П’ятнадцятого червня дві тисячі дванадцятого року.

Для чого надаю йому право: вести від мого імені переговори та подавати заяви, клопотання та інші необхідні документи для отримання Державних актів на вказані земельну ділянки, замовляти та одержувати Державні акти на право власності на земельні ділянки, довідки з Державного земельного кадастру та інші необхідні документи, сплачувати вартість послуг за оформлення Державних актів на земельні ділянки, одержувати рішення, дозволи та інші документи, в тому числі Державні акти на право власності на землю, отримувати відповідні дозволи та узгодження стосовно визначення меж та виділу земельної ділянки, одержувати довідки, в т. ч. довідки про відсутність заборони (арешту) на земельну ділянку, рішення компетентних органів, в тому числі отримати Довідки про визначення грошової оцінки на земельні ділянки, витяги з Державного реєстру земель (витяги з Поземельної книги, витяги з автоматизованої системи Державного земельного кадастру), а також інші документи в разі виникнення такої потреби, сплачувати від мого імені необхідні збори та платежі.

Окремо повіреній особі надається право: вести переговори від мого імені стосовно оформлення та укладання будь-яких правочинів по користуванню та розпорядженню зазначеними земельними ділянками у зв’язку з продажем, обміном, передачею в іпотеку, оренду, підписувати будь-які правочини по користуванню та розпорядженню зазначеними земельними ділянками, визначаючи ціну та умови на свій розсуд, укладати та підписувати будь-які додаткові договори до зазначених договорів (в тому числі за необхідності договори про внесення змін, доповнень чи розірвання вказаних договорів).

Крім того повірена особа має право: подавати та отримувати від мого імені будь-які заяви (в тому числі заяви про мій сімейний стан та належність мені майна на праві особистої приватної власності), довідки та інші необхідні документи, в тому числі висновки (звіти) про експертну грошову оцінку на вказані земельні ділянки, висновки про наявні обмеження на використання земельної ділянки; витяги про нормативну грошову оцінку, витяги про відсутність податкової застави, витяги про відсутність заборони відчуження на дану земельну ділянку, витяги з державного реєстру земель, витяги з поземельної книги, інші витяги, інші необхідні документи, розписуватися за мене, в тому числі підписати в разі необхідності попередні договори, договори завдатку, договори купівлі-продажу земельної ділянки та інші договори, одержувати належні мені кошти від продажу/оренди в будь-яких розмірах, сплачувати від мого імені необхідні платежі та збори, в тому числі державне мито, за необхідності податок з доходів фізичних осіб з продажу нерухомості, вчиняти інші дії, необхідні для зміни цільового призначення та за необхідності поділу земельної ділянки, та виконувати будь-які інші дії, пов’язані з виконанням зазначених повноважень а також виконувати всі інші дії в межах та в обсязі, передбачених чинним законодавством України для такого роду повноважень.