Опорно-двигательный аппарат. Мышцы развиты соответственно возрасту

Мышцы развиты соответственно возрасту. Тонус и сила мышц сохранены Голова округлая. Большой родничок закрыт. Состояние позвоночника: безболезненный, искривлений нет. Углы лопаток направлены вниз.
Грудная клетка симметричная, четки на ребрах не пальпируются. Над- и подключичные ямки выражены в достаточной степени, симметричные справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне.

Суставы коленный, тазобедренный, голеностопный: кожа не изменена, обычной температуры, движения в суставах ограничено слева из-за наличия болевого синдрома. Наличия костных деформаций нет.При движении хруст и боль отсутствуют. Пальпация суставов безболезненна.

Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет.. Одышки нет. Голос не изменен.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Межреберные промежутки не расширены.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 22 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая - границы лёгких, подвижность легочных краев в норме.

Дыхание пуэрильное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются

 

Сердечно-сосудистая система.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая – На 1 см от внешнего края правой стернальной линии

Левая - На 1 см от внешнего края левой среднеключичной линии
Верхняя – 2 межреберье.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 104 ударов в минуту.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Частота 104 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Артериальное давление 90/60 мм Hg.

 

Система пищеварения и органов брюшной полости.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.
При осмотре печени видимого увеличения не отмечено.
Болезненности при перкуссии в правом подреберье и при поколачивании по правой реберной дуге не отмечено.
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, нижний край расположен по нижнему краю реберной дуги.

РаРЖелчный пузырь не пальпируется.

Со слов отца стул: ежедневный, консистенция мягкая, оформленный, цвет коричневый, примесей крови, слизи нет.
Селезенка пальпации не доступна

Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в поясничной области и над лобком не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности при поколачивании над лобком нет.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических примесей (крови, слизи, гноя) нет.
Система половых органов.

Половые органы сформированы по мужскому типу.
Яички опущены в мошонку. Патологических изменений не выявлено.

Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев рук отсутствуют. На передней поверхности шеи изменений не отмечается.

 

Предварительный диагноз.

Основной клинический диагноз: реактивный артрит

 

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/Х крови

4. ЭКГ

5. Определение в сыворотке крови АСЛ-О, ревматоидного фактора, мочевой кислоты для исключения ревматоидного артрита и подагры

 

8. Результаты клинических исследований

 

Анализ крови.

Эритроциты 4,54*10⁹/л; гемоглобин 129 г/л, лейкоциты 13,5*10¹²/л, баз 0,эоз.1,с/я 61, лимф 29, мон 8. СОЭ 4 мм/час, свертываемость 0,5 мин.

 

Анализ мочи

Уд.вес – 1010, реакция 6,0 цвет – желтый, прозрачная.

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2 ед. в п/з

Эритроциты 0-1 в п/з.

Эпителий плоский 2-3 ед. в п/з

Биохимический анализ крови

Общий белок 73 (N-65 – 85 г/л)

Сахар 5,2 (N – 3,3-3,5)

Холестерин 4,4 (N – 3,4 – 5,2)

Билирубин

Общий 9,0 (N 8,5-20,0) мкмоль/л

АСТ 2,9 (до 7,5 Е/л)

АЛТ 4,3 (до 11,4 Е/л)

 

Серология на АСЛ-О и ревматоидный фактор от 17.09.12 – отрицательные.

Мочевая кислота от 17.09.12 – отриц.

 

Копрограмма

Эпителий детрит-детрит, жирные кислоты-умеренно, крахмал внеклеточно –умеренно, бак.флора умеренна, простейшие не найдены.

 

Данные ЭКГ

Синусовый ритм. ЧСС -110 уд/мин.

Заключение: Признаки изменений сердца не значительны.

 

 

Обоснование клинического диагноза

Диагноз реактивный артрит поставлен на основании:

жалоб на температуру до 37,6 С, боль в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах

Анамнеза заболевания: известно, что заболевание началось через месяц после перенесенной ОРВИ, первыми были боли в коленном суставе, возникшие ночью, на утро появилась боль в голеностопном и тазобедренном суставах.

Данных объективного осмотра: движения в суставах (голеностопном, коленном, тазобедренном) ограничено слева из-за наличия болевого синдрома. Болезненность при пальпации данных суставов.

Данные лабораторных анализов: умеренный лейкоцитоз, отсутствие ревматоидного фактора и АСЛ-О, а также ЭКГ соответствует возрастной норме, что исключает ювенильный ревматоидный артрит и острую ревматическую лихорадку.

 

Дифференциальный диагноз

Проведение диагностики РеА от других видов артритов часто бывает затруднен. Наиболее распространенной патологией, требующей дифференциальной диагностики с РеА, являются инфекционные артриты, заболевания, связанные с инфекцией, сопровождающиеся артритами, а также ортопедическая патология и разные формы идиопатического артрита.

Чаще всего дифференциальную диагностику РеА проводят с ревматическим артритом и ЮРА.

 

Признаки	Ревматический артрит	Реактивный артрит	ЮРА
Связь с очагами инфекции	Характерна	Часто встречается	редко
Течение заболевания	Редкое рецидивирование артрита	Рецидивирование Без прогрессирования	Частое рецидивирование с прогрессированием
Стойкий суставной синдром	Не характерен	Не характерен	характерен
Изменения костей	отсутствуют	Не характерны	типичные
Поражение сердца	Характерно	Не характерно	Только при тяжелых формах
Показатели активности заболевания	Выраженные в острой фазе, нестойкие	Выражены нерезко и непродолжительно	Выраженные и стойкие

Септический артрит: протекает в виде моноартрита. Отличается высоким лейкоцитозом синовиальной жидкости (20 000—100 000/мкл), положительные результаты бактериального посева.

Вирусный артрит могут вызывать вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки-вирусы и др. В анамнезе часто прослеживается связь с вирусной инфекцией или вакцинаией. В клинике более выражен синдром артралгический синдром (боли в суставах), чем артритический (отек, гиперемия). В течение 1-2 нед симптомы исчеают без остаточных явлений.

Постстрептококковый артрит: появляется на фоне или спустя 1-2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, характеризуется одновременным вовлечением средних суставов, повышением титра анти-стрептококковых антител. Часто у больных выявляются хронические очаги инфекции в носоглотке (тонзиллит, фарингит, гаймрит). Действие НПВП может оказаться замедленным, улучшение лабораторных показателей незначительным.

Анкилозирующий спондилит: боли в суставах более ранние и сильные, наблюдается ограничение подвижности позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.

Псориатический артрит: трудности возникают при развитии артрита ранее появления кожных симптомов. Для исключения реактивности проводится поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.

Болезнь Лайма: имеет характерный эпиданамнез: пребывание в эндемических зонах, укус клеща. В крови выявляются антитела к роду Borrelia.

Туберкулезный артрит: имеются общие симптомы туберкулеза: интоксикационный синдром, субфебрилитет, вегетативные нарушения. Боли в суставах преимущественно в ночное время, явления артрита. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными, анализом синовиальной жидкости, биопсией синов

 

 

Этиология и патогенез

Реактивные артриты возникают одновременно или после различных довольно частых, но вполне доброкачественных инфекционных заболеваний. Это вирусные или бактериальные инфекции носоглотки, мочевыводящих путей и половых органов, желудочно-кишечного тракта.

Патогенез реактивного артрита в настоящее время активно изучается, но до конца пока остается неясен. Основная роль в патогенезе отводится нарушению как клеточного, так и гуморального иммунитета, что приводит к развитию гипериммунного ответа организма на инфекцию. В развитии реактивного артрита выявлен феномен перекрестного реагирования антител к возбудителю с антигеном HLA-B27 главного комплекса гистосовместимости организма хозяина. Возможным объяснением этого является теория «молекулярной мимикрии» — структурное сходство белков клеточной стенки бактерий с белками клеток больного человека.

 

 

Лечение

Немедикаментозное лечение

Показан двигательный режим: покой пораженной конечности в течение первых двух недель заболевания, однако фиксация сустава и иммобилизация не показаны. Холод на пораженный сустав. В дальнейшем назначается ЛФК по индивидуальному плану.

Лекарственная терапия

1.Антибактериальная терапия имеет первостепенную важность случае выявления хламидийной инфекции, проводится длительно. Азитромицин 10 мг/кг в/м один раз в день - в первый день приема, далее по 5 мг/кг 1 раз в день в течение 10 дней.

2.НПВП — оказывают симптоматическое действие: снимают боль и воспаление суставов. Диклофенак внутрь 2 мг/кг/день в 3 приема

3.Физиолечение

4 Назначение ГКС и иммуносупрессивных препаратов нецелесообразно, тк нет тяжелого торпидного течения процесса.

 

Дневник наблюдения

18.09.12. Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, играет.

Жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые чистые. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Шумов нет.. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета без патологических примесей. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя. ЧСС 110, ЧДД 20, tтела 36,8 С. Лечение по плану.

 

19.09.12. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Активен, аппетит не снижен. Жалоб нет. Ночью поднялась температура до 37 С. Наблюдается значительное улучшение состояния. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые. Зев чистый, задняя стенка глотки не гиперемирована. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Язык влажный, чистый. Физиологические отправления в норме. ЧСС 100, ЧДД 18, tтела 36,6 С. Лечение по плану.

 

20.09.12. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Суставной синдром не определяется. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые. Зев чистый, задняя стенка глотки не гиперемирована. Физиологические отправления в норме. ЧСС 115, ЧДД 19, tтела 36,6 С. Лечение по плану.

 

Прогноз

Прогноз для жизни и в целом благоприятный. Отмечаются возможные рецидивы заболевания. У HLA-B27+ пациентов прогноз заболевания менее благоприятен: у них чаще развиваются рецидивирующий артрит, ирит, иридоциклит, энтезопатии, поражение подвздошно-крестцовых сочленений, анкилозирующий спондилит. Смертельные исходы при реактивном артрите возникают очень редко. Их основной причиной бывает развитие осложнений, в частности поражение сердца.

 

 

Эпикриз

Больной Малышев Я. Е. 3 г и 3 мес находится на лечении в кардиоревматологическом отделении ДКБ №1с 16.09.12. Поступил с жалобами на повышение температуры до 37,6 С, приступообразную боль в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах левой ноги, симптомы появились на фоне полного здоровья, известно, что месяц назад перенес ОРВИ. При осмотре: болезненность при пальпации суставов, ограничение подвижности в данных суставах. Данные лабораторного исследования:. ОАК от 17.09.12: Эритроциты 4,54 х 10¹²/л; гемоглобин 140 г/л; лейкоциты 13,5х10⁹/л; Тромбоциты 251х109/л; баз.0, эоз.0, п/я 0, с/я 61, лимф 21, мон 8. СОЭ 4 мм/час, Длительность кровотечения 0,5 мин; Заключение: умеренный лейкоцитоз. ОАМ от 17.09.12: уд.вес – 1010, цвет – соломенно-желтый, прозрачная, реакция - 6,0, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-2 в п/з, эпителий плоский - 2 -3 в п/з Заключение: показатель в пределах нормы; БХ крови от 17.09.12:общий белок 73 г/л, сахар 3,2 ммоль/л, холестерин 4,4 ммоль/л, билирубин общий 9,0 ммоль/л, АСТ 4,3 Е/л, АЛТ 2,9 Е/л, щелочная фосфатаза 522; ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 115 в мин; серология на АСЛ-О и ревматоидный фактор от 17.09.12 – отрицательные; мочевая кислота от 17.09.12– отриц.

Проводилось лечение: Азитромицин 10 мг/кг в/м один раз в день - в первый день приема, далее по 5 мг/кг 1 раз в день. Диклофенак внутрь 2 мг/кг/день в 3 приема.

Наблюдается положительная динамика. На данный момент жалоб нет, суставной синдром отсутствует..

 

Рекомендации:

 

1. Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства

2. Своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний.

3. Адекватная терапия урогенитальной инфекции