МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №16
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Иммунология»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
тема: «ИММУНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «6» апреля 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И.
Составитель:
ассистент ____________________ Парфенова Е.В.
Красноярск
1. Тема: Иммунология беременности.
2. Формы работы:
– Подготовка к практическим занятиям.
– Подготовка материалов по НИРС
МЕХАНИЗМЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Иммунологические процессы играют важную роль в имплантации. Высказано предположение, что антигенные различия между эмбрионом и материнским организмом приводят к более энергичным взаимодействиям трофобласта и слизистой оболочки матки, в результате чего, образуется больших размеров плацента. Это, в свою очередь, способствует лучшему выживанию плода.
Допускается участие в имплантации и плацентации реакций гиперчувствительности замедленного типа, феномена иммунологического усиления, а также иммунологической толерантности, обусловленной привлечением в область плодоматеринских контактов Т-лимфоцитов/супрессоров. В сыворотке крови беременных женщин обнаружены факторы, блокирующие клеточные иммунные реакции, направленные против антигенов плода и отца, а также против плацентарных антигенов (фактор ранней беременности).
Плацента не является барьером, совершенно непроницаемым для клеток, обмен которых между матерью и плодом имеет место. Так, помимо клеток крови плода в организм матери могут проникать и клетки трофобласта, белки плазмы крови и другие эмбриональные антигены. В свою очередь, от матери к плоду отмечен переход эритроцитов, лейкоцитов, опухолевых клеток.
Выраженное иммуносупрессивное действие на лимфоциты матери в период ранней беременности оказывает хорионический гонадотропин, вырабатываемой плацентой. Подобной активностью обладает и другой белковый гормон, секретируемый трофобластом, плацентарный лактоген.
Для сохранения беременности имеют значение и продуцируемые плодом иммуносупрессивные агенты или клетки, которые попадают в кровь матери (Т-супрессоры плода, лимфокины стимулированных лимфоцитов плода, альфа-фетопротеин и др.). Кроме того, и со стороны материнского организма отмечается выработка иммунорегуляторных агентов, которые предотвращают атаку на фето-плацентарную систему:
а) повышенный синтез глюкокортикостероидов надпочечниками; синтез белков, ассоциированных с беременностью;
б) синтез блокирующих антител;
в) генерация супрессорных клеток;
г) инверсия количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови.
Одним из важных механизмов, вовлеченных в сохранение плода, является система клеточного иммунитета; поэтому определение количественных и функциональных параметров Т-лимфоцитов имеет важное значение для характеристики иммунного ответа материнского организма.
При физиологически протекающей беременности отмечается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов. Кроме этого, в предотвращении отторжения эмбриона особая роль отводится субпопуляции Т-лимфоцитов – Т-супрессорам. В последние годы с помощью специфических иммунологических методов было показано, что у беременных значительно увеличено количество последних. За 1-2 недели (1 месяц) до родов и во время родов содержание Т-супрессоров резко снижается, но после родов постепенно возрастает до нормальных цифр. Считается, что изучение данного механизма может оказать существенную помощь в снижении частоты невынашивания беременности, а также в определении подходов к иммунокоррекции данной патологии (например, избирательная стимуляция роста Т-супрессоров).
В изучении механизмов сохранения плода как аллотрансплантата в организме матери особый интерес представляет исследование эндокринной функции тимуса – центрального органа ИС. О функциональной активности вилочковой железы можно судить по содержанию в крови тимического сывороточного фактора (ТСФ). Во время беременности наблюдается постепенное нарастание его концентрации с максимумом перед родами. При угрозе прерывания беременности происходят изменения, сходные с таковыми в предродовом периоде, поэтому титр ТСФ резко увеличивается (может быть использован наряду с Т-супрессорами как прогностический признак). Основной биологический смысл увеличения активности тимуса во время беременности - это обеспечение и поддержания определенного уровня и последовательности субпопуляций Т-лимфоцитов. Очевидно, это достигается изменением синтеза тимических гормонов с различной направленностью действия на регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов. В результате этого в ранние сроки беременности (особенно первые два триместра) активируются Т-супрессоры, а в поздние – Т-хелперы.
Помимо Т-лимфопении, у женщин с физиологическим течением беременности наблюдается В-лимфоцитоз и увеличение количества 0-лимфоцитов. Существует такой показатель, как индекс пропорции гуморально-клеточного иммунитета: %B-лф+%0-лф/%T-лф. При физиологической беременности этот показатель составляет 1,123-1,173.
При физиологической беременности наблюдается нормальное или несколько повышенное содержание иммуноглобулинов. Та же динамика отмечается и в изменениях циркулирующих иммунных комплексов.
Иммунограмма: Т-иммунодефицит легкой или средней степени тяжести (при вышеперечисленных осложнениях - до тяжелой и крайнетяжелой степени); в первые два триместра (возможно до 32-36 недель) – снижение содержания Т-хелперов при значительном увеличении Т-супрессоров; уменьшение хелпер/супрессорного соотношения; в 3-ий триместр (возможно с 32-36 недель) – увеличение содержания Т-хелперов при значительном снижении Т-супрессоров; увеличение хелпер/ супрессорного соотношения; нормальное или повышенное количество В-лимфоцитов; норма или умеренная гипергаммаглобулинемия по основным классам (А, M, G); нормальная концентрация IgE (возможно некоторое увеличение при гестозах аллергического генеза); норма или некоторое увеличение концентрации ЦИК; активация (увеличение фагоцитарного индекса; укорочение времени выхода на пик по хемилюминограмме; норма или увеличение площади спонтанной и индуцированной хемилюминесценции) функциональной активности макрофагов.
Применение иммунокорригирующих препаратов в лечении беременных женщин:
· абсолютно противопоказаны тимические иммуностимулирующие препараты в течение всей беременности в связи с угрозой ее прерывания;
· во второй половине беременности относительным противопоказанием обладают иммуносупрессирующие препараты (из-за угрозы перенашивания);
· учитывая часто встречающуюся необходимость коррекции иммунитета в связи с большой распространенностью заболеваемости среди женщин и наличия у них хронической патологии, допустимо в период беременности применение препаратов из группы метаболических иммунокорректоров.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия (с учетом ОК-1, ОК-5, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-19, ПК-20, ПК-31, ПК-32, знать: механизмы оплодотворения и имплантации, механизмы развития иммунологической толерантности при физиологически протекающей беременности, иммунные взаимоотношения матери и плода, особенности лейкограммы и иммунограммы при физиологической беременности, уметь: определять показания для проведения иммунологического обследования беременной, владеть: навыками интерпретации иммунограмм в динамике с целью прогноза возможных осложнений беременности):
1. Роль децидуальных лимфоцитов-супрессоров в формировании иммунологической толерантности при беременности.
2. Роль Т-супрессоров плода в формировании иммунологической толерантности при беременности.
3. Назовите основные механизмы иммунорегуляции при нормально протекающей беременности..
4. Особенности параметров периферической крови на ранних сроках беременности.
5. Особенности параметров периферической крови перед родами.
6. Характеристика иммунного статуса на ранних сроках беременности.
7. Характеристика иммунного статуса перед родами.
8. Роль плаценты в сохранении беременности.
9. Иммуноэндокринные взаимодействия при беременности.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы (тестовые задания с эталонами ответов):
1. Толерантность характеризуется всем, кроме:
А. отсутствие реакции на антиген со стороны Т-лимфоцитов
Б. специфичностью
В. отсутствие реакции на антиген со стороны В-лимфоцитов
Г. отсутствие реакции на антигены собственного организма
Д. продукцией иммуноглобулинов классов М и G +
2. Для физиологической беременности (срок 13-14 недель) характерны следующие изменения иммунограммы, кроме:
А. увеличение содержания Т-супрессоров
Б. снижение количества Т-хелперов
В. увеличение иммунорегуляторного индекса +
Г. В-лимфоцитоз
Д. высокая функциональная активность макрофагов
3. Для физиологической беременности (срок 37-38 недель) характерны следующие изменения иммунограммы, кроме:
А. уменьшение содержания Т-супрессоров
Б. снижение количества Т-хелперов +
В. увеличение иммунорегуляторного индекса
Г. В-лимфоцитоз
Д. высокая функциональная активность макрофагов
4. Иммуносупрессивные агенты, вырабатываемые плацентой и плодом для сохранения беременности, следующие, кроме:
А. Т-супрессоры
Б. лимфокины
В. В-лимфоциты +
Г. L-фетопротеин
Д. хорионический гонадотропин
6. Материнский организм сохраняет беременность посредством выработки следующих иммунорегуляторных агентов, кроме:
А. блокирующие антитела
Б. глюкокортикостероиды
В. Т-супрессоры
Г. Т-хелперы +
Д. кортизол
7. Для корекции Т-иммунодефицита средней степени тяжести у больной гинекологическим перитонитом препаратом выбора является:
А. тималин
Б. Т-активин +
В. левамизол
Г. спленин
Д. вилозен
8. Антенатально возможно инфицирование следующими возбудителями, кроме:
А. токсоплазма
Б. вирус Эпштейна-Барр +
В. грибы рода Кандида
Г. цитомегаловирус
Д. вирус простого герпеса
9. Интранатально возможно инфицирование следующими возбудителями, кроме:
А. цитомегаловирус
Б. грибы рода Кандида
В. вирус простого герпеса
Г. пневмоциста +
Д. листерия
10. На фоне беременности содержание иммуноглобулинов классов A и G возрастает при:
А. сопутствующем аутоиммунном заболевании
Б. ОРЗ
В. параллельно тяжести анемии +
Г. резус-изосенсибилизации
Д. гестозе аллергического характера
11. Антигены гистосовместимости отцовского организма на клетках трофобласта:
А. не присутствуют
Б. присутствуют
В. присутствуют под прикрытием блокирующих антител матери +
Г. присутствуют во второй половине беременности
Д. присутствуют при резус-конфликте
12. Плацента:
А. функциональный барьер между тканями матери и плода
Б. ткани, формирующие плаценту, содержат ту же генетическую информацию, что и ткани плода
В. плацента непроницаема для иммунокомпетентных клеток матери
и плода +
Г. плацента проницаема для антител матери и плода
Д. является органом гуморальной регуляции
ОТМЕТЬТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ.
13. Для второго триместра беременности характерно:
А. содержание Т-хелперов свыше 50%
Б. содержание Т-супрессоров ниже 15%
В. содержание 0-лимфоцитов до 5%
Г. абсолютное содержание лимфоцитов 3000 и более в 1 мкл крови
Д. содержание В-лимфоцитов свыше 16% +
14. Для третьего триместра беременности нехарактерно:
А. содержание Т-хелперов свыше 45%
Б. содержание Т-супрессоров ниже 15%
В. содержание 0-лимфоцитов до 5% +
Г. абсолютное содержание лимфоцитов 1500 и менее в 1 мкл крови
Д. содержание В-лимфоцитов свыше 16%
15. У здоровой женщины при физиологически протекающей беременности уровень иммунологических параметров обычно следующий, кроме:
А. IgA не менее 1,4 г/л
Б. IgG не менее 8,0 г/л
В. IgM не менее 0,5 г/л
Г. IgE не менее 200 МЕ +
Д. ЦИК не более 100 у.е.
5. Самоконтроль по ситуационным задачам (ситуационные задачи с эталонами ответов):
Задача № 1.
Больная 72 лет поступила в клинику с диагнозом: «острый живот» неясной этиологии. При обследовании обращает внимание выраженная гепатоспленомегалия. Лимфоаденопатии не наблюдается.
В анамнезе: в течение последнего месяца значительная потеря массы тела, периодически субфебрильная температура.
В анализе крови: Hb-92 г/л; L-215000/мкл; СОЭ-19 мм/час. П/я-1, с/я-26, э-0, лф-71, б-0, мн-2.
В иммунном статусе: содержание В-лимфоцитов – 87%. При иммуногистохимическом исследовании пролиферирующие клетки имеют маркер пре-В-лимфоцитов (CD19).
1. Ваш диагноз?
2. Какой из симптомов не укладывается в характерную клиническую картину иммунопролиферативных заболеваний?
3. Какому из возбудителей отводится первое место в структуре этиологических факторов иммунопролиферативных заболеваний?
4. В каком возрасте чаще всего встречается данное заболевание?
5. Ваш прогноз?
