Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу и тактика ведения»
Ситуация:
Вы – дежурный врач. В приемный покой обратилась за помощью больная 4 года, девочка.
Ø Выяснение жалоб, анамнеза заболевания
Ø Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания
Ø Оцените объективное состояние больного
Ø Обоснуйте предварительный диагноз
Ø Составьте план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте окончательный клинический диагноз
Ø Определите тактику ведения больной.
Конечный результат (outcomes)
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией ССС.
Ø Клиническая диагностика острого миокардита с НК 2Б по левожелудочковому типу
Ø Интерпретация ОАК, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.
Ø Тактика ведения пациента с острого миокардита с НК 2Б по левожелудочковому типу
Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.
Текст клинической задачи:
Пациент: девочка, 4 года
Жалобы: на быструю утомляемость, одышку в покое, цианоз; влажный, навязчивый кашель.
Анамнез заболевания: месяц назад перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно до полного выздоровления. Неделю тому назад у девочки появилась одышка, слабость, снизился аппетит, стала мало активной.
Анамнез жизни: частые простудные заболевания.
Объективно: состояние тяжелое, бледная, вялая, акроцианоз и цианоз видимых слизистых. Кашель навязчивый, влажный. В легких на фоне жестковатого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, частота дыхания до 32 в мин. в покое. Область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок разлитой и ослабленный, расположен в 5-м межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая +1,0см вправо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – по передней подмышечной линии. Аускультативно: тоны резко приглушены, особенно 1 тон на верхушке. ЧСС 132 в 1 мин. АД – 80/50мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится свободно, стул регулярный.
Общий анализ крови:
НЬ - 120 г/л,
Эр – 4,0х1012/л
Ц.п. - 0,9
Тромбоциты - 340х109/л
Лейкоциты – 3,8х109/л
п/я - 5%
с - 35%
э - 3%
л -47%
м - 10%
СОЭ - 5 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: Расширение границы относительной сердечной тупости в поперечнике, КТИ-56. Усиление легочного рисунка. | ЭхоКГ: Снижение сократительной способности миокарда, дилатация полости левого желудочка, гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, стенки правого желудочка. |
ЭКГ:
Отклонение ЭОС вправо. Ритм синусовый, ЧСС – 140 в 1 минуту, прерывается частыми, желудочковыми экстрасистолами
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу и тактика ведения»
№ | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
1. | Выяснил жалобы, анамнез заболевания | 1,0 | 0,5 | |
2. | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | 1,0 | 0,5 | |
3. | Выявил ведущие симптомы, синдромы миокардита | 1,0 | 0,5 | |
4. | Оценил степень нарушения кровообращения | 1,0 | 0,5 | |
5. | Обосновал предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
6. | Назначил план обследования | 1,0 | 0,5 | |
7. | Интерпретация ОАК, | 1,0 | 0,5 | |
8. | Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ | 1,0 | 0,5 | |
9. | Обоснования окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
10. | Назначения плана лечения | 1,0 | 0,5 | |
ИТОГО БАЛЛОВ | 10,0 | 5,0 |
Максимальный балл - 10
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу и тактика ведения»
№ | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
Выяснил жалобы, анамнез заболевания | Жалобы больной: быструю утомляемость, одышку в покое, цианоз; влажный, навязчивый кашель Анамнеза жизни (часты простудные заболевания) и заболевания (связь с перенесенной раннее ОРВИ, дебют заболевания) | |
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | Оценил тяжесть больной – тяжелое, выявил симптомы интоксикации (вялость, бледность, слабость), нарушения кровообращения по левожелудочковому типу (акроцианоз и цианоз видимых слизистых, одышка, кашель), кардиальные (верхушечный толчок разлитой и ослабленный, смещен вниз в 5-е межреберье, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, резкое приглушение тонов, тахикардия). | |
Выявление ведущих симптомов миокардита | Определил 2 признака большой значимости (больших критерия) поражения сердца по И.М.Воронцова и соавт. (1982г.) 1) увеличение общих размеров сердца или его полостей, подтвержденное объективными методами обследования; 2) снижение сократительной способности миокарда, проявляющееся сердечной недостаточностью или подтвержденное функциональными методами. | |
Оценка степени нарушения кровообращения | Нарушение насосной функции (симптомы нарушения кровообращения по левожелудочковому типу) после перенесенной вирусной инфекции Признаки нарушения кровообращения по левожелудочковому типу: одышка, цианоз, тахикардия, | |
Обоснования предварительного диагноза | Связь с перенесенной раннее ОРВИ, проявления заболевания с признаков нарушения кровообращения на фоне тотального поражения сердца определяет предварительный диагноз: «Острый миокардит вирусной этиологий, тяжелой степени, НК 2Б по левожелудочковому типу». | |
Назначения плана обследования | ОАК, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. | |
Интерпретация ОАК | В ОАК – лейкопения (характерно для вирусной этиологии). | |
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ | Расширение границы относительной сердечной тупости в поперечнике, КТИ-56. Усиление легочного рисунка. ЭхоКГ: Снижение сократительной способности миокарда, дилатация полости левого желудочка, гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, стенки правого желудочка. ЭКГ: Отклонение ЭОС вправо. Ритм синусовый, ЧСС – 140 в 1 минуту, прерывается частыми, желудочковыми экстрасистолами | |
Обоснования окончательного диагноза | Острый миокардит вирусной этиологий, тяжелый степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу | |
Назначения плана лечения | Стол №10, режим – строго постельный, оксигенотерапия с 33% спиртом, строфантин, лазикс, индометоцин, преднизолон, рибоксин, вит С, ККБ, вит Е, противовирусные препараты (ремантадин) |
Оснащение:
1. Листок с клинической задачей
2. Анализы: ОАК, результаты ОАК, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ
Составитель: Нургалиева Ж.Ж., доцент кафедры детских болезней
Рецензент:
Обсужден и утвержден на заседании кафедры (**** 2016, протокол №)