Значну питому вагу в клінічній гастроентерології, особливо в дитячій, мають захворювання функціонального характеру, які передують, супроводжують та обтяжують органічну патологію. Чи не найбільшу частку серед них займають дискінезії гепатобіліарної системи, які, за останніми даними, складають до 80% усіх гастроентерологічних захворювань. Згідно з даними наукових досліджень найчастіше захворювання органів травлення у дітей виникають у періоди інтенсивних морфофункціональних змін в організмі, тобто в дошкільний (5-6 років), препубертатний (9-12 років) та пубертатний (13-18 років) періоди. В групу ризику потрапляють діти шкільного віку, особливо молодших класів. Саме в цей період відбувається накладання зовнішніх стресогенних факторів на механізми адаптації, які часто знаходяться на межі адекватності.
Відомо, що в генезі хронічних захворювань жовчного міхура важливу роль відіграють дискінетичні розлади біліарної системи, які зумовлюють розвиток холестазу, а в подальшому – функціональні та морфологічні порушення гепатоциту, зниження бактерицидних властивостей жовчі та її інфікування. Саме тому своєчасна профілактика дискінезії жовчовивідних шляхів, або біліарної дисфункції, у найбільш ризикований період розвитку дитини дозволить уникнути патології в наступні вікові періоди.
Під біліарною дисфункцією розуміють несвоєчасне, дискоординоване, недостатнє або надмірне скорочення жовчного міхура та сфінктерів Одді, Люткенса-Мартинова, Міріцці.
У МКХ-10 під рубрикою К 82.8 виділена «дискінезія жовчного міхура і міхурової протоки», а під рубрикою К 83.4 – «спазм сфінктера Одді». За найбільш визначеною клініцистами класифікацією (Римські критерії ІІ) дискінетичні розлади розрізняють за типом тонусу та характером скорочення жовчного міхура (гіпер-, гіпокінезія, атонія), а також за типом порушення тонусу сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів (гіпер- або гіпотонус сфінктера Люткенса і т.д.). Таким чином, виділяють такі типи біліарних дисфункцій:
– гіпертонічна – коли існує спазм сфінктерів без порушень концентраційної функції жовчного міхура та функціонального стану печінки;
– гіперкінетична – поряд з недостатністю сфінктерів існує порушення концентраційної спроможності спазмів жовчного міхура та порушення функціонального стану печінки;
– гіпокінетична – для якої характерна гіпертонія сфінктерів жовчного міхура;
– гіпотонічний тип дисфункції, коли має місце гіпотонія міхура та стаз жовчі у внутрішньопечінкових ходах.
У той же час такі гастроентерологи, як А.А. Шептулін [5] та Ю.В. Белоусов, не згодні з розділенням порушень моторики жовчного міхура та сфінктерного апарату, пояснюючи це тим, що пасаж жовчі залежить від їх спільної, одночасної кінетичної та тонічної діяльності.
Згідно з Римськими критеріями ІІ для клінічної картини дисфункції жовчного міхура характерні повторні (принаймні раз на рік) помірні або сильні болі в епігастрії або правому підребер’ї тривалістю не менше 30 хв, які порушують фізичну активність хворого. Болі можуть бути пов’язані з їжею, супроводжуватися нудотою та/або блювотою, ірадіювати у поперек або праве плече. При цьому структурні зміни, які пояснюють ці симптоми, відсутні.
Критерії дисфункції сфінктера Одді також враховують епізоди болю біліарного або панкреатичного типів тривалістю не менше 30 хв та частотою більше одного разу на рік. Але діагноз установлюється за наявності інтермітуючого підвищення трансаміназ, лужної фосфатази та панкреатичних ферментів (не менш ніж в два рази) одночасно з розширенням жовчовивідних проток за відсутності органічних причин для цього.
Таким чином, феномен біліарної дисфункції завжди вимагає ретельного інструментального обстеження.
Загальним для всіх типів біліарних дисфункцій є порушення пасажу жовчі. Слід відмітити, що в діагностиці біліарної дисфункції чи не найголовнішу роль відіграють інструментальні дослідження – рентгенівська або найчастіше ультразвукова холецистографія з жовчогінним сніданком.
Проте виявлення того чи іншого типу моторики біліарної системи не завжди супроводжується клінічними симптомами і, більше того, зустрічається у здорових дітей. До цього часу серед науковців немає єдиної думки щодо первинного чи вторинного походження дисфункцій: вони розвиваються на тлі органічного ураження гепатобіліарної системи (холецистохолангіту) або виступають самостійним захворюванням. Слід визнати, що тривале існування дисфункцій, як правило, викликає морфологічні зміни. Тобто, це фактор, що передує холецистохолангіту. У деяких випадках для цього повинні бути присутні первинні дистрофічні зміни у стінці жовчного міхура.
Виникнення порушень пасажу жовчі виникає досить легко за рахунок складного комплексу регуляторних впливів, як нейроендокринних (гастрин, секретин, глюкагон та інші), так і чисто нервових (вагосимпатичні та інтероцептивні впливи). Саме тому етіопатогенетичні фактори виникнення біліарної дисфункції можна розділити на три групи:психоемоційні нейрогуморальні та нейрорефлекторні;органічні зміни гепатобіліарної системи й інших органів травлення.
Фізіологічна регуляція ритмічної активності жовчного міхура та його сфінктерів залежить від стану вегетативної нервової системи, а розвиток патології супроводжується перевагою симпатикотонії із змінами периферичних відділів вегетативної нервової системи. Таким чином, дискінетичні розлади визначаються порушенням синергізму іннервації, пов’язаної з дискоординацією симпато-адреналової системи, та, як правило, виявляються загальним вегетоневрозом. Провідну роль нервової системи у формуванні моторних розладів жовчовивідних шляхів можна пояснити особливостями іннервації гепатобіліарної системи. Печінкове нервове сплетіння, утворене гілками черевного сплетіння, переднім стовбуром блукаючого нерва, діафрагмальними нервами та шлунковим нервовим сплетінням, надає гілки до жовчного міхура, жовчноміхурової артерії та міхурової протоки. Чутлива іннервація цих органів здійснюється за рахунок нервових волокон, які йдуть від V-XII грудних та I-II поперекових сегментів спинного мозку. Можлива також наявність чутливих нервових волокон, які походять з нижнього вузла блукаючого нерва. Симпатичні нервові волокна, що іннервують жовчний міхур, походять з бокових рогів VII-XI грудних сегментів спинного мозку, а парасимпатичні – з блукаючого нерва. У стінці жовчного міхура всі нерви утворюють три сплетіння: підслизове, міжм’язове та підсерозне. Якщо враховувати, що аналогічне перехресне нервове забезпечення мають інші органи травлення, можна уявити розвиток сумісної патології органів травлення як один з проявів загального вегетоневрозу.
Патогенез біліарних дисфункцій не може бути повним без врахування ауторегулюючої ролі системи інтестинальних гормонів (холецистокінін, антихолецистокінін, секретин та інші). Доведено, що гіпертонус жовчного міхура супроводжується підвищеною індукцією ендогенного холецистокініну, а гіпотонус, навпаки, – зниженою. Цей взаємозв’язок чітко просліджується за біліарної дисфункції і значно меншою мірою при холециститі. Таким чином, патофізіологічні механізми розвитку біліарних дисфункцій регулюються і розвиваються за участі нервово-вегетативних та нейрогуморальних впливів вегетативної нервової системи. Окрім того, на формування та перебіг функціональних порушень жовчовивідних шляхів впливають як їх анатомічні вади вродженого чи набутого характеру, так і різноманітна патологія органів гастродуоденальної зони, де розташовані гормональні механізми координації головних залоз системи травлення.
У багатьох випадках біліарні дисфункції у дітей виникають та розвиваються на тлі вогнищевої хронічної інфекції в органах носо- та ротоглотки або під час респіраторних захворювань. Особливий вплив у цьому плані мають бронхолегеневі процеси затяжного або хронічного характеру. У цих випадках до токсичного впливу на гепатобіліарну систему інфекційних чинників приєднується вплив медикаментозної терапії основного захворювання. Те ж саме можна сказати про лямбліозну інвазію, дискусії про роль якої не припиняються до цього часу.
Нарешті, у розвитку біліарної дисфункції в дитячому віці не можна не враховувати спадкові фактори. Загальновизнаним є положення, що в даному випадку успадковується не хвороба, а схильність дитини до типу реагування в тих чи інших умовах існування з урахуванням як ендо-, так і екзогенних факторів. За даними літератури, майже третина батьків дітей з біліарною дисфункцією потерпає від захворювань органів травлення, а патологія гепатобіліарної системи у цих сім’ях зустрічається у три рази частіше, ніж у сім’ях здорових дітей.
Попередження функціональних порушень пасажу жовчі на донозологічному етапі – важлива ланка профілактики органічної патології гепатобіліарної системи в дитячому віці та в старших вікових групах.
У клінічній картині дисфункціональних розладів біліарного тракту завжди присутні різноманітні та непостійні скарги, які представлені вегетативними порушеннями (головний біль, кардіалгії, відчуття клубка в горлі, пітливість) та/або симптомами поєднаної патології шлунково-кишкового тракту (відчуття важкості в епігастрії, гіркість у роті, відрижка, синдром подразненого кишечнику тощо). У 25% дітей спостерігаються психоневрологічні відхилення у вигляді фобій, істерії, іпохондрії. Така неспецифічність симптомів значно утруднює діагностику на доклінічному етапі.
Для гіпотонічно-гіперкінетичної форми біліарної дисфункції характерні скарги дітей на схильність до закрепів, тягнучі болі та відчуття важкості у правому підребер’ї, сухість у роті, лабільність настрою. Характерним для застою жовчі вважається наявність на язику відбитків зубів. Позитивні так звані міхурові симптоми.
Гіпотонічно-гіпокінетична форма біліарної дисфункції частіше визначається у дітей з перевагою тонусу симпатичної вегетативної нервової системи. У таких випадках діти відчувають постійний, без чіткої локалізації, ниючий біль у правому фланку живота. Ці болі мають властивість підсилюватися після психоемоційних стресів або після їди та пов’язані з розтягненням вихідного відділу жовчного міхура. Діти скаржаться на гіркість у роті, метеоризм, відрижку, поганий апетит.
Гіпертонічно-гіперкінетична форма біліарної дисфункції більш характерна для ваготоніків і характеризується нападами колікоподібного болю у правому боці, який може ірадіювати у праве плече або лопатку. Цей біль подібний до печінкової коліки при холелітіазі, бо часто супроводжується нудотою або блюванням, але при цьому ніколи не визначається підвищена ШОЕ і температура тіла. Провокуючими факторами такого болю виступають фізичні та психоемоційні перевантаження, гостра або холодна їжа.
Діагностика дисфункцій жовчного міхура, особливо в дитячому віці, часто становить значну проблему, яка спричинена особливостями функціонування позапечінкових жовчних шляхів. Широке впровадження у медичну практику ультразвукового методу діагностики органів черевної порожнини, під час якого жовчний міхур досліджується один раз, без урахування динаміки його діяльності в умовах введення подразників, які викликають скорочення жовчного міхура, призвело до гіпердіагностики дисфункцій. Сьогодні існує деякий парадокс: з одного боку, спостерігається гіпердіагностика даної патології, з другого – навпаки, довгий час функціональні порушення гепатобіліарної системи залишаються не визначеними. Це пов’язано більшою мірою з неоднозначною інтерпретацією результатів діагностичних методів дослідження. Проведення моніторингу функції жовчного міхура можливе лише з використанням адекватного жовчогінного сніданку (час скорочення жовчного міхура залежить від типу подразника), тому що помилка в діагностиці призводить до неправильної терапії, яка може значно погіршити стан хворої дитини. Розміри жовчного міхура повинні оцінюватися залежно від площі поверхні тіла, а не від віку дитини.
В Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України була розроблена методика ультразвукового дослідження жовчного міхура у дітей на апараті з інтенсивністю ультразвуку 0,01 Вт/см2 і частотою 2,5; 3,5 та 5,0 мГц. Дітей обстежують натще, у положенні лежачи на спині, у розслабленому стані. Для повного контакту датчика з поверх-нею шкіри використовують спеціальний гель. Напрям переміщення датчика під час дослідження поздовжній, поперековий, косий або секторальний. Жовчний міхур лоціюється крізь черевну стінку за допомогою датчика, що працює в «реальному часі» на висоті вдиху. Оцінюється локалізація, форма, розмір, стан стінок, вміст та функціональний стан жовчного міхура. Для вивчення моторики жовчовивідних шляхів визначається динаміка зміни об’єму жовчного міхура після жовчогінного сніданку (нативні яєчні жовтки). Виміри здійснюються на 5, 15, 30, 40-й та 60-й хвилинах. Усі математичні розрахунки проводяться за допомогою комп’ютерної установки апарата. Однією з помилок, які допускають під час дослідження, є оцінка моторики жовчного міхура за даною методикою з використанням у ролі подразника сорбіту, сметани, шоколаду та інше.
Як показали дослідження, дискоординоване, недостатнє або надмірне скорочення жовчного міхура та його сфінктерів, яке контролюється вегетативною нервовою системою, не завжди супроводжується клінічними симптомами. Воно зустрічається у здорових дітей і є межею норми та патології, але тривале існування дисфункції, як правило, викликає морфологічні зміни. Порушення пасажу жовчі при цьому виникає за рахунок складного комплексу регуляторних впливів, як нейроендокринних (гастрин, секретин, глюкагон та ін.), так і чисто нервових (вагосимпатичні та інтероцептивні впливи).
За даними аналізу показників динамічної ехохолецистографії залежно від стану моторики жовчних шляхів у здорових дітей були виділені такі її типи:
І – зміни моторики жовчних шляхів відсутні (нормотонічно-нормокінетичний тип);
ІІ – ізольоване підвищення тонусу сфінктера Одді (гіпертонічно-нормокінетичний тип);
ІІІ – підвищення тонусу сфінктера Одді разом з посиленням скоротливої функції жовчного міхура (гіпертонічно-гіперкінетичний тип);
IV – ізольоване зменшення тонусу сфінктера Одді (гіпотонічно-нормокінетичний тип);
V – зменшення тонусу сфінктера Одді разом з підвищеною скоротливою здатністю жовчного міхура (гіпотонічно-гіперкінетичний тип);
VІ – ізольоване підвищення скоротливої функції жовчного міхура (нормотонічно-гіперкінетичний тип);
VІІ – ізольоване підвищення тонусу сфінктера Одді у пізніші терміни (на 15-й хвилині; відстрочений гіпертонічно-нормокінетичний тип);
VІІІ – підвищення тонусу сфінктера Одді в більш пізні терміни (на 15-й хвилині) з посиленням скоротливої функції жовчного міхура (відстрочений гіпертонічно-гіперкінетичний тип).
Слід відмітити, що у 16,6% дітей даної групи відмічалась парадоксальна реакція на навантаження пробним сніданком – замість скорочення сфінктера Одді і збільшення об’єму жовчного міхура спо-стерігалося послаблення, його об’єм на 5-й хвилині спостереження зменшувався, а за VII та VIII типів спостерігався відстрочений спазм сфінктера Одді. Збільшення об’єму жовчного міхура відбувалося на 15-й хвилині (16,7% дітей). Це дозволило виділити ці типи окремо, як варіант індивідуальної норми.
У дітей з біліарною дисфункцією визначалися ще два варіанти скоротливості жовчного міхура:
ІХ – підвищення тонусу сфінктера Одді разом із зниженою здатністю жовчного міхура до скорочення (гіпертонічно-гіпокінетичний тип);
Х – ізольоване зменшення здатності жовчного міхура до скорочення (нормотонічно-гіпокінетичний тип).
Деякі з виявлених типів моторики жовчовивідних шляхів подібні до проявів біліарної дисфункції, але не порушують пасажу жовчі та пояснюються особливостями вегетативної регуляції, притаманними цьому віку.
Ці дані свідчать, що прогностичними критеріями донозологічних порушень стану жовчних шляхів є кінцевий термін скорочення жовчного міхура та наявність гіпокінетичного типу моторики, а маркером порушеної функції жовчовивідних шляхів у дітей молодшого шкільного віку є стан не стільки сфінктерів, скільки жовч-ного міхура, його гіпокінетичний тип скоротливості. У здорових дітей не спостерігаються гіпертонічно-гіпокінетичний та нормотонічно-гіпокінетичний типи скоротливості. Вони притаманні тільки дітям з проявами біліарної дисфункції.
Підсумовуючи все викладене, можна сказати, що біліарна дисфункція у дітей – це самостійне захворювання без запальних змін у жовчовивідних шляхах, яке у більшості випадків є проявом вегетативної дисфункції. Ці порушення негативно позначаються на стані здоров’я дітей, а за відсутності своєчасної терапії призводять до втягнення у патологічний процес інших органів і систем як у гастродуоденальній зоні, так і в організмі в цілому. Цілеспрямована фармакотерапевтична корекція утворення та виведення жовчі не лише поліпшує якість життя дітей, а стає потужним профілактичним фактором для попередження розвитку різноманітних хвороб у майбутньому.
