Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
М.п. “ __ ”___________ 2009 р.
АКТ № 1
Про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
(місце проживання потерпілого)
____________
(год., хв.)
Автономна Республіка Крим, область _____
Орган, до сфери управління
якого належить підприємство
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від
реєстраційний номер страхувальника _
найменування основного виду діяльності
встановлений клас професійного ризику виробництва
найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
3. Відомості про потерпілого:
ідентифікаційний код
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
стався нещасний випадок
(число, місяць, рік)
вступного
первинного
повторного
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
5. Проходження медичного огляду:
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
6.Обставини, за яких стався нещасний випадок
фактор та його значення
основна
Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація
Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою.
|
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог
законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку:
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)
Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
№ п/п | Найменування заходу | Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
Голова комісії:
Члени комісії:
Р.
Протокол
Опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних
до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
“____” ________ 200__ року о ____ год. __ хв.
з ____________________________________________________________
(Професія (посада), прізвище ім'я та по – батькові потерпілого)
_____________
або __________________ _ ________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Прізвище, ім’я та ________________________________________________
по – батькові _________________________________________________
опитуваної особи _________________________________________________
Професія (посада) _______________________________________________
Місце проживання _______________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
____________________
Запитання: ______________________________________________________________ ________
____________________
____________________
Відповідь: ________________________________________________________________ ____________________
____________________
Запитання: __________________________________________________________________ ____
____________________
____________________
Відповідь: ___ ____________________
Протокол прочитав (ла), записано з моїх слів правильно
_________________ _________________
(Ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
___________________ ________________ ____________________
(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)
(дата опитування)
Пояснювальна записка
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб причетних
до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
“________” __________ 200__р. о ____год.____хв.
з __________________________________________________________
(професія (посада), прізвище ім’я по – батькові)
або _______
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
(прізвище імя та по –батькові особи, що дає пояснення
___________
(професія (посада), місце роботи)
___________
(місце проживання)
___________ 200 __ р. _ ___________________ ___________________
(дата) (підпис) (прізвище ім’я по – батькові)