МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Дерматовенерология. Детская дерматовенерология»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №13
ТЕМА: «Вторичный сифилис. Дифференциальная диагностика проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистых. Ошибки диагностики в практике врачей смежных специальностей. Особенности современного течения вторичного сифилиса»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от «25» октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор __________________________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
к.м.н., ассистент ___________________________________________ Гасич Н.А
Красноярск
1. Тема: «Вторичный сифилис. Дифференциальная диагностика проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистых. Ошибки диагностики в практике врачей смежных специальностей. Особенности современного течения вторичного сифилиса».
2. Значение изучения темы: учитывая высокую заболеваемость сифилисом среди населения Красноярского края, изучение этой темы имеет большую значимость в обучении студентов.
3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:
-знать пути заражения сифилисом;
-знать общее течение сифилитической инфекции;
-знать особенности клинических проявлений и течения вторичного сифилиса;
-знать особенности современного течения вторичного сифилиса;
-уметь собрать анамнез и эпиданамнез у больного, страдающего вторичным сифилисом;
-знать методику обследования больного вторичным сифилисом;
-уметь дифференцировать клинические проявления вторичного сифилиса с другими дерматозами;
-составить и обосновать план лечения больных вторичным сифилисом.
План изучения темы.
4.1.Исходный контроль знаний. студенты пишут тесты по изучаемой теме.
1. Среди атипичных форм твердого шанкра различают все перечисленные, кроме
а) индуративного отека
б) фагеденического твердого шанкра
в) шанкра-панариция
г) шанкра-амигдалита
2. Шанкр-амигдалит представляет собой:
а) эрозию миндалины
б) язву миндалины
в) увеличенную в размерах резко болезненную миндалину
г) увеличенную в размерах безболезненную миндалину
3. Шанкр-панариций представляет собой
а) эрозию или язву на пальцах кистей с выраженным склерозом
б) увеличенную в объеме пораженную фалангу без дефекта на ее поверхности и признаков воспаления
в) увеличенную в объеме пораженную фалангу без дефекта на ее поверхности с признаками воспаления
4. Регионарный склераденит при первичном сифилисе развивается после появления твердого шанкра спустя
а) 3-5 дней
б) 5-8 дней
в) 1 месяц
5. Все перечисленные проявления относятся к осложнениям твердого шанкра, кроме
а) фимоза
б) вульвовагинита
в) парафимоза
г) фагеденизма
д) индуративного отека
6. Спустя какой минимальный срок от момента заражения сифилисом становится положительной реакция Вассермана?
а) 1 неделя
б) 3 недели
в) 6 недель
г) 3 месяца
д) 6 месяцев
7. Назовите атипичную форму первичной сифиломы
а) фимоз
б) парафимоз
в) гангрена
г) индуративный отек
д ) фагеденизм
8. Вторичный период сифилиса начинается с момента заражения в среднем через
а) 1-2 месяца
б) 2-3 месяца
в) 3-4 месяца
г) 4-5 месяцев
9. Вторичные сифилиды характеризуются следующими признаками
а) имеют нечеткие края, неправильные очертания
б) сопровождаются чувством жжения, болезненностью
в) имеют островоспалительный характер
г) разрешаются бесследно
10. Вторичные сифилиды представлены
а) пятнами
б) папулами
в) пустулами
г) везикулами
д) всеми перечисленными элементами
11. Для вторичного сифилиса характерно всё перечисленное, кроме
а) полиморфизма высыпаний
б) отсутствия островоспалительных явлений
в) зуда в очагах поражения
г) самопроизвольного разрешения высыпаний
12. К симптомам так называемого «трамвайного» сифилиса принадлежат все перечисленные, кроме
а) сифилитической алопеции
б) папул миндалин
в) папул лба («корона Венеры»)
г) лейкодермы шеи
13. Разновидностями сифилитической плешивости являются все формы, кроме
а) мелкоочаговой
б) диффузной
в) смешанной
г) тотальной
14. Папулы на слизистой рта при вторичном сифилисе часто локализуются на всехперечисленных местах, кроме
а) спинки языка
б) миндалин
в) угла рта
г) подъязычной области
15. Сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать с проявлениями всех перечисленных заболеваний, кроме
а) лакунарной ангины
б) дифтерии зева
в) фузоспириллеза
г) красного плоского лишая
д) невуса
16. Для сифилитической эритематозной ангины характерны
а) резкие границы эритемы в зеве
б) выраженная отечность миндалин
в) резкая болезненность
г) высокая температура тела
17. Дифференциальную диагностику папулезного сифилида следует проводить со всеми перечисленными заболеваниями, кроме
а) красного плоского лишая
б) каплевидного парапсориаза
в) вегетирующей пузырчатки
г) псориаза
д) болезни Реклингаузена
18. Дифференциальную диагностику розеолезного сифилида следует проводить с
а) токсикодермией
б) отрубевидным лишаем
в) пятнами от укусов площиц
г) всем выше перечисленным
19. К разновидностям сифилитической розеолы не относится
а) элевирующая
б) геморрагическая
в) сливная
г) зернистая
20. Выделяют следующие разновидности сифилитической лейкодермы, кроме
а) пятнистой
б) сливной
в) мраморной
г) кружевной
21. К разновидностям пустулезного сифилида относятся все перечисленные, кроме
а) акнеиформного
б) оспенновидного
в) импетигинозного
г) рупиоидного
д) коримбиформного
4.2. Самостоятельная работа (курация больных, 45 минут). Данное занятие следует проводить в венерологическом отделении стационара кожно-венерологического диспансера. Студенты получают тематических больных (1 больной на 1-2 студентов) для самостоятельной работы. При сборе анамнеза и эпиданамнеза у больного, страдающего сифилисом, студенты соблюдают врачебную этику и деонтологию. Студенты подробно собирают анамнез, детализируют эпиданамнез, выясняя источник заражения, половые контакты (с указанием в истории болезни сроков половых связей), так как вторичный период сифилиса начинается через 2,5-3 месяца, реже 4 месяца после заражения. Студенты выясняют у больного, когда появились высыпания на коже тела и половых органов. Расспрашивают больного, не было ли у него лихорадки, недомогания, общей слабости, болей в костях, что может сопровождать вторичный свежий сифилис. Студенты уточняют у больного вторичным сифилисом, принимал ли он антибиотики по поводу сопутствующих заболеваний, так как при этом изменяется течение сифилиса.
При беседе с больным вторичным сифилисом, студенты обращают внимание на осиплость голоса (специфический ларингит).
Затем студенты проводят осмотр кожных покровов больного вторичным сифилисом. При осмотре больного студенты обращают внимание на наличие остатка твердого шанкра или рубчика на его месте, что помогает в диагностике вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса. Студенты так же обращают внимание на полиаденит и специфическую реакцию Герксгеймера, характерные для вторичного свежего сифилиса.
При осмотре розеолезной сыпи студенты акцентируют внимание на величине, цвете и обильности высыпаний: яркая мелкая обильная розеола характерна для вторичного свежего сифилиса, а бледная крупная группирующаяся розеола – для вторичного рецидивного сифилиса.
При изучении папулезных элементов сыпи больного, студенты обращают внимание на локализацию (ладони, подошвы, туловище, половые органы, слизистая полости рта), характерный ветчинный цвет папул, четкие границы, шелушение по периферии («воротничок Биетта»). Студенты проверяют симптом Ядассона, надавливая тупым зондом на папулу, что вызывает резкую болезненность у больного вторичным сифилисом. При осмотре половых органов больного вторичным сифилисом, студенты обращают внимание на формирование в этой области эрозивных папул и широких кондилом. Студенты обязательно осматривают полость рта больного, где может быть розеолезная или папулезная ангина.
При изучении пустулезного сифилида, студенты отмечают, что наиболее часто он встречается у больных вторичным рецидивным сифилисом. Разбирают все формы пустулезного сифилида и проводят его дифференциальную диагностику.
При осмотре больного вторичным рецидивным сифилисом, студенты обязательно обращают внимание на симптом Пинкуса, а также осматривают волосистую часть головы, не забывая про возможное развитие алопеции (мелкоочаговой или диффузной).
Осматривая больного вторичным рецидивным сифилисом, студенты не забывают про лейкодерму, характерную для этого периода.
Данные анамнеза и локальный статус по больному студенты записывают в практические тетради.
4.3. Самостоятельная работа по теме (разбор больных, заслушивание рефератов). После детального ознакомления с больными, студенты под руководством ассистента разбирают все клинические случаи.
При разборе больного, страдающего вторичным свежим сифилисом, студенты обращают внимание на наличие остатка твердого шанкра, что помогает в дифференциальной диагностике вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса. Студенты так же обращают внимание на полиаденит и специфическую реакцию Герксгеймера, характерные для вторичного свежего сифилиса. При разборе больного вторичным свежим сифилисом, студенты отмечают наличие яркой мелкой обильной розеолы (бледная крупная группирующаяся розеола характерна для вторичного рецидивного сифилиса). Студенты дифференцируют розеолезную сыпь с высыпаниями при кори, краснухе, брюшном и сыпном тифе.
При разборе папулезных элементов сыпи больного, студенты отмечают характерный ветчинный цвет папул, четкие границы, шелушение по периферии («воротничок Биетта»), положительный симптом Ядассона. Студенты проводят дифференциальную диагностику лентикулярного папулезного сифилида с красным плоским лишаем и псориазом. Дифференцируют широкие кондиломы с геморроидальными узлами и остроконечными кондиломами.
При разборе пустулезного сифилида студенты отмечают, что наиболее часто он встречается у больных вторичным рецидивным сифилисом. Студенты дифференцируют угревидный сифилид с вульгарными угрями, оспенновидный сифилид с ветряной оспой, эктиматозный сифилид с вульгарной эктимой, импетигинозный сифилид с вульгарным импетиго, рупиоидный сифилид с псориатическими рупиями.
Студенты так же отмечают развитие при вторичном рецидивном сифилисе алопеции (мелкоочаговой или диффузной) и лейкодермы. Проводят дифференциальную диагностику сифилитической лейкодермы с разноцветным лишаем, витилиго.
Студенты дифференцируют сифилитическую папулезную и розеолезную ангину с ангиной другой инфекционной этиологии.
Затем студенты зачитывают рефераты по изучаемой теме..
4.4.Итоговый контроль знаний. После разбора изучаемой темы студентам предлагаются для решения ситуационные задачи (см. методическое пособие №1) и тесты по данной теме 20 вопросов
5. Основные понятия и положения темы.
Проявления третичного сифилиса возникают через 3-5 лет от момента заражения, характерны поражения кожи и слизистых в виде бугорков, гумм, гуммозной инфильтрации, скрытое течение третичного сифилиса выявляется только при серологическом исследовании (РИБТ, РИФ).
Гуммозные сифилиды имеют размеры от горошины до грецкого ореха, четкие границы, плотные, не спаянные с окружающими тканями; бугорковые сифилиды буровато-красные, возвышаются над кожей, размером до горошины, подвергаются изъязвлению, с образованием рубцующихся язв.
Гуммозные и бугорковые сифилиды могут поражать слизистую рта мягкого и твердого неба язык. Гуммы вскрываются, отторгается гуммозный стержень с образованием длительно не заживающей язвы (3-4 месяца). Язвы кратерообразные, кровоточат, плотные края, безболезненные, слабогранулируемое дно ведет к перфорации неба, носовой перегородки, приводит к узловатому и диффузному склерозирующему глосситу.
Дифференцируют третичный сифилис с лимфомами, туберкулезом, онкологией. Делают биопсию и лечение йодидом калия (пробно).
При отсутствии больных студенты пишут легенды, с помощью муляжей проводят дифференциальную диагностику, преподаватель указывает сроки диспансерного наблюдения и важность осмотра слизистых.
6.Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности. В аудитории № 2 студенты разбирают на таблицах особенности современного течения вторичного сифилиса. В аудитории № 3 студенты работают с ноутбуком, на котором демонстрируются фотографии больных (архив кафедры), страдающих различными формами сифилиса. В аудитории №4 студенты при помощи телемедицинских технологий изучают гистологические препараты кожи больных сифилисом; изучают проявления вторичного сифилиса на муляжах. Дать ответы на 20 тестов, 10 задач.
Список по УИР предлагаемый кафедрой.
1.Серорезистентный сифилис.
2.Особенности современного течения и клинических проявлений сифилиса.
3.Первичная, вторичная и третичная профилактика врожденного сифилиса.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная литература:
1.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- КрасГМА, 2006.-
2.Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета /сост. В.И.Прохоренков и др.- Красноярск: тип.
Дополнительная литература:
1.Детская дерматология: Цветной атлас и справочник: пер. с англ. /К.Ш.Кэйн и др.- М.: Практика, 2011.-
2.Вулф К. Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас- справочник.- М.: Практика, 2007.-
3.Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник.- СПб.: Спецлит, 2008.-
4.Прохоренков В.И. Очерки истории отечественной венерологии.-Красноярск: КрасГМА, 2006.-
5.Прохоренков В.И. Сифилис в схемах, таблицах и рисунках: учебно-метод.
пособие.-Красноярск: Версо, 2006.-
6.Детская дерматология. Цветной атлас и справочник /Кэйн К и др.; пер. с
англ.- М.: Бином, 2011.-
Электронные ресурсы
БД MedArt
БД Гении медицины
ИБС КрасГМУ
БД Ebsco
Приложение №1
Задача 1
На прием к врачу обратился больной 23 лет, электрик, с жалобами на высыпания красного цвета на коже рук, сопровождающиеся зудом, появлением пузырей и эрозий в полости рта.
Анамнез: заболел несколько дней назад, когда после приема сульфадиметоксина по поводу ОРЗ заметил высыпания пятен с пузырьком в центре на коже тыла кистей. Подобные высыпания отмечал год назад после приема сульфадимезина, которые прошли самостоятельно после прекращения приема препарата. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический тонзиллит.
Локальный статус: на коже тыльной поверхности кистей три овальных эритематозных папулы диаметром 2-3 см. Две из них имеют коричневатый оттенок. В центре одной из папул имеется пузырь с прозрачным содержимым. В полости рта на слизистой оболочке правой щеки два напряженных пузыря и эрозия размерами 0,5*1,0 см. На языке красное пятно размером 1,5*1,0 см с эрозией в центре. Симптом Никольского отрицательный.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный дерматоз?
3. Ваш план лечения.
4. Рекомендации больному после клинического восстановления.
Задача 2
На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, кровельщик, с жалобами на высыпания в левом углу рта, а также на слизистой неба и нижней десне слева. Беспокоит головная боль, общее недомогание и чувство жжения в области высыпаний.
Анамнез: четыре дня назад после переохлаждения почувствовал озноб, недомогание, расстройство сна. Через 3 дня на коже в углу рта появилось покраснение, а затем несколько пузырьков с прозрачным содержимым. Через день подобные высыпания появились и в полости рта. Появление высыпаний сопровождалось чувством жжения и покалывания. Подобные высыпания были год назад.
Локальный статус: на коже лица у левого угла рта имеются сгруппированные пузырьки. Каждый диаметром от 1 до 3 мм. Пузырьки расположены на фоне гиперемированной и слегка отечной кожи. Содержимое пузырьков – серозное. В полости рта (на небе и нижней десне слева) на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки имеются эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. Пальпация этих участков кожи и слизистой болезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий.
4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача 3
На прием к врачу обратился мужчина 22 лет, служащий, с жалобами на сильный зуд и высыпания розового цвета по всему телу.
Анамнез: заболел две недели назад. Температура поднялась до 37,4 С, почувствовал недомогание и головную боль. На коже груди появилось пятно ярко-розового цвета, возвышающееся над поверхностью кожи. Через неделю появились рассеянные по всему туловищу розово-желтые пятна.
Локальный статус: высыпания носят распространенный характер. Расположены на коже груди, живота, спины – по линиям натяжения кожи Лангера. На груди имеется пятно ярко-розового цвета, округлой формы, с истонченным эпидермисом в центре, нежной складчатостью и отрубевидным шелушением. Периферический венчик свободен от чешуек. Имеет вид «медальона». Остальные пятна округлой, овальной и неправильной формы, розово-желтого цвета, со сморщенным эпидермисом в центре, размером от просяного зерна до ногтевой пластины.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий.
4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача 4
При медицинском проф. осмотре ПТУ выявлен больной 15 лет с наличием белых, депигментированных пятен на коже живота, ягодиц, внутренней поверхности бедер, половых органах и области тыла стоп без признаков воспаления кожи.
Анамнез:Заболел впервые. Белые пятна появились после усиленного загара летом на озере Шира. Вначале появилось депигментированное пятно на коже бедра d 2 см. Через одну неделю резко в процесс вовлеклась кожа живота, спины, ягодиц, половых органов, без субъективных ощущений. Болеет хроническим холецистохолангитом. Год назад перенес гепатит В, аппендэктомию (флегмонозный аппендицит с тазовым перитонитом).
Локальный статус: На коже спины, живота, ягодиц, внутренней поверхности бедер, половых органах и стоп на загоревшей коже резко контурируют белые депигментированные пятна округлой и овальной формы величиной от 2 до 10 см без признаков воспаления кожи. Справа на боковой поверхности шеи имеется невус Сеттона.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Современные методы лечения;
5. Прогноз на будущее.
Задача 5
У женщины 30 лет, не состоящей в браке, при поступлении на работу МРП (4+), КСР (4+) в титре 1:160, ИФА (4+). Клинических наружных проявлений сифилиса нет, висцерального сифилиса и сифилиса ЦНС при консультации со смежными специалистами не обнаружено.
В анамнезе беспорядочная половая жизнь. Антибиотиков не принимала в течение 1 года. В области нижний спайки половых губ обнаружен небольшой рубчик. Бытовые контакты с матерью и отцом.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Ваша тактика в отношении данных бытовых контактов.
Задача 6
Мужчина 25 лет девять дней назад имел половую связь с женщиной, у которой установлен диагноз вторичного свежего сифилиса. При обследовании мужчины клинических проявлений сифилиса не выявлено. МРП (-), КСР(-).
Вопросы:
1. Тактика врача-венеролога в отношении этого мужчины.
Задача 7
Больная девочка 10 лет представлена на консультацию дерматологу с предварительным диагнозом: щелевидное импетиго.
Анамнез: девочка выявлена при проф. осмотре в интернате для умственно отсталых детей. Три месяца назад была попытка к ее изнасилованию разнорабочим, ведущим ремонтные работы в интернате. Девочка скрыла от воспитателя и врача сложившуюся ситуацию. Несколько дней назад появились трещины в углах рта, которые во время приема пищи иногда вызывали легкое жжение, появилась осиплость голоса, увеличились шейные и паховые лимфатические узлы, безболезненные на ощупь.
Локальный статус: В уголках рта симметричные эрозии застойно красного цвета с инфильтрацией кожи у основания. На дужках слегка элевирующие застойно красные папулы. При осмотре гениталий на малых половых губах и межъягодичной складке папулы застойно красного цвета, некоторые из них с эрозированной мокнущей поверхностью.
При дополнительном исследовании: в эрозированных папулах, а также в элементах «заеды» обнаружены при микроскопии бледные трепонемы.
Серологические реакции: РПГА, РИФ, РСК на холоде, РМП, RW- положительные.
Вопросы:
1.Ваш диагноз?
2.С какими заболеваниями проведете дифференциальную диагностику? 3.Каковы сроки сероконтроля?
4.В консультации каких специалистов нуждается больная?
5. Какие методы лечения примените?
Задача 8
К врачу обратилась мать с ребенком 14 лет.
Жалобы: на появление высыпаний розово – красного цвета на коже туловища, верхних и нижних конечностей сопровождающиеся сильным зудом.
Анамнез: Заболел остро появились множественные розово – красные высыпания возвышающиеся над поверхностью кожи и сопровождающиеся сильным зудом. Температура 37,20 С. Возникновение заболевания мама связывает с употреблением клубники и чая с апельсиновым сиропом. Сопутствующее заболевание – дискинезия желчевыводящих путей.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер. Располагается симметрично на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен множественными уртикарными элементами с четкими границами насыщенно – розового цвета размером от горошины до пяти рублевой монеты со склонностью к слиянию. При этом образуются обширные очаги с полициклическими краями. Линейные расчёсы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного пациента?
3. План лечебных мероприятий.
4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
5. Консультации каких узких специалистов Вы бы рекомендовали этому больному.
