1.Ф.И.О. больного
Возраст
Профессия, должность
Семейное положение
2. Причина обращения:
1. Мнение больного о своём состоянии
2. Ожидаемый результат
2.Источник информации (подчеркнуть):
Пациент,семья, медицинские документы, мед.персонал,другие источники
Возможность пациента общаться: да нет
Речь (подчеркнуть): (нормальная,отсутствует,снижена)
Зрение: (нормальное, снижено,отсутствует)
Слух: (нормальное,снижено,отсутсвует)
4. Жалобы пациента:
-в настоящий момент:
5. История болезни:
-когда началось
-как протекало
-проводимые исследования
-лечение,его эффективность
6. История жизни:
-условия,в которых рос и развивался (бытовые условия)
-условия труда, профвредности, окружающая среда
-перенесенные заболевания, операции
-сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранен., проблемы)
-гинекологический анамнез (начало mens, периодичн. (болезни, обильн., длительн.,посл. Mens) кол-во беремен., аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст)
-курит ли больной, со скольки лет, сколько в день
-отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
-образ жизни, духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых,моральные ценности)
-социальный статус (роль в семь, на работе, (в школе) финансовое положение)
-наследственность (наличие кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение,туберкулёз, кровотечения,анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, почек, щитовидной железы)
II.ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Физиологические данные (подчеркнуть):
1. Со сознание: ясное,спутанное, отсутствует
2. По поведение: адекватное,неадекватное
3. На настроение (эмоц.состояние):спокойный (ая), печальный (ая), замкнутый (ая), сердитый (ая), прочее
4. __
5. По Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное _____
6. Ро Рост ___ ________
7. Ве Вес _______
8. Те Температура ____________
9. Со Состояние кожи и слизистых ______
Тургор, влажность _______
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ______
Дефекты (пролежни) да нет ______
Отёки да нет ____________
Л/Узлы увелич не увелич
10. Костно-мышечное:
Деформация скелета да нет ____________
Деформация суставов да нет ______
Атрофия мышц да нет ______
Мышечная сила ______
11. Д Дыхательная система:
Изм-е голоса да нет ______
Число дыхательных движений ______
Дыхание:глубокое, поверхностное (подчеркнуть) ______
Дыхание ритмичное да нет ______
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смшанная ______
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность: да нет ______
Кашель да нет ____________
мокрота Да Нет _______________________________________________________________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая________________________________
запах (специфический) Да Нет __________________________________________________
аускультация легких ______
дыхание (везикулярное, жесткое)____________________________________________________________
хрипы (наличие, отсутствие) ________________________________________________________________
11. Сердечно – сосудистая система:
PS (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность) ЧСС…. – дефицит PS________________
_________________________
АД на двух руках (левая, правая) ____________________________________________________________
Отеки Да Нет ____________________________________________________________
Аускультация сердца:______
Тоны: ясные, приглушенные, глухие_________________________________________________________
Шумы (наличие, отсутствие) _______________________________________________________________
Аритмия Да Нет ____________________________________________________________
12. Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)___________________________________________
Глотание (нормальное, затруднённое)_________________________________________________________
Съемные зубы, протезы Да Нет____________________________________________________
Язык (обложен) Да Нет________________________________________________
Рвота Да Нет________
Характер рвотных масс______
Стул (оформлен, запор, понос, недержание)_____________________________________________________
Примеси (кровь, слизь, гной)__________________________________________________________________
Живот:
обычной формы_____________
увеличен в объеме (метеоризм, асцит)__________________________________________________________
ассиметричен Да Нет ______________________________________________________________
болезненность при пальпации Да Нет__________________________________________________
напряжен Да Нет________________________________________________________________
аускультация живота________
13. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащено)___________________________________
Цвет мочи (обычный, изменен (гематурия, мясных помоев, пиво)___________________________________
Прозрачность Да Нет_____
14. Эндокринная система:
Характер оволосения (мужской, женский)_______________________________________________________
Распределение подк/жир клетчатки (мужской, женский) __________________________________________
Видимое увеличение щитовидной железы Да Нет _______________________________________
Признаки акромегалии Да Нет__________________________________________
Гинекомастия Да Нет_____________________________________________
15. нервная система
Сон (нормальный, бессонница, беспокойный) ___________________________________________________
Тремор Да Нет ______
Нарушение походки Да Нет_____________________________________________________
Парезы, параличи Да Нет_________________________________________________
Глазные рефлексы___________
Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические____________________________________________
Чувствительность: сохранена, нарушена________________________________________________________
16. Половая система:
Половые органы (наружный осмотр)___________________________________________________________
молочные железы:
асимметрия Да Нет______________________________________________________________
деформация Да Нет_______________________________________________________________
выделения из соска Да Нет___________________________________________________
III. Основные потребности человека:
Нарушение (подчеркнуть)
- дышать, есть, выделять, пить, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (игра, учится).
IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями).
V. Работа по карте сестринского процесса.
VI. Заполнение листа динамической оценки пациента.
VII. При выписки – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕГО ЛЕКАРСТВА
Ф.И.О. больного______
Диагноз______________
_____________________
| Характеристика препарата | ||||
| Название Группа препаратов Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) Показания Побочные эффекты Способ приема (время) Доза Высшая разовая Назначенная Минимальная Особенности введения Признаки передозировки Помощь при передозировке |
II - III – IV этап
Карта сестринского процесса.
| Проблемы пациента | Цели | План | Реализация | Оценка | |
| краткосрочные | долгосрочные | ||||
| 1. Настоящие 2. Приоритетные 3. Потенциальные | |||||
Ф.И.О. БОЛЬНОГО СЕСТРИНСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Дата
|
| Условные обозначения: (+) наличие или (-) отсутствие симптома действия; температура обозначается цифрой (36.5-40.1); настроение и аппетит: N: цвета кожных покровов - первые буквы: Г,Ц,Ж,Б. |
