Социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития
России
Кафедра Дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Дерматовенерология. Детская дерматовенерология»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №6
ТЕМА: «Крапивница. Детская почесуха. Атопический дерматит. Клиника. Лечение. Диспансеризация. Национальный проект «Здоровье». Первичная, вторичная и третичная профилактика»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от «25» октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор __________________________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
к.м.н., ассистент ___________________________________________ Гасич Н.А
Красноярск
1.Тема: «Крапивница. Детская почесуха. Атопический дерматит. Клиника. Лечение. Диспансеризация. Национальный проект «Здоровье». Первичная, вторичная и третичная профилактика»
2. Значение темы: изучение данной темы студентами имеет профессиональную значимость, учитывая рост больных с данной патологией. Аллергодерматозом страдает каждый десятый ребенок края, в развитых странах эти заболевания поражают 15-30% населения. Самым частым их проявлением является атопический дерматит с поражением кожи и респираторного тракта - атопический марш.
3.Цели занятия: подготовить высококвалифицированных специалистов, ориентирующихся в изучаемых вопросах, научить, как собирается анамнез у больного с атопическим дерматитом, основные признаки болезни кожи, основные методы исследования кожи, а такжеусвоить иммунные и не иммунные механизмы, разнообразные клинические формы атопического дерматита, диагностические критерии, дифференциальный диагноз, дифференцированную иммунокорригирующую терапию при атопическом дерматите, особенности возникновения и течения нейродермита, клинические разновидности крапивницы, кожный зуд, особенности течения почесухи, профилактика заболевания
План изучения темы.
4.1.Исходный контроль знаний: студенты пишут тесты по изучаемой теме 10 вопросов.
1.Химические вещества аллергены:
а. крепкие растворы кислот и щелочей
б. металлы и их соединения
в. пластмассы
г. лакокрасочные вещества
д. б, в, г – верно
2. Аллергены в кожу проникают:
а. ингаляционным путем
б. трансэпидермальным путем
в. трансгляндуральным путем
г. трансфолликулярным путем
д. б, в, г - верно
3.Пути элиминации аллергенов из кожи могут быть:
а. катаболический
б. анаболический
в. иммунный
г. Транспортный
д. все выше перечисленное верно
4. Клинические проявления контактного аллергического дерматита:
а. эритема
б. микровезикулы
в. папулы
г. эрозии
д. все выше перечисленное верно
5. Диагностика контактного аллергического дерматита:
а. положительные кожные пробы
б. характерной локализации
в. контакте кожи с аллергенами
г. психо – эмоциональном перенапряжении
д. а, б, в – верно
6. Пищевая аллергия с возрастом уменьшается в связи:
а. с созревание ЖКТ
б. с созревание эндокринной системы
в. совершенством иммунной системы
г. повышением уровня секреторных Jg A
д. все выше перечисленное верно
7. Ведущие причины пищевой аллергии у детей:
а. раннее искусственное вскармливание
б. предрасположенность к аллергическим заболеваниям
в. аномалии реактивности ребенка (диатезы)
г. врожденная гипер Jg E и аномалии зобной железы
д. все выше перечисленное верно
8. Аллергические реакции немедленного типа встречаются у детей:
а. при бронхиальной астме и атопическом дерматите
б. крапивнице
в. ангионевротическом отёке Квинке
г. анафилактическом шоке
д. все выше перечисленное верно
9. Последовательность в развитии сенсибилизации к экзогенным аллергенам у детей:
а. ранняя сенсибилизация к коровьему молоку
б. ранняя сенсибилизация к мясу курицы
в. ранняя сенсибилизация к рыбе
г. сенсибилизация к пыльце с 4-5 лет
д. все выше перечисленное верно
10. Сенсибилизаций ребенка пищевыми продуктами способствует:
а. ферментоэнзимопатии
б. заболевания ЖКТ
в. дискенезии ЖКТ
г. нарушения пищевого режима
д. все выше перечисленное верно
Самостоятельная работа (курация больных)
Данное занятие следует проводить в стационаре кожно-венерологического диспансера. Студенты получают тематических больных (1 больной на 1-2 студентов) для самостоятельной работы.
Студенты собирают анамнез, выясняя наследственную предрасположенность к атопии, выясняют частоту рецидивов в год. Выясняют возрастную эволюцию сыпи, наличие спонтанной гиперчувствительности, наличие сильно воспалительных высыпаний с определенной симметричностью в период обострения, строгую сезонность, наличие сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, нервных расстройств, нарушения сна, успеваемости по предметам в школе, обострение на контакт с водой, красителями, душистыми мылами, духами, шампунями, непереносимость пищевых продуктов, овощей и фруктов оранжево-красного цвета, прививок, разных ароматов. Взаимосвязь обострения со средовыми факторами, экологически неблагополучными регионами, ухудшение кожного процесса при барометрических колебаниях: снег, дождь, холод, жара. Воздействие на организм больного факторов риска, у девочек обострение с физиологическими кризами (их выясняют анамнестические).
Студенты знакомятся с лабораторными исследованиями в истории болезни, назначают дополнительные анализы на дизбактериоз кишечника, развернутую лейкограмму, иммунограмму, глицидограмму, копрограмму и др. Для постановки диагноза атопического дерматита студенты определяют 3 основных критерия (зуд, лихенификация, хроническое рецидивирующее течение) и осматривают больного для выявления редких признаков атопического дерматита (по Rajka, 1980). Составляют план лечения, выписывают лечение на лекарственные формы, присутствуют при проведении сублингвальной лазеротерапии, плазмафереза, АУФОК (проводить можно в дневном стационаре).
Во время клинического разбора больных в группе студенты излагают основные сведения о больном, обосновывают диагноз, лечение, санаторно-куротное лечение, выделяя 3-х этапность в ведении больных атопическим дерматитом, нейродермитом (поликлиника, стационар, санаторий, профилакторий) Во время разбора больных с атопическим дерматитом студенты подчеркивают врожденный детерминированный иммунодефицит, лежащий в основе атопичекого дерматита и частоту сопутствующих патологий за счет иммунодефицита, особенно снижение иммуноглобулина IgА и IgМ, повышение IgЕ, высокой гистаминолиберации при данном заболевании.
В лечении атопического дерматита (генетически детерминированного дерматоза) лежит дифференцированная иммунокорригирующая терапия. Высокая вариабельность течения наличие первого, второго, третьего возрастных периодов требует индивидуального подхода к терапии больных. Наилучший иммунокорригирующий эффект может быть получен при назначении АУФОК и миелопида подкожно N3-4, плазмафереза и миелопида, внутривенной и сублингвальной лазеротерапии пролонгированных препаратов тимуса, содержащих все гормоны тимуса - тимоптин подкожно N10, с проведением иммунологического мониторинга и поддерживающей иммунокорригирующей терапии. Студенты самостоятельно, пользуясь учебником и наглядными пособиями (таблицы, графологические структуры, стенды по медикаментам), занимаются с больными. Студенты обращают внимание на степень и характер зуда у детей, основного симптома данных заболеваний: на связь зудящих дерматозов с функциональными изменениями нервной и эндокринной систем, аллергической реактивностью, заболеванием внутренних органов; на важность патогенетического лечения исходя из данных обследования больного ребенка.
Курация больного проводится по схеме амбулаторного приема кожного больного (микрокурация).
Затем под руководством ассистента студенты поочередно разбирают своих больных детей. Занятие проводится по типу клинической конференции. При разборе данной темы внимание студентов фиксируется при разборе больных на классификации нейродерматозов, клинических проявлениях и течение диффузного нейродермита (характер элементов сыпи, их цвет, консистенцию, очаги лихенизации, сухость кожи, неравномерность пигментации, шелушение, экскориации, тяжелое течение, склонность к частым рецидивам, связь с сезоном, понятие об атопии). При изучении больного с ограниченным нейродермитом, студенты усваивают излюбленную локализацию, субъективные ощущения, эволюцию элементов сыпи, образование очагов с тремя зонами (центральной, средней и периферической).
Обращается внимание студентов на патогенез нейродермита, в котором кроме функциональных изменений в нейроэндокринной системе, патологии внутренних органов, состояние аллергической реактивности и наследственности определенное значение играют и местные факторы (неопрятность, глистная инвазия, геморрой, проктит, простатит, вульвовагинит).
Фиксируется внимание на классификации крапивницы (острая, хроническая, гигантская, отек Квинке), клинических симптомов и течение (внезапное появление, сильный зуд, динамика развития волдырей, состояние дермографизма). Выясняется роль экзогенных факторов (температура окружающей среды).
Механические, физические, химические, физиологические причины, непереносимости некоторых пищевых веществ, лекарственных препаратов, заболевания центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта в развитии крапивницы.
При изучении детской крапивницы обращают внимание на особенности клинической картины (плохой сон, продромальные явления, плохой аппетит), характер высыпаний папулезные, папуло-везикулёзные, уртикарные, их эволюция, характер зуда и осложнения.
Разбирая этиологические факторы детской крапивницы необходимо подчеркнуть значение алиментарного фактора (изменения ритма питания, перекармливание, злоупотребление яичным белком молочными продуктами, углеводами).
Разбирая больных с почесухой Гебры обращается внимание студентов на формы заболевания (легкая, тяжелая), распространенность процесса, на локализацию (разгибательные поверхности конечностей), течение, характеристику морфологических элементов (цвет, форма, величина узелков, серопапул, кровянистых корочек, пигментации, рубчиков, лихенизаций, инфильтрированных и сухих участков кожи). Выделяют осложнения (экзематизация, пиогенная инфекция), субъективные ошущения и сопутствующие состояния (анемия, психическая депрессия, инфантилизм, снижение интеллекта, похудение).
При назначении лечения больным нейродерматозами студенты должны учитывать значение бытовых условий, необходимости соблюдения гигиенических норм и правил, длительности пребывания на воздухе, комплексного общего лечения (питание, витамины, общеукрепляющие, седативные, гипосенсибилизирующие средства, физиотерапевтические, курортные и наружные средства лечения). Вовремя клинического разбора студенты усваивают практические навыки по применению мазей, выписывают рецепты на иммунокорректоры, гипосенсибилизирующие, седативные средства, препараты для энтеро- и гемосорбции.
