела 7кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении (при плаче и кормлении).

 

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалось быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС-140 уд. в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови Эритроциты - 5,4х1012/л, Гемоглобин - 170 г/л Цв.п. – 0,91 Лейкоциты - 6,1х109/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–26% лимфоциты– 64% эозинофилы–1% моноциты – 6% СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр

Электрокардиограмма:

Заключение: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка.

Эхокардиография Заключение: Двумерная ЭхоКГ: - непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки - смещения аорты вправо и ее дилятации в парастернальной проекции длинной оси - непосредственная визуализация стеноза легочной артерии - гипертрофия миокарда правого желудочка

Рентген органов грудной клетки Заключение:Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «деревянного башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия.

Оценочный лист (check-list)

по клинической задаче

Диагностика ВПС. Тетрады Фалло и тактика ведения».

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания	1,0	0,5
2.	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	1,0	0,5
3.	Выявил ведущие симптомы, синдромы ВПС	1,0	0,5
4.	Обоснование предварительного диагноза	1,0	0,5
5.	Назначение плана обследования	1,0	0,5
6.	Интерпретация ОАК, ОАМ	1,0	0,5
7.	Интерпретация ЭКГ, R-граммы ОГК	1,0	0,5
8.	Интерпретация ЭхоКГ	1,0	0,5
9.	Обоснование окончательного диагноза	1,0	0,5
10.	Обоснование тактики лечения	1,0	0,5
	Итого баллов	10,0	5,0

 

Максимальный балл - 10