Режим
Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного. При компенсированном циррозе физические нагрузки средней интенсивности не противопоказаны. При каждом медосмотре необходимо взвешивать больного и измерять окружность живота — мониторинг нутритивного статуса, а при асците — увеличения объема АЖ.
Диета
Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35-80% больных с циррозом обнаруживают недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорий.
· Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложненном циррозе печени — 30-40 ккал/кг при количестве белка 1,0-1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70-80% суточной энергетической потребности, жиры — 20-30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии.
· При осложненном циррозе в сочетании с недостаточным питанием энергетическую ценность рациона увеличивают до 40-50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1,0-1,8 г/кг массы тела. Рацион направлен на восстановление нормального нутритивного статуса.
· При развитии асцита ограничивают поступление натрия (до 2 г/сут) и жидкости (до 1 л в день).
· При развитии тяжелой печеночной энцефалопатии ограничивают потребление белка до 20-30 г/сут на короткий срок. После улучшения состояния содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.
· Нужно обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов путем назначения мультивитаминов, принимаемых 1 раз в день. Больным, страдающим алкоголизмом, обязательно дополнительное введение в рацион тиамина (10 мг/сут внутрь) и фолатов (1 мг/сут внутрь). Следует исключить применение больших доз витамина А и потребление продуктов, обогащенных железом.
· Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе улучшает прогноз. Если у больного, который прекратил употребление алкоголя, не было кровотечения из варикозно-расширенных вен, желтухи или асцита, то цирроз печени не влияет на прогноз.
Лекарственная терапия
Базисная терапия – гепатопротекторы: адеметионин (гептрал) при алкогольной этиологии, стеатозах печени; УДХК (урсофальк) – при наличии холестаза; фосфоглив – пациентам с вирусной этиологией заболевания.
Специфическая противовирусная терапия
· Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В класса А по Чайлду-Пью: пегинтерферон альфа-2а (пегасиси) 180 мкг 1 раз в неделю на протяжении 4-6 месяцев (при плохой переносимости дозу снижают), или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года, или энтекавир 0,5 мг/сут (1 мг/сут для ламивудинрезистентных штаммов), или телбивудин 600 мг/сут не менее года.
· Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В класса В или С по Чайлду-Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более, или энтекавир, или телбивудин (см. выше).
· Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита С класса А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 3 ME 3 раза в неделю на протяжении 6-12 мес в комбинации с рибавирином по 1000-1200 мг/сут, или пегинтерферон альфа-2а пегасис) 180 мкг 1 раз в неделю, или пегинтерферон альфа-2в (пег-интрон) 1,5 мгк/кг в неделю в комбинции с рибавирином. На более выраженных стадиях заболевания терапия требует режима постепенного повышения доз противовирусных препаратов.
Симптоматическая терапия
· Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают холестирамин в дозе 1-4 г внутрь перед каждым приемом пищи. В качестве противозудных препратов второй линии возможно назначение налтрексона, урсодезоксихолевой кислоты, дифенгидрамина.
· При бессоннице также возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.
Хирургическое лечение
Профилактика кровотечений. У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных вен. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапией.
При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1-2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозного расширения вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем каждые 6 мес.
Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду-Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.
