Диспансеризация хирургических больных

Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и др.

При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:

• здоровые;

• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

• лица, перенесшие оперативные вмешательства.

Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования этих больных направляют в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом.

Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.

Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и др.

С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.

Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обострения болезни.

Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т.п.

Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

· Лечение хронической усталости народными средствами и методами

· Лечение хронического простатита народными средствами и методами

· Лечение хронического гепатита народными средствами и методами

· Пузырчатка хроническая доброкачественная семейная (болезнь гужеро—але—хейли—хейли)

· Лечение продуктами пчеловодства лучевой болезни

· Лечение морской капустой лучевой болезни

· Лечение скорлупой яиц лучевой болезни

· Лечение молочными продуктами лучевой болезни

<<< Санитарно-просветительская работа на фап

 

Конкретное выражение такого рода работа находит в диспансеризации. В нашей стране отбор пациентов, подлежащих диспансеризации, проводится на основании двух принципов: социального и медицинского. В соответствии с этим диспансерным наблюдением в настоящее время охватываются группы здоровых людей, объединенных общими возрастно-физиологическими особенностями (дети, подростки, беременные) или условиями труда (учащиеся, рабочие определенных профессий и т.д.) и лица, перенесшие конкретные хирургические заболевания, травму или страдающие какой-либо хронической болезнью.

Цели диспансеризации предусматривают:

- для здоровых людей – сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных условий труда и быта, предупреждение возникновения и развития заболеваний, сохранение трудоспособности;

- для больных – выявление заболеваний в ранней стадии, предупреждение обострений и ухудшения течения заболевания, сохранение трудоспособности.

Таким образом, основной целью диспансеризации является снижение заболеваемости и инвалидности, увеличение средней продолжительности и активной работоспособности людей. Отсюда основными задачами диспансеризации являются:

- систематическое изучение здоровья конкретного человека и всего населения района, области;

- изучение и оздоровление условий труда, быта и отдыха;

- регулярные комплексные профилактические осмотры, динамическое наблюдение за состоянием здоровья больных и здоровых людей;

- разработка и реализация индивидуальных и общих (для групп населения) планов лечебно-профилактических и социально-оздоровительных мероприятий;

- медицинская и социально-трудовая реадаптация перенесших заболевания (острых и хронических) и травмы;

- санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни;

- организация специального диспансерного учета, создание необходимых информационных баз, медицинских сведений о больных;

- анализ эффективности проводимых медико-социальных мероприятий по сохранению и улучшению здоровья.

Начальной организационной формой диспансеризации здоровых людей считается периодический профилактический медицинский осмотр. Выявление больных, которые подлежат диспансеризации, проводится не только во время профосмотров, но и на амбулаторном приеме, при посещении на дому, в ходе осмотров при приеме на работу и др.

Диспансеризация осуществляется путем периодических вызовов их на прием в поликлинику. В этом случае его осматривают врачи, которые назначают в каждом конкретном случае лабораторные и инструментальные исследования, лечение и, при необходимости, консультации других специалистов.

В настоящее время разработан специальный обязательный объем исследования для хирургических больных, а также организация этих осмотров.

Так, при проведении двух- и трехэтапных комплексных медицинских осмотров в начале проводят осмотр лиц, подозрительных на наличие заболевания, а на 2-3 этапах – их тщательное обследование.

Медсестра при этом проводит сбор анамнеза по специальной анкете, антропометрию, измерение АД, взятие мазков на цитологическое исследование (с 18 лет), исследование остроты зрения, измерение внутриглазного давления (людям старше 40 лет), определение остроты слуха, туберкулиновые пробы подросткам.

Медсестра организационно обеспечивает и выполнение объема дополнительных исследований при таких осмотрах:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- ЭКГ;

- флюорография;

- пальцевое исследование прямой кишки (старше 35 лет).

Женщинам дополнительно необходимо проводить следующие виды исследований:

- маммография после 35 лет (1 раз в 2 года);

- кольпоскопия (по показаниям);

- цитологическое исследование мазков (с 18 лет).

В результате обследования пациент включается в 1 из 3 диспансерных групп:

Д₁ – 1 группа. Это здоровые люди, не предъявляющие жалоб, у них нет хронических заболеваний, не выявлены нарушения функций отдельных органов и систем.

Д₂ – 2 группа. Это практически здоровые люди, имеющие в анамнезе острые и хронические заболевания, но не имеющие обострений последних в течение нескольких лет. Пациенты не потеряли трудоспособности и социально адаптированы.

Д₃ – 3 группа. Это больные люди, нуждающиеся в наблюдении и лечении. Сюда включаются лица с компенсированным течением болезни, редкими обострениями, эпизодически теряющие трудоспособность на короткое время (подгруппа «а»), лица с субкомпенсированным течением хронических заболеваний, частыми и продолжительными потерями трудоспособности (подгруппа «б»), лица с декомпенсированным течением заболеваний, стойкими нарушениями жизненно важных органов, ведущих к стойкой утрате трудоспособности (подгруппа «в»). На каждого осмотренного заполняется «Карта учета диспансеризации» и «Контрольная карта диспансерного наблюдения». В них вносятся паспортные данные, отмечаются сроки и тяжесть утраты трудоспособности, делаются отметки о явке и сроках последующих посещений ЛПУ, а также записывается план проведения лечебно-профилактических мероприятий, их эффективность. Наряду с диспансерной картой основными документами при диспансеризации являются «История болезни» и «Медицинская карта амбулаторного больного».

Медсестра ежемесячно по медицинским документам выверяет людей, направленных на дообследование, запрашивает ЛПУ или самих диспансеризуемых об их проведении. Продолжительность дополнительного обследования при диспансеризации не должна превышать 10-12 дней.

Обязательной составной частью диспансеризации является санитарно-просветительская работа, основными задачами которой являются:

- разъяснение цели диспансеризации;

- пропаганда своевременной явки на врачебный осмотр;

- создание психологического доверия к врачу и медсестре.

Разработано много критериев оценки эффективности диспансеризации.

Для Д₁ – группы: отсутствие заболеваний, сокращение трудоспособности, отсутствие перевода в группу больных, отсутствие профессиональных заболеваний.

Для больных острыми заболеваниями: полное выздоровление от этих заболеваний и перевод в группу здоровых.

Для больных с хроническими заболеваниями:

- наличие или отсутствие обострения заболевания;

- заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

- стойкая утрата трудоспособности и изменение ее в процессе наблюдения;

- вывод о состоянии здоровья.

В настоящее время диспансеризация хирургических больных проводится по 3 группам:

1 - пациенты, перенесшие острые заболевания;

2 - пациенты, страдающие хроническими заболеваниями;

3 - пациенты, страдающие врожденными заболеваниями.

Динамическое наблюдение за перенесшими острые хирургические заболевания проводится с целью предотвращения осложнений. При исчезновении «остаточных явлений» острого заболевания таких людей переводят в группу здоровых. В случаях перехода острого заболевания в хроническую фазу, больные подлежат динамическому наблюдению как страдающие хроническими заболеваниями.

Разработаны примерные схемы наблюдения за больными с каждой конкретной нозологической формой. В них указывается частота осмотров, состав специалистов, привлекаемых для консультаций, объем и периодичность лабораторных, инструментальных исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия и критерии их эффективности.

100% охвату диспансеризацией подлежат пациенты со следующими хроническими заболеваниями: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ЖКБ, облитерирующие заболевания нижних конечностей, спаечная болезнь брюшной полости, полипоз, ЖКТ, дисгормональные заболевания щитовидной и молочной желез.

Проводится диспансеризация людей «длительно и часто болеющих», а также людей «угрожаемых» в отношении ряда заболеваний. К таковым относятся люди, имеющие в течение календарного года 3-4 и более случаев заболевания, а также 30-40 и более дней временной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию.

Реабилитация хирургических больных включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций поврежденного органа или целого организма после перенесенного заболевания. Составляется план реабилитации больного, который включает режим труда и отдыха, диету, медикаментозное и санаторно-курортное лечение, витаминотерапию, закаливающие процедуры, санацию очагов инфекции, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

В плане трудоустройства пациента особое внимание уделяется исключению работы, включающей контакты с холодом, пылью, химическими веществами. Физиотерапевтические процедуры назначаются в стадии ремиссии и рековаленсценции. При этом больного обязательно направляют на консультацию к физиотерапевту, который и назначает курс процедур.

Мощным рычагом совершенствования здравоохранения является ежегодная диспансеризация населения. Имеется немало особенностей в подходах к единой диспансеризации у врачей разных специальностей. Основные пути совершенствования диспансеризации хирургических больных можно определить следующим образом: целенаправленная организационно-методическая работа; совершенствование форм и методов участия хирургов в единой диспансеризации; систематический контроль и анализ работы; моральное и материальное стимулирование.

Организационно-методическая работа в масштабе области включает следующие мероприятия: проведение межрайонных совещаний и семинаров в центральных районных больницах (ЦРБ), а также в городских ЛПУ, определенных в качестве базовых для осуществления единой диспансеризации. Для выработки единых организационных и тактических подходов к лечению и диспансеризации наиболее распространенных и сложных заболеваний, требующих совместной работы терапевтов и хирургов, необходимо проведение областных конференций по язвенной болезни, актуальным проблемам пульмонологии, хирургической гастроэнтерологии. Разработаны, тиражированы и разосланы во все ЛПУ области методические рекомендации по участию хирургов в единой диспансеризации, определившие основные формы и методы этой работы применительно к местным условиям.

Целесообразно выделить 5 основных форм и методов участия хирургов в единой диспансеризации населения: привлечение фельдшеров к первичному осмотру жителей участка и выявлению хронически больных хирургического профиля; участие хирургов в работе выездных врачебных бригад; работа по единой диспансеризации в поликлинике; работа хирургов по единой диспансеризации в стационаре; диспансеризация выявленных больных.

Работу фельдшеров по первичному осмотру и выявлению больных хирургического профиля с учетом сравнительно небольшого населения на фельдшерском участке следует считать важнейшей. Этому должна предшествовать серьезная, деловая и конкретная учеба фельдшеров на местах с участием районных специалистов, фельдшера должны четко усвоить, каким образом и какие заболевания они должны выявлять. Занятия с ними должны проходить не по типу традиционных лекций, а с привлечением для этих целей на каждое занятие 2-3 больных разного профиля. На примере конкретных больных следует отрабатывать методику расспроса больного, беглого, но четкого и последовательного обследования пациента, нацеленного на выявление хирургических заболеваний (зоб, мастопатия, увеличение лимфатических узлов, грыжи, некоторые абдоминальные заболевания, облитерирующие заболевания артерий, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, геморрой и др.). Главной целью таких занятий является не только напомнить фельдшеру методику обследования, но и, что гораздо труднее, выработать у каждого фельдшера принципиально новый стереотип работы, заключающийся в нацеленности на активный поиск заболеваний путем подворных обходов, осмотров жителей на производстве, в школе, дошкольном учреждении. Опыт показывает, что при добросовестном отношении к делу фельдшер осматривает всех жителей своего участка менее чем за год. Списки выявленных хирургических больных ежемесячно передаются хирургу ЦРБ. Часть этих пациентов осматривается хирургом при выезде на фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), остальные направляются в ЦРБ для дообследования, уточнения диагноза и лечения.

Подобная активная форма работы фельдшеров не нова, но ей порой уделяется недостаточно внимания, она носит формальный характер и потому неэффективна. Эта работа может дать хороший результат при условии, что систематическая учеба фельдшеров будет сочетаться с постоянным контролем как в ЦРБ, так и при выездах районных специалистов всех профилей на ФАП. Каждый случай запущенного заболевания (рак молочной железы, гангрена конечности, ущемленная грыжа и т. д.), если больные не были своевременно в плановом порядке обнаружены и зарегистрированы фельдшером, рассматриваются как серьезный дефект в работе фельдшера, становятся предметом взыскательного разбора, так как свидетельствуют о недобросовестном отношении фельдшера к работе. Значение первичного доврачебного сплошного осмотра населения фельдшерами ФАП заключается, во-первых, в том, что они выявляют до 5 % больных хирургического профиля среди осмотренных, во-вторых, существенно облегчают задачу хирурга, так как он имеет возможность более углубленно работать с контингентом, прошедшим доврачебный скрининг, в-третьих, такая активная работа фельдшера на его участке способствует формированию позитивной установки у населения к ежегодной диспансеризации, бережного отношения каждого человека к своему здоровью, выработке стереотипа своевременного обращения за медицинской помощью в экстренных ситуациях. Наилучшим вариантом выездной работы хирурга мы считаем выезды бригады врачей на несколько дней в определенный населенный пункт. К таким выездам тщательно готовятся и хирург, и фельдшер на месте. Участие хирурга в выездной работе имеет смысл лишь при хорошей организации, обеспечении значительной нагрузки на врача и пропорциональной затратам эффективности.

Известно, что поликлиника является важнейшим звеном проведения единой диспансеризации, особенно в городах и крупных районных центрах. Через каждую поликлинику в течение года проходит по нескольку десятков тысяч человек, поэтому при четкой и умелой организации, систематическом контроле, адекватном учете пациентов могут быть получены заметные результаты. Территориальная близость кабинетов врачей, структурных подразделений поликлиники, достаточная техническая оснащенность поликлиник позволяют каждому пациенту за сравнительно короткое время пройти всестороннее и глубокое обследование.

Основная трудность в работе хирурга поликлиники по единой диспансеризации - неравномерная нагрузка в течение дня и в течение недели. Там, где возможно, необходимо выделение отдельного хирурга в отделение профилактики специально для работы по единой диспансеризации с освобождением от приема больных. Много резервов кроется также в более равномерном распределении в течение рабочего дня потока пациентов поликлиники, выделение одного дня в неделю специально для работы по единой диспансеризации. Важнейшее условие четкой и эффективной работы по единой диспансеризации - преемственность между поликлиникой и стационаром в обоих направлениях.

Это касается организации всей работы, дублированного контроля за полнотой прохождения каждым пациентом единой диспансеризации, преемственности в оформлении соответствующей документации. Преимущество стационара — возможность более тщательного и комплексного обследования каждого пациента. С введением единой диспансеризации теряет смысл понятие «полный охват диспансерным наблюдением», так как перед хирургом теперь не может стоять вопрос брать одного больного на диспансерный учет или не брать. Хирург обязан взять на учет. всех выявляемых больных хирургического профиля. При тщательно проведенной единой диспансеризации на учете у хирурга может оказаться от 5 до 10 % населения района и более, то есть до 2-3 тыс. человек. Работа с таким количеством больных представляется весьма нелегкой, но вполне реальной и эффективной, хирурги находятся в более выгодных условиях по сравнению с другими специалистами, так как многие хирургические заболевания могут быть сравнительно легко и быстро излечены.

Плановые хирургические больные при необходимости госпитализации должны пройти в поликлинике полное клиническое лабораторное и инструментальное обследование с целью сокращения срока пребывания в стационаре, что уменьшает вероятность госпитального инфицирования больных. Экстренные больные госпитализируются независимо от полноты предшествующего обследования, желательно, чтобы как плановые, так и экстренные больные имели амбулаторную карту.