ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Имени Н.Н.Бурденко
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ
РАЗВИТИЮ»
 |
Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой МПЗ и МК
д.м.н.
________________ Л.Е. Механтьева
«____» ___________ 200 г
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ТЕМЕ №5 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
«Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях»
(медицина катастроф)
для лечебного,
педиатрического,
стоматологического,
медико-профилактического
факультетов
Время: 3 часа
Тема занятия №5: «Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях»
Цель занятия:
1. Изучить основные положения организации лечебно-эвакуационного
обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях.
2. Рассмотреть особенности лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях чрезвычайных ситуаций.
Вопросы семинара:
- Этапы медицинской эвакуации;
- Медицинская сортировка; особенности медицинской сортировки в условиях ЧС.
- Медицинская эвакуация; особенности медицинской эвакуации в условиях ЧС.
- Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях.
Тематика самостоятельной работы(3 часа):
1. Организация работы этапов медицинской эвакуации в зоне (районе) чрезвычайной ситуации.
2. Медицинская экспертиза и реабилитация участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
Вопросы для конспектирования в рабочей тетради
1. Принципиальная схема этапа медицинской эвакуации
2. Основные положения по проведению медицинской сортировки, медицинской эвакуации.
3. Организация работы сортировочных бригад.
Основная и дополнительная литература:
1. Материалы лекции по теме № 5.
1. И.И. Сахно, В.И. Сахно. Учебник «Медицина катастроф» г. Москва.
2002 г. с 152-210
2. В.И. Сахно, Г.И. Захаров. Учебное пособие «Организация медицинской
помощи населению в чрезвычайных ситуациях» г. С-Петербург. 2003 г.
с 75-145
3. Гончаров С.Ф. Учебное пособие «Медицина катастроф» г. Благовещенск 2000 г.
4. Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных
ситуациях (ОМОЧС) /Учебное пособие под редакцией члена- корреспондента РАМН, проф. Н.А. Яицкого. М.,АНМИ 2003 г
5. Гончаров С.Ф., Лобанов ГЛ., Лобанова Е.Г. «Медицинские
последствия землетрясений и организация их ликвидации» ВМЖ № 1
2001 г. с. 19-29.
6. Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н. «Военная медицина и катастрофы мирного времени» Москва, НИО «Квартет», 1994 г.
7. Смирнов И.А. «Медицинское обеспечение населения, пострадавшего
от террористических актов» ВМЖ № 2 2004 г. с. 12-17.
8. 10.Быков И.Ю. Военная медицина России в общей системе ликвидации последствий ЧС и обеспечения миротворческих сил. ВМЖ, №7 2005г. с.4-11.
9. Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. О некоторых проблемах медицинскогообеспечения населения в кризисных ситуациях. ВМЖ, №7 2005г. с. 15-22.
10. Смирнов И.А. Медицинское обеспечение населения, пострадавшего от террористических актов. ВМЖ, №2 2004г. с. 12-17
Теоретический материал к занятию
Этап медицинской эвакуации;
Этапом медицинской эвакуации называется формирование или учреждение службы медицины катастроф, любое другое медицинское учреждение, развернутое па путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.
Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться: медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава России, медицинской службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС России, медицинской службы войск ГО и других министерств и ведомств.
Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, в которых он решает поставленные задачи. Однако, несмотря па разнообразие условий, определяющих деятельность этапов медицинской эвакуации, в основе организации их работы лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:
· прием, регистрация и сортировка поражённых, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации (приёмно-сортировочное отделение);
· специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаряжения ( отделение (площадка) специальной обработки);
· оказание поражённым медицинской помощи (перевязочная, операционно-перевязочное отделение, процедурная, противошоковая, палаты интенсивной терапии);
· госпитализация и лечение поражённых (госпитальное отделение);
· размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации (эвакуационное отделение);
· изоляция инфекционных больных (изолятор);
· изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями (психоизолятор)
В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его работы перечень функциональных показателей, предназначенных для выполнения этих задач, может быть различным,
В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят: управление, аптека, хозяйственные подразделения и т.д.
Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных.
Этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания первой врачебной помощи, могут быть:
· уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения;
· больница, расположенная в непосредственной близости к очагу поражения, госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф;
· пункты медицинской помощи (ТЕМП), развернутые врачебно сестринскими бригадами;
· медицинские пункты медицинской службы Минобороны России и войск Гражданской обороны и др.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение оказываются на последующих этапах медицинской эвакуации. Такими этапами медицинской эвакуации могут быть:
· госпитали и больницы службы медицины катастроф, многопрофильные, профилированные, специализированные больницы, клиники и центры Минздрава и Соцразвития России, медицинские силы Минобороны России (медицинские отряды специального назначения, медико-санитарные батальоны, госпитали и др.);
· медицинские учреждения МПС России, МВД России, погранвойск России, ФСБ России, войск и медицинской службы Гражданской обороны и др.
Таким образом, лечебно-эвакуационное обеспечение включает, во-первых, оказание медицинской помощи пораженным (больным) и их лечение и, во-вторых, эвакуацию пораженных (больных). Эти две стороны лечебно-эвакуационной деятельности службы медицины катастроф теснейшим образом связаны между собой и проводятся как единый комплекс мероприятий. Эвакуация пораженных (больных) на следующий этап медицинской эвакуации ведется в соответствии с характером поражения (заболевания) и требующейся медицинской помощью, т. е. по назначению.
Исходя из этого на ВСМК возлагается проведение следующих лечебно-эвакуационных мероприятий: участие (совместно с аварийно-спасательными и другими формированиями РСЧС) в оказании пораженным (больным) первой помощи и их эвакуации из очага поражения;
· организация и оказание доврачебной и первой врачебной помощи;
· организация и оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным (больным), создание благоприятных условий для их последующего лечения и реабилитации;
· организация медицинской эвакуации пораженных (больных) между этапами медицинской эвакуации;
организация и проведение (при необходимости) судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинское освидетельствование пораженных (больных) Организация лечебно-эвакуационного обеспечения в значительной степени зависит от условий, сложившихся в ЧС.
Если имеется возможность работы медицинских формирований в очаге, то после извлечения пораженных из-под завалов, оказания им первой помощи они доставляются личным составом аварийно-спасательных формирований на пункты сбора, организуемые в непосредственной близости. Здесь проводятся дополнительные мероприятия первой помощи и, по возможности, оказывается доврачебная помощь, проводится эвакуационно-транспортная сортировка (распределение пораженных по очередности эвакуации, видам транспортных средств и местам в них), погрузка на транспортные средства.
При невозможности работы медицинских формирований в очаге (химическое, радиационное загрязнение и др.) после проведения жизненно необходимых мероприятий первой помощи на месте пораженные (больные) доставляются личным составом спасательных формирований на пункты сбора, организуемые на границе очага в безопасной зоне. Здесь осуществляется оказание первой и доврачебной помощи, эвакуационно-транспортная сортировка, погрузка на транспортные средства для направления на этап медицинской эвакуации.
В случае, если на пункте сбора работает врач или он находится в транспортном средстве, на котором эвакуируются пораженные, то им могут выполняться отдельные мероприятия первой врачебной помощи (реанимационные мероприятия, кислородная терапия и т.п.).
При большом количестве пострадавших, превышающем возможности санитарного транспорта для одномоментной эвакуации, а также в случаях преобладания в структуре санитарных потерь лиц, нуждающихся в неотложных мероприятиях, обязательным будет развертывание в очаге катастрофы или непосредственно у его границ учреждений для оказания квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи. Но в зависимости от тяжести своего состояния каждый пострадавший в непосредственной близости от очага катастрофы должен получить не более одного вида медицинской помощи, не считая первой помощи. В последующем, каждому из них в стационарных госпитальных учреждениях будет оказана исчерпывающая помощь, завершающаяся реабилитацией.
И отечественный и зарубежный опыт показывают, что основу организации медицинской помощи составляет этапное лечение пострадавших. В медицине катастроф принята не более чем 2-х этапная система лечебно-эвакуационных мероприятий с эвакуацией по назначению и предусматривается оказание всех известных видов медицинской помощи
· первой и доврачебной помощи (непосредственно в очаге, районе бедствия)
· первой врачебной и неотложной квалифицированной помощи (на границе очага, в районе бедствия);
· квалифицированной, специализированной медицинской помощи (на границе очага и в соседних не пострадавших регионах, в подвижных и стационарных лечебных учреждениях).
Современная система ЛЭО должна обеспечивать возможность получения всеми пострадавшими всех необходимых видов помощи в непосредственной близости от очага поражения. Другое дело, что фактически при рациональной организации системы ЛЭО большинство пострадавших пройдет не более, чем через два этапа оказания медицинской помощи (не путать с этапом медицинской эвакуации):
· для части из них такими этапами будут место оказания 1-ой помощи
непосредственно в очаге (1-й этап) и госпитальное специализированное
учреждение (2-й этап);
· для других - подвижные формирования медицинской службы для оказания 1-ой врачебной либо квалифицированной помощи (1-й этап) и специализированный стационар (2-й этап);
· для третьих - подвижные формирования медицинской службы для оказания неотложной специализированной помощи (МОСН, другие формирования, усиленные группами специализированной помощи) -1-й этап и стационарное специализированное медицинское учреждение - (2-й этап).
Поэтому, когда ведется речь о двухэтапной системе ЛЭО в ЧС следует иметь в виду, что под первым этапом понимается догоспитальный этап оказания медицинской помощи, а подвторым - госпитальный. И суть такой системы ЛЭО будет состоять не в механическом сокращении числа развертываемых лечебных учреждений, а значит и в сокращении возможностей по своевременному оказанию необходимой, прежде всего по жизненным показаниям, помощи, а в такой организации движения пострадавшего по путям эвакуации, которая исключала бы его доставку из очага в лечебные учреждения, не способные оказать ему исчерпывающую помощь.
Таким образом, первым этапом, предназначенным преимущественно для оказания первой врачебной и некоторых элементов квалифицированной медицинской помощи, следует считать:
· Сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения.
· Этапы медицинской эвакуации, развернутые прибывшими в очаг мобильными медицинскими формированиями.
· Медицинские формированиями других министерств и ведомств, привлеченных для проведения спасательных работ,
В ряде случаев на догоспитальном этапе создаётся возможность оказания неотложных мероприятий и специализированной помощи. Их оказывают в развертываемых у границ зоны бедствия или в самом очаге подвижных формированиях медицинской службы, имеющих в своем составе специализированные медицинские группы (МОСН; ЦРБ с группами бригад специализированной медицинской помощи, профилированные специализированные больницы и другие).
Мероприятия медицинской помощи, проводящиеся на этом этапе, имеют две основные цели - сохранение жизни и обеспечение транспортабельности пострадавших.
Вторым этапом являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения и медицинские формирования, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи и лечения пострадавших до окончательного определения исхода. На этом этапе оказывается в полном объеме квалифицированная и специализированная медицинская помощь, относящиеся к категории госпитальных видов помощи.
Такая схема оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях признается наиболее целесообразной и наиболее полно отвечает основной задаче -сохранению жизни максимального количества пораженных при возникновении очагов массовых поражений население и личного состава войск в мирное время.
Подобный порядок лечебно-эвакуационного обеспечения целесообразен в тех случаях, когда в районе катастрофы недостаточно сил и средств медицинской службы для оказания помощи пострадавшим в полном объеме или лечебно-профилактические учреждения выведены из строя Он имеет место, как правило, в случаях больших катастроф со значительными санитарными потерями. Подобная ситуация сложилась в результате землетрясения в Армении и катастрофы в Башкирии (под Уфой), где и была реализована 2-х этапная система лечебно-эвакуационного обеспечения
Изложенная схема организации лечебно-эвакуационных мероприятий не является строго обязательной. В зависимости от вида и масштаба ЧС, количества пораженных и характера поражений, наличия cm и средств ВСМК, состояния здравоохранения территориального и местного уровня, удаления от зоны (района) ЧС лечебных учреждений госпитальном типа, способных выполнить полный объем квалифицированной и мероприятия специализированной медицинской помощи, и их возможностей могут быть приняты (для всего района ЧС, его отдельных секторов и направлений) различные варианты оказания медицинской помощи пораженным в ЧС
В случаях малых катастроф, а также когда, имеются все возможности дм организации лечения пострадавших «на месте», необходимости в развертывании промежуточных этапов медицинской эвакуации нет. Так, в Бологом, Арзамасе, Свердловске пострадавшие после оказания им медицинской помощи в районе катастрофы эвакуировались в лечебных учреждениях, где осуществлялось их лечение до окончательного исхода. То есть, при ликвидации медико-санитарных последствий небольших по масштабу ЧС вполне возможно использовать существующую в обычных условиях систему оказания пораженным (больным) медицинской помощи, так называемую систему «лечения па месте».
Bсю работу по оказанию медицинской помощи пострадавшим в очаге массового поражения условно можно разделить на 3 фазы (периода):
~ фазу изоляции, длящуюся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ. В эту фазу чрезвычайно значима способность и умение пострадавших оказывать первую помощь в порядке само и взаимопомощи;
~ фазу спасания, продолжающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага. В эту фазу работа медицинского состава в первую очередь должна быть направлена на проведение мероприятий неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовку пораженных к эвакуации в лечебные учреждения;
~ фазу восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведением планового лечения и реабилитации пораженных до определения окончательного исхода.
Чрезвычайно важная роль отводится врачам, оказавшимся в очаге, или первыми прибывшими на место катастрофы. Они должны:
· Сориентироваться в масштабе и характере катастрофы, оценить количество пострадавших и определить преимущественный вид поражений,
· Найти возможность для информирования руководителей органов исполнительной власти, органов здравоохранения, командования и начальников медицинских служб.
· Подобрать место для развертывания пунктов сбора пострадавших (ПСП) и пункта медицинской помощи.
· Контролировать проведение спасательных работ.
· Оказывать консультативную помощь спасателям по вопросам оказания 1-ой медицинской помощи
· Организовать медицинскую сортировку пораженных, оказание им неотложной медицинской помощи и подготовку к эвакуации.
Врачи должны оставаться в зоне поражения и осуществлять оказание помощи всем нуждающимся, а не превращаться в сопровождающих при транспортировке пораженных в лечебные учреждения - это задача средних медицинских работников.
Медицинская сортировка;
Впервые необходимость проведения медицинской сортировки отмечал великий русский учёный - Н. И. Пирогов, ещё в 1847 году, в период Кавказской войны, побывав на театре военных действий, что и повлияло на всю последующую его деятельность и зародило интерес к военной медицине её нерешённым вопросам.
Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения, является медицинская сортировка. Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что эффективность работы этапов медицинской эвакуации, своевременность и качество оказания медицинской помощи пораженным - все эти элементы принятой системы лечебно-эвакуационного обеспечения находятся в прямой зависимости от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортировку, являющуюся фундаментом этой системы.
Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.
Цель сортировки и её основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.
К медицинской сортировке необходимо предъявлять следующие три принципиально важных требования. Она должна быть: непрерывной, преемственной и конкретной и своевременной.
Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находится несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделений через которые проходят пораженные.
Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации (куда направляется пораженный), на котором сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифицированной и дифференцированной.
Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.
Своевременность медицинской сортировки заключается в том, что она должна завершаться не позднее 2-3 часов с момента поступления пораженных (больных) на этап медицинской эвакуации.
При проведении медицинской сортировки пораженные (больные) распределяются на группы. Ведущими признаками, на основании которых осуществляется распределение пораженных на группы, являются:
· опасность для окружающих - нуждаемость пораженных в изоляции или в специальной обработке (учет признаков опасности для окружающих);
· лечебный - нуждаемость пораженных в медицинской помощи, место и очередность ее оказания;
· эвакуационный - целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте.
Исходя из этих признаков пораженные (больные) распределяются на следующие группы:
Исходя из нуждаемости в специальной обработке и необходимости изоляции:
· нуждающиеся в специальной обработке, частичной, полной (в первую или во вторую очередь);
· нуждающиеся в изоляции: в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;
· не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции,
Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:
· нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; пораженные (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или во вторую очередь), в перевязочную (в первую или во вторую очередь), в противошоковую и т.д.;
· не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;
· имеющие не совместимые с жизнью поражения (сортировочное заключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения)Например, в 40-й Армии при сортировке так называемую группу «безнадёжных» разделяли на два потока - один направляли в операционную в первую очередь, а второй - в палаты интенсивной терапии и реанимации. Анализ показал, что 52% раненым из группы «безнадёжных» удалось сохранить жизнь.
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуационного предназначения:
· подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; пораженные (больные) этой группы распределяются: по эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь), виду транспортных
средств (авиационный, санитарный, автомобильный и т.д.), способу транспортирования (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;
· подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связис тяжестью состояния - нетранспортабельностью);
· подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.
Медицинская сортировка должна начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, проводится на этапе медицинской эвакуации и осуществляется во всех его функциональных подразделениях. Ее содержание зависит от задач, возлагаемых на то или иное функциональное подразделение и этап медицинской эвакуации в целом, а также от условий обстановки. Медицинская сортировка является организационным мероприятием, способствующим своевременному оказанию поражённому или больному необходимой медицинской помощи и рациональной его эвакуации. При проведении сортировки на сортировочной площадке необходимо строго соблюдать правило: вновь прибывшие поражённые и больные должны размещаться или в отдельном ряду площадки или в свободном секторе сортировочной. Размещение вновь прибывших поражённых и больных на освободившихся местах приводит к тому, что о них «забывают», т.к. сортировочная бригада считает, что поражённые, находящиеся в данном ряду уже прошли сортировку. Имеющийся опыт показывает, что в приёмно-сортировочных подразделениях ЭМЭ сортировку целесообразно проводить заблаговременно сформированными и слаженными сортировочными бригадами. Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных - врач, фельдшер(медсестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков; для легкопоражённых- врач, медицинская сестра, регистратор.
Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации требуется тщательная её организация. Для этого необходимо:
· выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;
· организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки -сортировочные посты (СП), сортировочные площадки;
· создание сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средствами диагностики
· обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.) в момент ее проведения );
· выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающих пораженных и их дальнейшего движения.
В чрезвычайных ситуациях мирного времени, как и при медицинском обеспечении воинских частей и подразделений в ходе боевых действий, всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания.
Согласно медико-тактическим расчетам, основанным на результатах анализа действий сил медицинской службы ВС РФ в современных локальных войнах, военных конфликтах, а также при различных катастрофах, авариях и стихийных бедствиях, до 25-30% и более от общего числа пораженных нуждается в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны в первые часы после травмы. Потому при большом количестве пораженных медицинский персонал неминуемо оказывается перед необходимостью выбора - кому оказывать помощь в первую очередь?
И отечественный и зарубежный опыт говорят о том, что приоритетом в получении неотложных лечебных мероприятий должны пользоваться те тяжелопораженные, кто имеет еще шанс выжить. То есть и в ситуациях мирного времени медицинская сортировка при значительном количестве пострадавших должна носить прогностический характер.
Из мировой практики оказания медицинской помощи в ЧС известно, что не получив необходимой помощи, через 1 час после первой травмы умирает 40%, через 3 часа ~ 60%, через 6 часов-95% из тех тяжелопострадавших, кто при своевременном оказании медицинской помощи имел возможность выжить. Оказывая медицинскую помощь первому попавшемуся на глаза или подряд всем пораженным, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели пораженных, которых можно было бы спасти. При таком оказании помощи природа сама выполняет жестокую работу врача по медицинской сортировке.
Несколькими месяцами позже при землетрясении в Гиссарской долине (Таджикистан, 5.02. 1989) точность коэффициента а соотношения между погибшими и тяжело пострадавшими 1:3 подтвердились. Несомненно, что лучшие показатели аварийно-спасательных работ в целом и медицинской службы в частности при этом природном бедствии обусловлены приобретенным в Спитаке и Ленинакане горьким опытом, Нельзя сбрасывать со счета и значительно более раннее, чем в Армении начало проведения спасательных работ, сокращение по времени фазы изоляции района землетрясения.
Практика показывает, что если спасатели начинали работать в первые 3 часа после землетрясения, возможно спасение до 90% оставшихся в живых под завалами, через 6 часов - лишь 50%. С течением времени число оставшихся в живых неуклонно уменьшается и через 9-10 дней спасать уже практически некого.
Таким образом, уроки ЧС при землетрясении в Армении, технологических катастрофах в Арзамасе, Свердловске, Уфе, других регионах России и мира убедительно свидетельствуют о необходимости соблюдения требования приоритетности в оказании медицинской помощи тяжело пострадавшим с относительно благоприятным прогнозом, особенно на догоспитальном этапе.
Для оформления результатов медицинской сортировки на первом этапе эвакуации используются следующие документы (при этом преподаватель демонстрирует образцы ниже перечисленных документов):
Журнал регистрации (учета) пораженных. Предназначен для регистрации всех обратившихся за помощью (или доставленных на этап эвакуации). Сведения о пострадавших заносят в журнал непосредственно при осмотре пораженного (больного) или на основании записей в корешках первичных медицинских карточек.
Первичная медицинская карточка, Является формой персонального учета и предназначена для обеспечения преемственности и последовательности лечебно-эвакуационных мероприятий, медицинской сортировки пораженных и их первичного медицинского учета. Заполненная карточка приобретает юридическое значение, поскольку она удостоверяет факт поражения (ранения, заболевания) и, следовательно, дает право на эвакуацию пострадавшего на второй этап эвакуации. Карточку заводят на пораженных, подлежащих эвакуации. На пораженных, не нуждающихся в медицинской помощи на первом ЭМЭ и не нуждающихся в эвакуации на второй ЭМЭ, а отправляемых на амбулаторное лечение по месту расквартирования, медицинская карточка не заполняется. Они регистрируются только в журнале учета пораженных.
Сортировочные марки — вспомогательное средство при сортировке. Они имеют разную форму, цвет, что дает возможность бригадам носильщиков быстро ориентироваться в отборе пораженных по срочности и транспортировке в соответствующее функциональное отделение (больницу) для своевременного оказания соответствующей медицинской помощи. Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного булавкой или на бечевке на видном месте.
Эвакуационный паспорт. Выдается водителю или сопровождающему. В нем указываются сведения о профиле пораженных, находящихся в транспорте, их количестве, а также носилочных и сидячих, время отправления транспорта и др.
Путевые и маршрутные листы. Выдаются водителю. При эвакуации воздушным транспортом представляются пофамильные списки.
История болезни. На первом ЭМЭ заводится только на нетранспортабельных пораженных иди легко пораженных, оставляемых для временного лечения. На втором ЭМЭ — на всех пораженных, поступивших на стационарное лечение, при этом первичная медицинская карточка вкладывается в историю болезни.
Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует, что медицинская сортировка чаще всего является узким местом в деятельности этапов медицинской эвакуации, Это связано с тем, что врачи, осуществляющие медицинскую сортировку, не всегда хорошо знают этиологию, патогенез поражений (заболеваний), основы и методы их этапного лечения, а такэюе содержание и организацию работы функциональных подразделений медицинского формирования, учреждения
Поэтому совершенствование знаний и умений по медицинской сортировке является важнейшим условием для эффективного решения задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС.
Медицинская эвакуация
Составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения, которая неразрывно связана с процессом оказания медицинской помощи пострадавшим (больным) и их лечением, является медицинская эвакуация.
Под медицинской эвакуацией понимают вынос (вывоз) пораженных (больных) из очага, района (зоны) чрезвычайной ситуации и транспортировку до этапов медицинской эвакуациис целью своевременного оказаний пораженным (больным) необходимой медицинской помощи и возможно ранней их доставки в лечебные учреждения, где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение.
Медицинская эвакуация - это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных.
Следует отметить, что медицинская эвакуация, кроме указанной цели, обеспечивает своевременное освобождение этапов медицинской эвакуации и возможность их повторного использования.
Маршрут, по которому осуществляется вынос и транспортировка пораженных (больных), называется путь медицинской эвакуации.
Расстояние отпункта отправки пораженного до места назначения принято считать плечом медицинской эвакуации.
Совокупность путей эвакуации, расположенных в полосе (части) административной территории субъекта Российской Федерации, развернутых на них функционально объединенных этапов медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств, как упоминалось, называется эвакуационным направлением.
При крупномасштабной ЧС в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных может создаваться несколько эвакуационных направлений, как это имело место при ликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде, Армении и при других стихийных бедствиях и катастрофах. Медицинская эвакуация начинается с Организованного выноса, вывода и вывоза пораженных (больных) го зоны катастрофы и завершается доставкой их в лечебные учреждения, обеспечивающие окончательное лечение.
Как правило, основным средством эвакуации пораженных из зоны катастрофы в ближайшее лечебное учреждение является автомобильный транспорт (санитарный и общего назначения)
Места погрузки пораженных на транспорт выбирают как можно ближе к очагу поражения вне зоны загрязнения (заражения) и пожаров. Для оказания медицинской помощи и ухода за пораженными в местах их сосредоточения до прибытия бригад экстренной медицинской помощи (врачебно-сестринских, фельдшерских бригад) и других формирований выделяется медицинский персонал из состава скорой медицинской помощи, спасательных отрядов, санитарных дружин. В этих местах (пунктах сбора) подготавливается погрузочная площадка, организуется оказание пораженным медицинской помощи, проводится их сортировка.
В ряде случаев для медицинской эвакуации из зоны ЧС используется авиация, в частности - вертолеты. Современные воздушные эвакотранспортные средства (вертолет Ми-8 МБ "Биссектриса", самолеты Ан-26 "Спасатель", Ил-74 "Скальпель") являются по сути летающими реанимационными, позволяющими осуществлять весь объем неотложной реанимационной помощи любым категориям пострадавших и в несколько раз снижать летальность на путях эвакуации (летальность в пути на автомобилях при политравме может достигать 3 3 - 44 %).
Эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (машины скорой медицинской помощи, лечебно-профилактических учреждений, региональных, территориальных центров медицины катастроф и т. п) и «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.).
Общим правилом при транспортировании пораженных (больных) на носилках является несменяемость носилок с их заменой из обменного фонда. Объем эвакуационных мероприятий в ЧС мирного времени может быть весьма значительным. Так, например, в Башкирии при взрыве трубогазопровода, повлекшего за собой крупную железнодорожную катастрофу с числом пострадавших более 1200, для эвакуации пострадавших непосредственно из очага в специализированные стационары региона катастрофы и Центра было задействовано около 40 вертолетов и более 130 автомобилей.
Практика организации медицинской эвакуации в ЧС мирного и военного времени позволила выявить общие требования к ней. Медицинская эвакуация должна осуществляться на основе медицинской сортировки и в соответствии с эвакуационным заключением в первичной медицинской карте или другом сопроводительном документе. Медицинская эвакуация должна быть кратковременной, обеспечивающей скорейшую доставку пораженных (больных) в ЛПУ по назначению и исключающей однотипные или промежуточные этапы медицинской эвакуации.
Последовательное прохождение пораженных (больных) через все этапы медицинской эвакуации совершенно необязательно. В случаях, когда создается обстановка, позволяющая производить эвакуацию пораженных (больных) минуя те или иные этапы без ущерба для их здоровья, такая эвакуация должна обязательно применяться.
Медицинская эвакуация должна быть максимально щадящей.
Наиболее щадящими видами транспорта являются авиационный и железнодорожный. Авиационные транспортные средства являются наиболее мобильными, обеспечивают доставку пораженных (больных) в короткие сроки, а вертолетами, кроме того, можно эвакуировать из труднодоступных мест.
Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным фактором для пораженных в ЧС и обычно является вынужденным мероприятием, обусловленным складывающейся обстановкой и невозможностью организовать оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от зоны (района) ЧС. Поэтому эвакуация - это не самоцель, а лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов в выполнении одной из главных задач СМК - быстрейшего восстановления здоровья пораженных в ЧС, максимального сокращения смертельных исходов. Очевидно, что для эвакуации следует использовать наиболее щадящие и скоростные транспортные средства.
Нетранспортабельность - состояние пораженного (больного), обусловленное самим поражением или перенесенным медицинским вмешательством, не позволяющее эвакуировать его в связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), вызванных условиями транспортировки.
К группе нетранспортабельных относят тех пораженных (больных), которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (они не нуждаются в эвакуации, а нуждаются в облегчении страданий).
Нетранспортабельных пораженных (больных) на этапе оказания первой врачебной помощи не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных (больных) к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования. Другого выбора в условиях ЧС в настоящее время нет.
Нетранспортабельные пораженные (больные) подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего; характера медицинского вмешательства; тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин. Так, например, сроки нетранспортабельности пораженных (больных) терапевтического профиля при эвакуации их автомобильным транспортом колеблются от 1 до 5 суток. Однако в случае использования авиационного транспорта указанные сроки резко меняются: в первые сутки могут быть эвакуированы до 60%, а во вторые - до 40% пострадавших.
При оказании хирургической помощи нетранспортабельность при эвакуации санитарным автомобильным транспортом составляет: после трепанации черепа - 21 сутки, после лапаротомии - 10, торакотомии - 2-4, ампутации - 2-3 суток, при травматическом и ожоговом шоке - после выведения из него и т.д. При эвакуации же этих категорий пораженных авиационным транспортом в первые сутки могут быть эвакуированы до 25%, а во вторые - оставшиеся 75% пораженных.
При подготовке пораженного (больного) к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию. Первичная медицинская карта и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом.
Загрузку транспорта необходимо осуществлять по возможности однопрофильными по характеру и локализации пораженными. Это значительно облегчает их эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные переводы и перевозки.
