о несчастном случае на производстве. 1 экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу, 1 – в КРУ «Центр профилактики и борьбы со

От 19.01.2015 №28

 

Форма Н-1

 

	1 экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу, 1 – в КРУ «Центр профилактики и борьбы со СПИДом»
УТВЕРЖДАЮ _____________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «____»_______________200__г.   М.П.

 

 

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________

принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________

пол (мужской, женский) ____________________

дата рождения ___________________

профессиональный статус

профессия (должность) __________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.

_____________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.

_____________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

_____________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________

_____________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________

установленные в ходе расследования)

_____________

_____________

_____________

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________

_____________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_____________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

_____________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________

_____________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________

_____________

_____________

_____________

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9

_____________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________

степень его вины в процентах)

_____________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки

______________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________ __________________

(подписи) (фамилии, инициалы)

____________ __________________

____________ __________________

 

 

____________________________

(дата)

 

 

_____________________________

 

* - Постановление Минтруда РФ от 24.10.02г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»