МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом за детьми»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 22
ТЕМА: «Искусственное вскармливание»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № ____от «____» __________20____г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., доцент ______________ Галактионова М.Ю.
Составители:
к.м.н., доцент ______________ Гордиец А.В.
к.м.н., доцент ______________ Фурцев В.И.
к.м.н., ассистент _______________ Матыскина Н.В.
Красноярск
1. Тема: Искусственное вскармливание.
2. Значение изучаемой темы: Любая самая современная смесь уступает женскому молоку, однако, разработка и создание так называемых адаптированных молочных смесей, «заменителей женского молока» как в России, так и за рубежом, имеет уже вековую традицию. За этот период в нашей стране пройден путь от простого разведения коровьего молока или кефира отварами в различных соотношениях до создания сложных многокомпонентных адаптированных к особенностям метаболизма ребенка – «заменителей женского молока».
Учебное значение: Выработка навыков составления и расчета рационов детей до 1 года на искусственном вскармливании.
Профессиональное значение: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах искусственного вскармливания.
Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за здоровье детей, за правильное назначение рациона детей на искусственном вскармливании до 1 года.
3. Цели занятия: изучить принципы искусственного вскармливания.
Обучающийся должен знать:
- Актуальность проблемы искусственного вскармливания
- Классификацию искусственных смесей
- Преимущества грудного вскармливания
- Современные требования к составу искусственных смесей
- Вскармливание новорожденного ребенка
Обучающийся должен уметь:
- Назначить долженствующий объем питания новорожденному ребенку
- Назначить долженствующий объем питания ребенку первого и второго полугодия
- Рассчитать потребности в белках, жирах, углеводах и калориях ребенку до 1 года
- Выбрать искусственную смесь, необходимую для ребенка
4. План изучения темы:
Ø Организация занятия - 5 мин.
Ø Формулировка темы и цели - 5 мин.
Ø Контроль исходного уровня знаний, умений – 15 мин.
Ø Раскрытие учебно-целевых вопросов - 5 мин.
Ø Самостоятельная работа - 120 мин.
Ø Итоговый контроль знаний - 25 мин.
Ø Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие - 5 мин.
Основные понятия и положения темы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ
Абсолютных противопоказаний к грудному вскармливанию в настоящее время мало. Однако в недавнем прошлом таких противопоказаний было достаточно много. В настоящее время абсолютным противопоказанием для кормления грудью является: инфицирование матери ВИЧ, использование матерью некоторых лекарственных препаратов, туберкулёз.
ВИЧ – инфекция. В настоящее время установлено, что ВИЧ – инфицированная женщина с вероятностью в 15% инфицирует ребёнка через грудное молоко. Поэтому детей рожденных от ВИЧ инфицированных матерей рекомендуется лишать грудного вскармливания и кормить искусственными смесями.
Туберкулез. Больные туберкулёзом женщины, решившие кормить ребенка грудью, должны пройти полный курс химиотерапии. Своевременно проведенная противотуберкулёзная терапия является надёжным способом предупреждения передачи ребенку туберкулёзных бацилл. Противотуберкулёзные препараты совместимы с грудным вскармливанием (приложение), и принимающая их женщина может без всякой опасности кормить своего ребёнка грудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленной активной туберкулёзной инфекцией, которым следует прекратить кормление грудью до тех пор, пока они не пройдут курс противотуберкулёзной терапии. Кроме того, ребёнок должен был пройти профилактику изониазидом и получить прививку БЦЖ.
Гепатит В и С. Грудное молоко может содержать поверхностный антиген (HbsAg), однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудью увеличивает риск передачи ребёнку инфекции. Вакцина гепатита В существенно снижает перинатальную передачу и может полностью устранить риск передачи путём грудного вскармливания. Даже когда в грудном молоке обнаруживался вирус гепатита С, следует рекомендовать кормить грудью
Заражение окружающей среды. В настоящее время стали появляться высказывания, что грудное молоко женщин, проживающих в экологически неблагоприятных территориях, может представлять угрозу для здоровья детей при естественном вскармливании. Однако, несмотря на присутствие в грудном молоке полихлорированных дефинилов, диоксинов и фуранов, все равно нужно поощрять грудное вскармливание и содействовать его распространению, так как даже в этих случаях имеются убедительные подтверждения пользы грудного молока для общего здоровья и развития грудных детей. Кроме того, пестициды не ведут к неблагоприятным исходам для здоровья детей именно в тех концентрациях, в которых они приходятся в грудном молоке.
Лекарственные препараты. Большинство лекарственных препаратов, которые принимает кормящая женщина, проникает в её молоко. Использования медикаментозных препаратов вообще следует избегать, если можно без опасности для здоровья и жизни обойтись без них. Однако существует несколько лекарственных препаратов, приём которых следует отложить или даже прекратить. Прежде всего, это противораковые и радиоактивные препараты, при которых не рекомендуется кормление грудью. Некоторые препараты, могут быть токсичны для грудного ребенка или замедлять лактацию (эстрогены), другие оказывать седативное действие на ребенка, что, возможно, будет приводить к неэффективному сосанию груди. Кроме того, лекарственные препараты, принимаемые матерью, могут спровоцировать клинические проявления аллергических реакций у ребенка. В большинстве случаев более токсическим препаратам можно подобрать альтернативу и сохранить грудное вскармливание. Необоснованный перевод ребенка на вскармливание искусственными смесями при болезнях матери таит в себе гораздо большую угрозу для здоровья и качества жизни ребенка, чем его сохранение в сложившейся ситуации.
Курение. Никотин может снижать объём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также может вызывать у ребёнка раздражительность и низкий набор массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации. Кроме того, у курящих женщин концентрация витамина С в грудном молоке ниже, чем у некурящих. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Однако лучшим вариантом остается грудное вскармливание, даже если женщина курит. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.
Искусственное вскармливание (ИВ) - вскармливание ребенка на первом году жизни, когда он полностью или почти полностью лишен (менее 1/5 от потребности) грудного молока. ИВ должно проводиться адаптированными искусственными смесями последнего поколения. Показаниями к переводу детей на ИВ являются: отсутствие молока у матери, отказ ребенка от груди, болезни и состояния матери, болезни и состояния ребенка, непереносимость материнского молока. Для вскармливания доношенных здоровых детей лучше использовать физиологические, адаптированные молочные смеси последнего поколения, содержащие все макро- и микронутриенты. Режим питания при ИВ существенно отличается от такового при ГВ (вскармливание по требованию). При ИВ не рекомендуется ночное кормление. При данном виде вскармливания необходимо проводить расчет необходимого количества пищи на сутки, на прием, в зависимости от возраста, так как опасность недокорма и перекорма значительно выше, чем при естественном вскармливании.
Расчет необходимого количества питания проводится или объемным или калорийным методом.
Объемный метод. Количество пищи на день ребенку зависит от его возраста и настоящей массы тела.
от 2-х недель до 6 недель --------1/5 массы тела;
от 6-ти нед. до 4 мес. -------- 1/6 массы тела
от 4-х до 6 мес. -------- - ------ 1/7 массы тела
старше 6 мес. 1000 - 1200 мл./день.
Количество приемов пищи в день при искусственном вскармливании:
до 2 месяцев 7 раз с 6 часовым ночным перерывом;
от 2 до 4 месяцев 6 раз в день с 6,5 часами на ночной перерыв;
от 4 до 12 месяцев 5 раз в день с 8 часовым ночным перерывом.
В настоящее время на всех упаковках детских молочных смесей приведены инструкции по приготовлению питания для конкретной возрастной группы. Масса тела, темпы его роста, а значит и оптимальные потребности не учтены. Непосредственно, кто готовит питание для ребенка, неукоснительно должен следовать указанным инструкциям. Специалистам же особо тщательно необходимо подходить к вопросам рекомендаций по ИВ детей, строго индивидуально.
| Учитывая, что искусственные смеси в своем составе имеют антигены, необходимо более тщательно, с учетом возраста, индивидуальных особенностей, функциональной зрелости подходить к подбору молочных смесей, отдавая предпочтение смесям последнего поколения. |
Искусственные молочные смеси (ИС), используемые для вскармливания детей первого года жизни, подразделяются на физиологические, лечебные, профилактические. Кроме того, все физиологические смеси подразделяются на пресные и кислые, адаптированные и неадаптированные, нативные и сухие.
Неадаптированные молочные смеси в настоящее время не должны используются. Адаптированные молочные смеси получают промышленным способом на основе, как правило, коровьего молока. Некоторые смеси приготавливаются из козьего молока или имеют растительную основу (сою).
Наиболее адаптированными смесями в настоящее время являются смеси последнего поколения. Основными преимуществами современных ИС по сравнению со смесями предыдущих поколения являются то, что их химическая формула более соответствует химической формуле женского молока. Так, углеводы представлены кроме лактозы, оглигосахаридами, полимерами глюкозы, патокой из различных растений. Фруктоолигосахариды (относятся к олигосахаридам) в частности, селективно ферментируются основными штаммами бифидобактерий, препятствуют росту клостридий, кишечных палочек и бактероидов, снижают уровень холестерина и общих липидов. Клинические исследования наглядно демонстрируют, что ИС с олигосахаридами повышает количество бифидобактерий в кишечной флоре детей. Количество бифидобактерий у этих младенцев приближается к количеству бифидобактерий в микрофлоре детей вскармливаемых грудью. У детей, получающих смеси с пребиотиками (олигосахара), характеристики стула приближаются к таковым у детей находящихся на ГВ. Наибольшей эффективностью обладает не толькокомбинация галактоолигосахаров (ГОС) и фруктоолигосахаров (ФОС), но их соотношение. Их оптимальное соотношение 9:1 Такой состав углеводов обеспечивает не только потребности ребенка в них, но менее агрессивно воздействует на его органы и системы (желудочно-кишечный тракт).
Жировой модуль содержит оптимальное количество и соотношение w - 3 и w - 6 жирных кислот за счет жиров с высоким содержанием длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислоты(ДЦПНЖК).Биологическая роль ДЦПНЖК реализуется в клетках сетчатки путем воздействия на состояние зрительного анализатора; в синаптических мембранах - воздействие на нервную проводимость и активность ионных насосов; в мембранах иммунокомпетентных клеток – изменение текучести мембран (регулятор фагоцитоза), активность белков, рецепторов, сигнальных молекул. Кроме того, ДЦПНЖК являются предшественниками эйкозаноидов.
Белковый компонент ИС представлен до 60% сывороточными белками, отдельными незаменимыми аминокислотами. Существующие источники белкового компонента детских молочных смесей не позволяют добиться аминокислотного профиля аналогичного грудному молоку. Главная лимитирующая аминокислота – триптофан. Избыток аминокислот содержащихся в смесях может вызвать метаболический стресс. Часть аминокислот, не использованных для синтеза белка, приводит к их аккумуляции в крови, гипераминоацидемии, нагрузке на почки из-за повышенного образования мочевины. Адаптированные современные ИС содержат свободную серосодержащую аминокислоту - таурин. Таурин способствует перевариванию жиров, участвует в построении тканей головного мозга и сетчатки глаза.
Минеральный, микроэлементный и витаминный состав их соотношение и количество в ИС последнего поколения еще больше приближены к таковому женского молока. Оптимальный минеральный состав ИС своевременно предупреждает развитие алиментарно-дефицитных состояний. Так недостаточное поступление железа в организме приводит к его латентному дефициту без анемического синдрома, развитию железодефицитной анемии. Симптомами скрытого недостатка железа могут быть слабость, утомление, беспокойство, пониженный аппетит, повышенная предрасположенность к инфекциям.
Представителями адаптированных молочных смесей последнего поколения являются:, Нан-1; Нутрилон-1, Нутрилон голд -1; Фрисолак-1; Хипп-1. Тёма-1; Агуша оргинал-1; Агуша голд-1; Энфамил-1,, Бебелак-1, Нутрилак-1, Бабушкино лукошко-1. Менее приближены к составу грудного молока смеси второй возрастной группы (Нан- 2; Нутрилон- 2, Нутрилон голд - 2; Фрисолак- 2; Хипп- 2. Тёма- 2; Агуша оргинал- 2; Агуша голд-2; Энфамил- 2,, Бебелак- 2, Нутрилак- 2, Бабушкино лукошко- 2), предназначенные для кормления детей с 5-6 месячного возраста. В смесях второй возрастной группы белки, как правило представлены на 80% казеином и на 20% растворимыми, кроме того, расширен углеводный состав за счет крахмала. Эти смеси энергетически соответствуют потребностям детей второго полугодия жизни.
На потребительском рынке для детей грудного возраста на сегодняшний день имеются адаптированные кисломолочные смеси – Агуша 1, Агуша 2, Лактофидус, Нан кисломолочный, Нан с бифидобактериями, Нутрилак КМ и другие, которые можно по показаниям назначать с первого месяца жизни. Это, прежде всего, дети с относительной лактазной недостаточностью, проявляющейся, как правило, диспептическим и кожным синдромами.
Детские молочные смеси частично или с полностью гидролизованным белком предназначены для лечебного или профилактического питания. Смеси с частично гидролизованным белком рекомендуется использовать в момент перевода детей с естественного на искусственное вскармливание, особенно, если этого требуют обстоятельства, в раннем возрасте (до 3 - 4 мес.). Кроме того, эти смеси показаны для вскармливания детей с отягощенным анамнезом по развитию аллергии. Представителями частично гидролизированных смесей являются Хипп ГА 1 и 2, Хумана 0 ГА, НАН ГА 1 и 2, Нутрилон ГА 1, Нутрилон комфорт 1 и 2; Энфамил ГА, Фрисопеп, Нутрилак ГА. С лечебной целью используют смеси с полным гидролизом белка (Альфаре, Нутрилак пепти ТСЦ, Нутрилон пептиди СЦТ, Тутелли-Пептиды, Фрисопеп, Энфамил Нутрамиген, Энфамил Прегестемил.
Довольно часто педиатры сталкиваются с проблемой частичной или транзиторной лактазной недостаточностью, клинически проявляющейся диспептическим симптомом, кожными проявлениями. В таких случаях могут быть рекомендованы искусственные смеси с низким содержанием лактозы (Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный и др.) или вообще не содержащие лактозы (Нутрилак безлактозный, Нутрилон безколактозный, Бабушкино лукошко безлактозная и др.). Назначение соевых смесей в данном случае не оправдано.
Соевые смеси - смеси приготовленные на основе растительного белка (соевого изолята) с добавлением необходимых ингредиентов. Данные смеси должны расцениваться как лечебные и использоваться по показаниям в определенный промежуток времен и не применятся как базовое длительное питание. Оправдано их назначение при аллергии на белок коровьего молока, к счастью встречающуюся крайне редко (менее 1%). Смеси на основе соевого белка: Прособи, ПроСойел, Фрисосой, Алсой, Нутрилак Соя и др,.
Специальные молочные смеси для вскармливания недоношенных отличаются от физиологических молочных смесей для здоровых доношенных детей повышенным содержанием энергии, микроэлементным, минеральным и витаминным составом. В некоторые из них включен корнитин. Такими смесями рекомендуется кормить недоношенных детей по достижению ими массы 3 кг. Представителями этих смесей являются: Энфалак, Pre NAN (Альпрем), Ненатал, Фрисопре, Нутрилак Пре и др.
| Для искусственного вскармливания детей, особенно раннего возраста, предпочтительнее использовать адаптированные молочные смеси последнего поколения с минимальной антигенной нагрузкой. |
