Клінічні варіанти початку ЮРА.

Поліартикулярний варіант – ураження 5 і більше суглобів у перші 6 місяців хвороби.

Згідно з класифікацією Вrewer, Ваss, Саssidy (США) підрозділяється на:

а) підтип з наявністю РФ, з високим ризиком розвитку хронічного ерозивно-деструктивного поліартриту. Клінічне схожий на ревматоїдний артрит у дорослих. Спостерігається переважно у дівчат підліткового віку;

б) підтип з відсутністю РФ, характеризується більш м’яким, повільно прогресуючим перебігом.

 

Олігоартикулярний варіант – ураження не більше 4 суглобів у перші 6 місяців хвороби. Підрозділяється на три підтипи:

а) підтип, який зустрічається переважно у дівчат раннього віку, з наявністю АНФ, відсутністю РФ, відсутністю НLА-В27, високим ризиком ураження очей. Характерні асиметричність ураження суглобів, часте утягнення до патологічного процесу колінних суглобів, рідше утягується шийний відділ хребта; м'який перебіг артриту. Розвиток увеїту у 40% дітей. НLА DR5, DRW3.

б) підтип, який спостерігається у хлопчиків старшого віку з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок, наявністю НLА-В27, відсутністю РФ, АНФ.

Характерною особливістю є ураження крижовоклубових зчленувань асиметричне ураження кульшових та колінних суглобів.

У 5-10% можливий розвиток гострого переднього увеїту.

У подальшому у більшості хворих розвивається анкілозуючий спондилоартрит.

в) підтип, який зустрічається серед усіх вікових груп з відсутнім РФ, АНФ і НLА-В27, більш сприятливий за прогнозом.

 

Системний варіант ЮРА включає до себе алергосептичний синдром і синдром Стілла – варіант з окремими вісцеритами.

Алергосептичний синдром, субсепсис Віслера-Фанконі – розвивається у дітей дошкільного віку (5-6 років) з приблизно однаковою частотою у хлопчиків і дівчат. Характеризується гострим початком з фебрильною інтермітуючою або гектичною лихоманкою, появою макуло-папульозного висипу на шкірі тулуба, кінцівок, Іноді на обличчі, появою генералізованої мікроаденопатії, гепатоспленомегалії, високого лейкоцитозу та анемії. Рідше розвиваються міоперикардит, пневмоніт, плеврит. Розвитку артриту протягом 2-3 тижнів передують артралгії. Переважно уражуються великі та середні суглоби кінцівок за типом олігоартриту, рідко поліартриту. РФ визначається у 18-20% хворих. АНФ визначається у 18-20% хворих.

Синдром Стілла. Захворюють переважно дівчата у віці до 4-5 років. Початок хвороби підгострий, рідше гострий. Характерними є лихоманка, генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки, селезінки. Можливий розвиток міоперикардиту, аортиту, пневмоніту, гломерулонефриту. Висип на шкірі рідко, короткочасний.

На відміну від алергосептичного варіанту – суглобовий синдром стійкий, генералізований, з множинним ураженням суглобів уже в перші дні хвороби, залученням шийного відділу хребта, раннім розвитком проліферативно-деструктивних змін, деформацією суглобів. РФ, АНФ не визначаються. У 70% - НLA-В40.

 

Класифікація ЮРА (А.В. Долгополова та спївавт., 1981)

Клініко-анатомічна характеристика захворювання	Клініко-імунологічна характеристика	Перебіг захворювання	Ступінь активності процесу	Рентгенологічна стадія артриту	Функціональна здатність хворого
Ревматоїдний артрит переважно суглобова форма (з ураженням або без ураження очей): - Поліартрит - Олігоартрит (2-3 суглоби) - Моноартрит   Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма: - з обмеженими вісцеритами (ураження РЕС, серця, судин, нирок, легень, нервової системи, серозних оболонок, шкіри, очей, амілоїдоз внутрішніх органів), - синдром Стілла - алегро-септичний синдром   Ревматоїдний артрит в поєднанні з: - ревматизмом - дифузними захворюваннями сполучної тканини	Проба на РФ - позитивна - негативна	Швидко прогресуючий   Повільно прогресуючий   Без помітного прогресування (доброякісний)	Високий (ІІІ)   Середній (ІІ)   Низький (І)   Ремісія	І – присуглобовий остеопороз, ознаки випоту в порожнину суглоба, ущільнення періартикулярних тканин, прискорення росту епіфізів ураженого суглоба   ІІ – такі ж зміни + звуження суглобової щілини + одиничні узури     ІІІ – поширений остеопороз, виражена кістково-хрящова деструкція, вивихи, підвивихи, системне порушення росту кісток   ІV – зміни властиві І-ІІІ стадіям + анкілози (анкілоз у шийному відділі хребта не визначає стадії захворювання)	Збережена   Порушена за станом опорно-рухового апарату: - здатність до самообслуговування - здатність до самообслуговування частково втрачена - здатність до самообслуговування втрачена зовсім   Порушена за станом внутрішніх органів

 

Критерії ранньої діагностики ЮРА. (А.В. Долгополова та співавт., 1979)

1. Артрит тривалістю більше 3 тижнів (обов'язкова ознака)
2. Ураження 3-х суглобів протягом перших 3 тижнів хвороби.
3. Симетричне ураження дрібних суглобів.
4. Ураження шийного відділу хребта.
5. Випіт у порожнину суглобів.
6. Ранкова скованість.
7. Теносиновіт або бурсит.
8. Увеїт.
9. Ревматоїдні вузлики.
10. Епіфізарний остеопороз.
11. Звуження суглобової щілини.
12. Ознаки випоту в суглобі.
13. Ущілення періартикулярних тканин (ознаки 10-13-рентгенологічні).
14. Збільшення ШОЕ понад 35 мм/час.
15. Виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові.
16. Характерні дані біопсії синовіальної оболонки.

 

За наявності 3 критеріїв – діагноз вважається вірогідним;

Х-виявленим;

Ми – класичним.

ЮРА необхідно диференціювати з ревматичною лихоманкою, системним червоним вовчаком, реактивним артритом, анкілозуючим спонділоартритом, псоріатичною артропатією. Клініку ЮРА можуть імітувати гострий лейкоз, пухлини кісток. При моноартикулярному варіанті хвороби диференціальний діагноз необхідно проводити з травматичним артритом, остеохондропатіями – хворобою Легга-Калве-Пертеса, хворобою Осгуда-Шлаттера, юнацьким епіфізіолізом.

 

Критерії виключення ювенільного ревматоїдного артриту (Шайков А.В., 1996)

1. Наявність у початковому періоді захворювання артриту висково-нижньощелепних, грудниноключичних, груднинореберних, крижовоклубових зчленувань, плечових суглобів, дистальних міжфалангових суглобів кистей, І п’ясково-фалангового суглобу, плюснемо-фалангових, дрібних суглобів стоп.

2. Наявність у клінічній картині хвороби SЕА-синдрому (серонегативність, ентезопатія, артропатія).

3. Присутність в дебюті захворювання кист Бейкера.

 

Лікування ЮРА.

1. Наказ МОЗ України №362 від 19.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей».
2. Наказ МОЗ України від №832 22.10.2012 «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит»

Головне місце в патогенетичній терапії ЮРА посідають медикаментозні засоби. Згідно протоколів виконується наступна лікувальна програма – протизапальні (нестероїдні, стероїдні препарати), базисні засоби: 4-амінохінолінові, цитостатики, солі золота, Д-пеніциламін, салазопохідні, фізіотерапевтичні методи,санаторно-курортне лікування.

1. Швидкої дії – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).

2. Повільно діючі, хворобомодифікуючі – (2 лінія): амінохінолінові, сульфасалазін, солі золота, Д-пеніциламін.

3. Цитотоксичні імунодепресанти (3 лінія): метотрексат, циклофосфамід, циклоспорінА, азатіоприн та інші.

4. Модифікатори біологічної відповіді: імунобіологічні препарати (блокатори рецепторів до інтерлейкінів, блокатори фактора некрозу пухлин – ФНП).

У терапії переважно суглобової форми ЮРА використовуються головним чином нестероїдні протизапальні препарати (1-я лінія). У дитячій практиці широко використовуються похідні індолу – індометацин (метиндол, індоцид) призначаються з розрахунку 1-3 мг/кг/добу, з кратністю 3-4 рази на день після їжі реr оs, або препарат пролонгованої дії – метиндол-ретард 1 раз на добу.

Похідні фенілоцтової кислоти – диклофенак Na (вольтарен). Вітчизняний аналог – ортофен, по 25 мг. Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу з кратністю від 2 до 4 разів на день після їжі перорально. Препарат випускається також в ампулах по 75 мг для парентерального введення.

Похідні пропіонової кислоти – бруфен (ібупрофен), флугалін (флюрбипрофен). Дані препарати мають слабкий протизапальний, але добрі анальгетичний ефект. Препаратом вибору для дітей є бруфен, призначається в дозі 5-10 мг/кг/добу в 2-4 прийоми.

Із селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) в дитячій притиці використовують німесулід (Найз), по 3 мг/кг на добу в 2 прийомі. протягом 4-6 тижнів. Мелоксикам (моваліс) в дозі 0,25 мг/кг на добу одноразово, протягом 8-12 тижнів, в тому числі дітям з 2-х років (Богмат Л.Ф., 2004; Омельченко Л. та ін., 2004).

Препарати швидкої дії (НПЗП) необхідно комбінувати з повільнодіючими, хворобомодифікуючими. При суглобній формі ЮРА призначаються амінохінолінові похідні – делагіл з розрахунку 3-5 мг/кг/добу одноразово на ніч (не більш ніж 250 мг), або плаквеніл – 5-10 мг/кг/добу також одноразово на ніч. Тривалість прийому не менше року. Враховуючи токсико-алергічний ефект препаратів золота, використання їх в дитячій практиці обмежене.

Особливе місце в терапії ЮРА посідають кортикостероїди, які мають сильну протизапальну та імуносупресивну дію. Показання до призначення глюкокортикостероїдів – швидкопрогресуючий перебіг поліартикулярного варіанту ЮРА, ураження очей (увеїт), системний варіант ЮРА. У дитячій практиці використовується преднізолон, метилпреднізолон (метіпред) при суглобовій формі ЮРА – 10-15 мг/кг/добу, при системному варіанті з розрахунку 0,5-1 мг/кг/добу. Найбільш ефективним є поєднання малих доз ГКС з цитотоксичними імунодепресантами (3-я лінія) – преднізолон 7,5-10 мг/кг/добу щодня + метотрексат з розрахунку 10 мг на 1 м² поверхні тіла один раз у сім днів. При токсичній реакції на метотрексат (цитопенія) можливе використання азатіоприну з розрахунку 1 мг/кг/добу або лейкерану (хлорбутин) – 0,05-0,1 мг/кг/ добу. У хворих на системну форму ЮРА за відсутності ураження нирок у терапії як імунодепресант може використовуватися циклоспорин-А (сандимун). При резистентності до діючої терапії, за наявністю серозитів, при високій активності процесу показано пульс-терапію високими дозами кортикостероїдів. Використовується метілпреднізолон з розрахунку 25-30 мг/кг/добу, який вводиться в/в крапельно на фіз.розчині, протягом З днів. На третю добу паралельно з метілпреднізолоном в/в крапельно вводиться циклофосфамід у дозі 0,4 г на 1 м² поверхні тіла.

Новим напрямком у лікуванні ревматоїдного артриту є антицитокінова терапія: блокатори рецепторів до ІЛ-1, ІЛ-6 тоцилізумаб (Актемра) та ІЛ-8; блокатори фактору некрозу пухлин-альфа (ФНП-α)- адалімумаб (Хуміра), інфліксимаб (Ремікейд).

У терапії РА останніми роками почали використовуватися антибіотики тетрациклінового ряду, що обумовлено їх здатністю інгібіювати колагеназу, металопротеїнази, а також впливом на хемотаксис і фагоцитоз. Лікування ревматоїдного увеїту проводиться за участю окуліста. Для пригнічування активності місцевого запального процесу (ревматоїдний синовіт) використовується внутрішньосуглобове введення лікарських засобів – глюкокортикостероїдів.

Тривалий клінічний ефект досягається при внутрішньосуглобовому введенні кеналогу (тріамцинолону ацетонощ) у дозі від 10 до 40 мг, залежно від об'єму суглоба, з кратністю введення 1 раз у 2-4 тижні, у комбінації з циклофосфаном (50-100 мг); бетаметазону (дипроспану) у дозі від 0,25 мл до 1 мл.

При переважанні проліферативних змін в уражених суглобах, з метою запобігання кістково-хрящової деструкції внутрішньосуглобово вводиться алфлутоп у дозі 0,5-1 мл з кратністю 1 раз у 3-4 дні, на курс 5 ін’єкцій. Афлутоп можна також вводити в/м в дозі 1-2 мл 1 раз в день щодня, 20 ін’єкцій на курс.

Локальна терапія включає також аплікації 50% розчину диметилсуль-фоксиду в комбінації з НПЗП на гелевій основі – індометациновий гель, диклак гель; електрофорез із диметилсульфоксидом (50% розчину); фонофорез із гідрокортизоном та інші.; сірководневі ванни.

 

 

Реактивні артрити

Шифр М02

До числа найбільш актуальних проблем ревматології входять реактивні артропатії (артрити) (РеА) в дитячому віці, що обумовлено як зростанням захворюваності серед дітей різних вікових груп, так і ускладненням диференційної діагностики з іншими ревматичними захворюваннями, що протікають із суглобовим синдромом. З кожним роком стає все більш широким спектр мікроорганізмів, що відповідають за розвиток артриту (більш ніж 200 видів). Перше місце серед них посідають такі бактерії: йєрсинії, хламідії, сальмонели, шигели, гемолітичний стрептокок. Причинним фактором артритів є й вірусні агенти – аденовіруси, віруси Коксакі А та В, вітряної віспи, краснухи, епідемічного паротиту.

Визначення: на даний час під РеА розуміють негнійне запальне захворювання суглобів, яке виникає внаслідок імунних порушень після будь-якої певної інфекції або разом з нею, але при цьому ні сам інфекційний агент, ні його антигени в порожнині суглоба не визначаються (Е.Р.Агабабова, 1985р.).

З удосконаленням цитологічних і серологічних методів дослідження поняття «стерильності» синовіального випоту при РеА стає відносним. Підтверджена здатність хламідій розвиватись у хрящовій тканині, хондроцитах. При класичному йєрсиніозному артриті життєздатні збудники виявляються в порожнині суглоба.

У сучасній робочій класифікації й номенклатурі ревматичних захворювань РеА розподіляють в залежності від вхідних воріт інфекції на:

1) постентероколітичні,

2) урогенітальні,

3) після носоглоткової інфекції,

4) після шлункового шунтування,

5) після інших інфекцій,

6) поствакцинальні.

Постентероколітичні та урогенітальні РеА рівною мірою належать до генетично детермінованих запальних захворювань суглобів – серонегативних спондилоартритів. Постінфекційна реакція суглобів має кілька загальних клінічних характеристик:

1) інтервал між гострою інфекцією та розвитком артриту, як правило, становить 2-3 тижні (більш короткий – менше 1 тижня при йєрсиніозному артриті);

2) усі постінфекційні артрити закінчуються одужанням без розвитку кістково-хрящової деструкції. Тривалість суглобового синдрому варіює від 1 до 3 місяців, рідше – більше 6 місяців. У той же час слід пам’ятати про артрити після урогенітальної інфекції з тенденцією до хронізації патологічного процесу;

3) характерним є гострий початок артриту з ураженням великих суглобів (колінні, гомілковостопні), часто мігруючий артрит, лихоманка, високий рівень ШОЕ;

4) об’єктивні симптоми артриту слабко виражені. Можуть бути ураженими тільки позаартикулярні структури;

5) може бути уражена серцево-судинна система, можливий розвиток міокардиту;

6) відсутній ревматоїдний фактор.

 

Урогенітальні артрити. Найбільш яскравим прикладом РеА є уретроокулосиновіальний синдром, відомий у літературі під назвою синдрому Фіссинже-Леруа-Рейтера, хвороби Рейтера. Збудники урогенітальних артритів: chlamydia trachomatis, chlamydia pneumonia, ureoplasma ureolyticum. Основний тригерний фактор – хламідії, грам-негативні бактерії, персистуючі внутрішньоклітинно. Належать до родини Сhlamidiaciae, роду Сhlamydia. Інфікування дітей найчастіше відбувається побутовим шляхом. Хламідії виявляються внутрішньоклітинно в епітелії уретри, кон’юнктиви очей та цитоплазми клітин синовії. Менш частий збудник урогенітальних РеА – ureoplasma ureolyticum. Чіткої сезонності захворювання немає, основний контингент хворих – хлопчики переддошкільного й шкільного віку. У розвитку важливе значення мають імунопатологічні реакції (провідний фактор при хронічних формах). Певну роль відіграє спадкова схильність (маркером її є НLА-B27),яка визначається у 75-95% хворих.

Початок захворювання підгострий або гострий. Як правило, через 2-3 тижні після інфікування підвищується температура тіла до субфебрильних та фебрильних цифр. Лихоманка з високою температурою тіла (39-40°С) трапляється відносно рідко при гострому початку хвороби.

На тлі температурної реакції розвивається клініка уретриту, кон’юнктивіту, надалі – артриту (типова тріада ураження). Така послідовність спостерігається не завжди, можливі різні комбінації симптомів, стертість деяких клінічних проявів. Найбільш постійним є ураження сечостатевих органів з розвитком уретриту, везикуліту, простатиту, циститу. У дівчат уретрит часто поєднується з вульвовагінітом, у хлопчиків – з баланітом. Можуть спостерігатися скороминучі дизуричні розлади, піурія. Через 1-4 тижні слідом за уретритом розвивається ураження очей, як правило, двобічне, частіше за все спостерігається катаральний кон’юнктивіт тривалістю від кількох днів до 1,5-2 тижнів, іноді до 6-7 місяців. Можливий розвиток гострого переднього увеїту (у 5-6% дітей), епісклериту, кератиту, що призводять до зниження гостроти зору.

Провідною ознакою хвороби є ураження суглобів, що розвивається, як правило, через 1-1,5 місяці після уретриту. Характерним є асиметричне ураження здебільшого суглобів нижніх кінцівок (колінних, гомілковостопних, плюсно-фалангових, міжфалангових), поступове втягування їх у патологічний процес один за одним, частіше знизу вгору – «симптом сходів», з одного боку на інший – «симптом спіралі». В одиничних хворих спостерігається одночасне запалення кількох суглобів. Як правило, локальним ознакам запальної реакції протягом кількох днів передують артралгії. Може мати місце як моно-, так і поліартрит. У середньому можуть бути ураженими 4-5 суглобів. Із суглобів верхніх кінцівок – променевозап’ясткові, ліктьові, дрібні суглоби кистей, зрідка грудино-ключичні, плечові, скронево-нижньощелепні. Описані випадки захворювання із запаленням лише суглобів верхніх кінцівок.

При ураженні міжфалангових суглобів стоп розвивається дактиліт – «сосископодібна» дефігурація пальців внаслідок одночасного запалення суглобного та сухожилково-зв'язкового апарату; пальці стоп дифузно припухлі, почервонілі. Характерним є псевдоподагричне ураження великого пальця стопи, Виражена ексудативна реакція запалення (припухлість, випіт у порожнину суглоба). У гострому періоді шкіра над ураженими суглобами звичайно гіперемована, часто з ціанотичним відтінком. Характерне локальне забарвлення шкірних покривів, болючість під час активних і пасивних рухів, яка посилюється вночі та в ранкові години, часто наводить на думку про наявність септичного артриту у хворого. При втягуванні у процес великих суглобів швидко розвивається атрофія регіонарних м’язів, яка цілком зникає при успішній терапії. Важливою діагностичною ознакою урогенітальних артритів є ураження зв’язок і сумок, у патологічний процес залучаються також апоневрози, фасції. Виникають ентезопатії різної локалізації – пальпаторно болючість у місцях прикріплення зв’язок і сухожилок м’язів до кісток (горбкуватості великогомілкових кісток, надколінники, зовнішні та внутрішні кісточки, великий та малий вертелюги, сідничні горби). Одним із варіантів маніфестації хвороби є біль у п'ятці, п'ятковій кістці через запалення підошовного апоневрозу, ахілового сухожилка, розвитку підп'яткового бурситу. Ахілоденія та підп'ятковий бурсит відрізняються торпідністю перебігу, резистентністю до терапії, нерідко залишаються після зникнення всіх ознак захворювання. Через ураження суглобів заплюсни та зв’язкового апарату стоп у хворої дитини може розвинутися плоскостопість. Наявність тенденітів, бурситів, періоститів, п'яткових шпор у підлітків за відсутності інших клінічних виявлень хвороби дозволяє запідозрити уретроокулосиновіальний синдром. У 50% хворих виявляється біль у спині та сідницях, обумовлений сакроілеїтом. Ураження кульшових суглобів визначене як нехарактерне, відмічається рідко. Іноді в клінічній картині хвороби спостерігається ізольоване запалення одного чи двох колінних суглобів. У верифікації діагнозу в даному випадку допомагає передування стійкому синовіту гострого епізоду артриту, поєднаного з неспецифічним уретритом, кон'юнктивітом чи кератодермією, а також наявністю ураження зв'язкового апарата. Рентгенологічне у решти хворих виявляється ранній остеопороз, як правило, асиметричний. Спостерігаються кістоподібні просвітлення, звуження суглобних щілин. У деяких випадках швидко розвиваються ерозії окремих дистальних епіфізів фаланг І пальця стоп. Часто розвивається періостит у місцях прикріплення до кістки зв'язок, капсул і м'язів. Як наслідок, підп'яткових бурситів або ахілобурситів розвиваються пухкі п'яткові шпори. На пізніх етапах захворювання формуються остеофіти в ділянці клубовидних, лонних кісток, сідничних горбів, іноді формуються грубі, асиметричні паравертебральні осифікації. Рентгенологічні знахідки часто стають єдиною ознакою сакроілеїту, як правило, однобічного. При прогресуванні процесу можливе анкілозування крижовоклубових зчленувань. Ураження хребта проявляється осифікацією зв'язкового апарата на обмежених і несиметричних ділянках.

 

Інші прояви хвороби. Ураження шкіри й слизових оболонок. Спостерігається у 20-30% хворих, у решти дітей домінує в клінічній картині хвороби. На слизовій оболонці порожнини рота з’являється енантема з можливим наступним укриванням виразками. Розвивається стоматит, глосит. Характерною є кератодермія стоп і долонь. Рідше спостерігається висип у вигляді багатоформної еритеми – пустульозні, уртикарні, псоріазоподібні, пухирцеві елементи, що локалізуються на різних ділянках шкірних покривів, вогнищеві або поширені. Можлива поява невеликих червоних папул, іноді еритематозних плям, розвиток пароніхій, що поєднується з оніхогрифозом і піднігтевим гіперкератозом. При тригерній дії Сhl. рneumonia у решти хворих розвивається вузлувата еритема (вузлуватий ангіїт). На ранній стадії захворювання спостерігається збільшення лімфовузлів, системне та регіональне в пахвинній ділянці. У 10-30% хворих визначаються ознаки ураження серця – міокардит, міокардіодистрофія з порушенням ритму або провідності. У хворих з периферичним артритом, спондилітом і сакроілеїтом можливий розвиток аортиту, що призводить до формування недостатності аортального клапану. При високій активності процесу спостерігаються поліневрит, пневмонії, плеврит, ураження нирок – пієлонефрит, гломерулонефрит, тривалий субфебрилітет.

 

Варіанти перебігу.

Гострий (у 50% хворих) – артрит регресує, проходячи безслідно протягом 3-6 місяців.

Рецидивуючий (у 30% хворих) – повторне запалення суглобів обумовлене як реінфікуванням, так і персистенцією хламідій в організмі людини.

Хронічний (у 20-30% хворих) – за типом серонегативного атипового олігоартриту або спондилоартриту.

 

Діагностичні ознаки уретроокулосиновіального синдрому (Е.Р.Агабабова, 1997):

1) наявність хронологічного зв’язку між сечостатевою або кишковою інфекцією з розвитком симптомів артриту і/або кон’юнктивіту, а також уражень шкіри та слизових оболонок;

2) вік – молодий;

3) гострий асиметричний артрит переважно суглобів нижніх кінцівок (особливо суглобів пальців стоп) з ентезопатіями та п’ятковими бурситами;

4) симптоми запального процесу в сечостатевому тракті та виявлення хламідій (у 80-90% випадків) у зішкребку епітелію сечовипускального каналу або каналу шийки матки;

5) виявлення НLА-В27 (у 80-90% хворих дітей);

6) виявлення в синовіальній рідині переважно нейтрофілів при помірній загальній кількості клітин, крім того, наявність цитофагоцитуючих макрофагів, хламідійних антигенів і високого рівня загального компліменту.

 

Терапія урогенітальних артритів є комплексною. До неї входять: медикаментозна терапія (етіотропна, патогенетична, протизапальна, імуномоделююча); фізіотерапія; корекція дисбіозу кишечнику (протеолітичні ферменти, пробіотики).

Показанням до призначення етіотропної антибактеріальної терапії є активна фаза захворювання, персистуюча хламідійна інфекція. При латентних формах хламідіозу вживання антибіотиків не доцільне. До препаратів, які вживаються в педіатричній практиці й мають антихламідійну активність, належать макроліди, для дітей старшого віку – тетрацикліни, фторхінолони.

Тактика вживання макролідів у дітей:

1. Азитроміцин (сумамед) – серед відомих препаратів має максимальну активність щодо хламідій, здатний накопичуватися в клітині, у вогнищах запалення, не втрачає якостей під впливом лізосом, тобто діє на внутрішньоклітинні РТ, перериваючи таким чином персистування збудника. Азитроміцин має тривалий період напіввиведення. Призначається дітям віком старше 3 років з розрахунку в перший день 10 мг/кг/добу, з 2-го по 7-10 день – 5 мг/кг/добу 1 раз на день. Обов’язкова умова – вживання через 2 години після їжі або за годину до неї. Курс лікування – 5-7-10 днів.

2. Кларитроміцин (клацид, фромілід) –за хімічною будовою близький до еритроміцину, кислотостійкий. Здатний проникати усередину клітини, відносно сhlamidia trachomatis у 8 разів ефективніший за еритроміцин. Призначається дітям з розрахунку 7,5-10 мг/кг/добу (максимальна добова доза – 500мг) за 2 прийоми. Курс лікування – 10-14 днів.

3. Спіроміцин (роваміцин) – дітям з масою тіла більш ніж 20 кг – 1,5 млн. ОД на кожні 10 кг маси на добу за 2-3 прийоми, перорально. Курс лікування – 10-14 днів.

4. Рокситроміцин (рулід) – 5-8 мг/кг/добу за 2 прийоми, перорально. Курс лікування – 10-14 днів. Допустима максимальна добова доза препарату – 300 мг.

5. Джозаміцин (вільпрофен) – 30-50 мг/кг/добу за 3 прийоми, перорально. Курс лікування – 10-14 днів.

Макроліди мають добру переносимість, мають виражений постантибіотичний ефект, який полягає в подальшому пригніченні росту мікроорганізмів після відміни антибіотиків. Поряд з антибактеріальним макроліди мають імуномодулюючу дію, активуючи фагоцитарно-макрофагальну систему.

 

Антибіотики тетрациклінового ряду призначаються дітям старше 8 років.

1. Тетрациклін у дозі 20-25 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, перорально, протягом 10 днів.

2. Доксициклін у дозі 4 мг/кг/добу в перший день, перорально і 2 мг/кг/добу в наступні 9 днів дітям -12 років і співвідносно 0,2-0,1 г дітям старше 12 років.

 

Фторхінолони. Високоактивні проти майже всіх грамнегативних збудників, включаючи хламідії. Мають бактерицидний ефект, інгібують реплікацію ДНК та РНК, синтез протеїнів. Препарати резерву, призначаються дітям старшим за 14 років.

1. Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай) – найбільш активний. Призначається перорально з розрахунку 250мг 2 рази на день протягом 3-14 днів (у залежності від клініки захворювання); в/в 200мг 2 рази на день,

2. Офлоксацин (таривід) – призначається перорально з розрахунку 200 мг 2 рази на день незалежно від приймання їжі, курсом 7-10 днів.

3. Пефлоксацин (абактал) – призначається внутрішньо під час їжі по 400 мг 1-2 рази на день протягом 10 днів.

Короткі курси антибіотикотерапії при РеА недоцільні, що обумовлено особливостями циклічного розмноження хламідій. Загальна тривалість лікування макролідами, препаратами тетрациклінового ряду, фторхінолонами повинна складати 1,5-2 місяці. Найбільш ефективним є проведення 2-х та більше курсів лікування по 7-10 днів кожний. Тривалість антибіотикотерапії індивідуальна. При розвитку персистуючих форм інфекції рекомендується комбінаторне призначення макролідів і імуномодулюючих засобів.

Найбільшого поширення для лікування хронічного персистуючого хламідіозу набули препарати інтерферону.

1. Низькомолекулярний індуктор синтезу інтерферонів в організмі – циклоферон. Призначається по 125 мг (1мл) в/м дітям старшим за 4 роки за схемою: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день.

2. Віферон – дітям до 3 років призначається віферон-1 (150 000 ОД α₂- інтерферону). По 1 свічці 2 рази на день з інтервалом у 12 годин. Дітям від 3 до 6 років – віферон-2 по ½ свічки 2 рази на день; дітям старшим за 6 років – віферон-2 (500 000 ОД α₂-інтерферону) по 1 свічці 2 рази на день. Віферон призначається щоденно протягом 10 днів, потім через день протягом 20 днів.

За наявності вульвіту, вульвовагініту, уретриту поряд із традиційними антисептиками призначаються засоби для зовнішнього вживання з антихламідійною активністю, такі, як мірамістин. Для лікування кон'юнктивіту використовуються очні краплі – колбіоцин (Італія), а також мазі – зубетал, 1% еритроміцинова мазь. Курс терапії-2-3 тижні.

 

Нестероїдна протизапальна терапія має протизапальний, анальгетичний, жарознижуючий ефекти, впливаючи на різні патогенетичні ланки запального процесу.

1. Похідні фенілоцтової кислоти – диклофенак натрію (диклобрю, ортофен, вольтарен, фелоран, вольтарена ретард). Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу за 2-4 прийоми після їжі, в/м – 75 мг, 1раз на добу.

2. Похідні індолоцтової кислоти – індометацин (метиндол, індоцид). Один з найбільш активних нестероїдних протизапальних засобів. Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу за 2-4 прийоми.

3. Похідні фенілпропіонової кислоти – ібупрофен (бруфен). Крім протизапального, анальгетичного, жарознижуючого ефекту стимулює вироблення ендогенного інтерферону, має імуномодулюючу дію. Призначається з розрахунку 5-10 мг/кг/добу з кратністю 3-4 рази на добу.

 

Селективні інгібітори ЦОГ-2:

1. Німесулід (Найз) – випускається в таблетках по 50, 100 мг, 1% суспензія – 60 мл, призначається з розрахунку 5 мг/кг/добу за 2-3 прийоми.

2. Мелоксикам (моваліс) 0,25 мг/кг/добу, одноразово, протягом 4-6 тижнів.

 

Нестероїдна протизапальна терапія призначається на тривалий термін до повної регресії суглобного синдрому, нормалізації лабораторних показників активності.

Побічна дія НПЗП: диспептичні розлади, головні болі, запаморочення, гепатит, ерозивно-виразкове ураження шлунка, 12-палої кишки, шкірний алергічний висип (рідко), «аспіринова астма».

Протипоказання до призначення НПЗП: гіперчутливість до препарату, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, ниркова, серцева недостатність.

 

Фізіотерапія (локальна): іонофорез із гідрокортизоном на ділянку уражених суглобів при ексудативно-проліферативних змінах; електрофорез лікувальних засобів з диметилсульфоксидом (димексидом). Курс – 10-12 процедур; аплікації з 50% розчином димексиду, диклак-гелем, долгіт-гелем, індовазином, ревмагелем; при торпідності щодо терапії, яка проводиться, при стійкості ексудативного компонента запалення можлива локальна ін'єкційна терапія глюкокортикостероїдами (дипроспан, кеналог-40, Депо-Медрол).

 

Постентероколітичні артрити. Причинним фактором інтестинальних реактивних артритів є велика група грамнегативних мікроорганізмів. Бруцела, клебсієла, кишкова паличка, разом з шигелами, сальмонелами, йєрсиніями, кампілобактеріями, беруть участь у патогенезі НLА-В27 асоційованих ревматичних захворювань. Реактивні артрити після ентеральної інфекції зустрічаються приблизно з однаковою частотою у хлопчиків та дівчат. Латентний період триває 10-14 днів, до 21 дня при шигельозній інфекції. Клінічні прояви мають більшу схожість з урогенітальним артритом. Більш ніж 60% постентероколітичних реактивних артритів пов’язані з йєрсиніозною інфекцією.

 

Йєрсиніозна артропатія. Захворювання сезонне, спостерігається переважно в осінньо-зимовий період. Хвороба може розвиватися в будь-якому віці, але частіше за все захворюють діти до 4-х років, дівчата. Патогенетично відрізняють гостру фазу йєрсиніозної інфекції, яка включає в себе ентеральну фазу (проникання збудника, розвиток гастриту, ентериту, токсичної диспепсії) та фазу регіонарно-вогнищевих та загальних реакцій (розвиток ентероколіту, мезентеріального лімфоаденіту, термінального ілеїту).

Суглобовий синдром при йєрсиніозі розвивається у фазі пізньої імунної відповіді (вторинно-вогнищевих і алергічних проявів). Хвороба характеризується поліморфізмом клінічних прояв при схожості симптомів кишкового йєрсиніозу та псевдотуберкульозу. Інкубаційний період при обох формах складає від 4-5 до 18-19 днів. Клінічні форми йєрсиніозу: кишкова, абдомінальна, септична, суглобова та жовтянична. Основні симптоми хвороби пов’язані з ураженням кишечнику, розвитком гострого ентероколіту. У дітей можлива діарея з домішкою крові й слизу. У деяких хворих спостерігається клініка псевдоапендикулярного синдрому, обумовленого термінальним ілеїтом, запаленням брижових лімфатичних вузлів або невиразного больового синдрому. Поряд з кишковим синдромом характерними е майже постійні болі в м язах, поява поліміозиту, артралгії. Артрит розвивається приблизно у 20% пацієнтів, як правило, через 1-3 тижні після ентероколіту чи абдомінального синдрому, може розвиватися водночас із ентероколітом, передувати йому за 1-2 дні. Має своєрідну клінічну картину. Найбільш характерним є гострий початок і подальший перебіг суглобового синдрому з відносно невеликою тривалістю моноартриту чи асиметричного олігоартриту переважно суглобів нижніх кінцівок, з можливим залученням до патологічного процесу великого пальця стопи, акроміоключичного та грудниноключичного суглобів. Можливе ураження променевозап’ясткового, ліктьових суглобів, дрібних суглобів кистей рук. Найважливішою ознакою ЙА є наявність теносиновітів і тендоперіоститів. Спостерігаються тендовагініти, у тому числі ахілового сухожилка, бурсити. Розвиток артриту супроводжується підвищенням температури тіла до 38°-39°С, уртикарним, макулопапульозним висипом на тулубі, кінцівках, часто в ділянці великих суглобів. У 18-20% хворих діагностується вузлувата еритема з локалізацією в ділянці гомілок, яка характеризується доброякісним перебігом з повним зворотним розвитком протягом 2-3 тижнів. При затяжному перебігу хвороби спостерігаються: ураження п’ястково-фалангового суглобу І пальця кисті, утягнення до патологічного процесу крижовоклубових зчленувань, рідко кульшових суглобів. Рентгенологічні зміни несуттєві – ущільнення навколосуглобових м’яких тканин, помірний остеопороз епіфізів кісток, що складають суглоб. Перебігу ЙА притаманні схильність до зникнення проявів артриту та їхнє поновлення при новому загостренні, швидке з невеликими інтервалами залучення нових суглобів. При хронічних формах йєрсиніозної артропатії поряд з асиметричним олігоартритом зустрічаються й поліартикулярні форми з двобічним ураженням суглобів верхніх і нижніх кінцівок. Ерозивний процес малохарактерний.

Інші прояви йєрсиніозу. Респіраторний синдром є більш характерним для псевдотуберкульозу, але може спостерігатися й при кишковому йєрсиніозі. Клінічними проявами є біль у горлі, гіперемія слизових оболонок м якого піднебіння, дуг і мигдаликів, ознаки вираженого фарингіту. Катаральні прояви можуть бути значними, іноді вони стають єдиним симптомом хвороби. При кишковому йєрсиніозі описана лакунарна ангіна.

У 5-25% хворих уражується серцево-судинна система, розвивається кардит, частіше міокардит, міоперикардит. Можливий одночасний розвиток адгезивного плевриту й перикардиту. Ураження ендокарду, клапанів серця не характерне. У 10-15% хворих спостерігається гепатоспленомегалія, реактивний гепатит. Про залученні нирок до патологічного процесу свідчить поява протеїнурії, мікрогематурії, піурії; гломерулонефрит розвивається у 5-10% хворих. Можливе ураження очей – у вигляді кон’юнктивіту, увеїту, панофтальміту. При йєрсиніозній артропатії описано розвиток синдрому Рейтера – уретроокулосиновіального синдрому. Вісцерити, лімфоаденопатія, поліміозит, полірадикулоневрит є характерними для тяжкого перебігу йєрсиніозу з генералізованими проявами. При септичній формі (у 4% хворих) можливий розвиток гнійного артриту, остеомієліту, геморагічної екзантеми, пневмонії.

Терапія йєрсиніозної артропатії. При псевдотуберкульозі, кишковому йєрсиніозі багато сучасних антибіотиків малоефективні (тетрацикліни) або зовсім неефективні (цефалоспорини). Дія антибіотиків обмежена можливістю внутрішньоклітинного персистування збудника, їхня рання відміна може привести до антибіотикостійкості, формування хронічних форм псевдотуберкульозу. Необхідна тривала цілеспрямована терапія. Препаратами вибору можуть бути:

1. Аміноглікозиди – гентаміцину сульфат в/м з розрахунку 3-4 мг/кг/добу за 2-3 прийоми. Курс терапії 7-10 днів. Протипоказаний при ураженні нирок. Можна використовувати амікацин, нетилміцин.

2. Левоміцетини –

а) левоміцетину сукцинат в/м з розрахунку дітям до 1 року – 25мг/кг/добу; старшим за 1 рік – 50мг/кг/добу; максимальна доза – 2г/добу. Вводиться в/м 2 рази на день з інтервалом у 12 годин. Курс 7-10-14 днів;

б) левоміцетин реr os призначається з розрахунку дітям до 3-х років 10-15мг/кг/добу; дітям 3-8 років – 0,15-0,2г разова доза; старшим за 8 років – 0,2-0,Зг разова доза 3-4 рази на день курсом 7-10 днів, при необхідності до двох тижнів.

3. Препарати резерву з групи хінолонів – офлоксацин (таривід, заноцин) 0,2-0,4г 2 рази на добу, протягом 7-10 днів.

Антибактеріальна терапія проводиться не менше 3 тижнів паралельно з НПВП – диклофенак Na, диклобрю, індометацин, німесулід (найз), яка призначається до повної регресії суглобового синдрому, нормалізації лабораторних показників біологічної активності процесу. Призначення хінолінових похідних (плаквеніл, делагіл), як і при урогенітальних артритах, виправдано лише при хронізації процесу. Показанням для призначення ГКС є системні прояви захворювання, прогресування артриту. Кращим є преднізолон з розрахунку 0,5-1 мг/кг/добу реr os за 2-3 прийоми в ранкові години (7-10 година). Після досягнення клінічного ефекту й купування активності запального процесу проводиться поступова відміна препарату з розрахунку 2,5мг кожні 3-5 днів.

 

Дизентерійний артрит. Дизентерійний артрит спостерігається рідко – у 1 -2% хворих на дизентерію. Тригерний фактор – Shigella Flexneri. Латентний період – 7-12 днів від початку захворювання. Можливі артралгії, скороминучий артрит під час розпалу клінічних проявів ентероколіту (діарея, лихоманка), які тривають від 48 до 72 годин. Як правило, уражується від 2 до 4 суглобів нижніх кінцівок – колінні, гомілковостопні, плюснофалангові та міжфалангові суглоби стоп. Чітко виражений ексудативний компонент запалення. Артрит не мігруючий, триває від кількох тижнів до 3-4 місяців, можливий розвиток уретроокулосиновіального синдрому. При хронічному перебігу до патологічного процесу залучаються до п’яти та більше суглобів, розвивається поліартрит, подібний до ревматоїдного. Рентгенографічне у решти хворих виявляється сакроілеїт, який перебігає субклінічно. Синовіальна рідина стерильна. Діагноз ґрунтується на хронологічному зв’язку суглобових проявів з кишковою інфекцією, даних серологічного дослідження – визначення антитіл до Shigella Flexneri, серотипи 2 та 2а у синовіальній рідині та крові. Біохімічні показники не специфічні. Ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла не визначаються. Підвищені ШОЕ, білки гострої фази запалення.

Терапія:

1) антибактеріальна спрямованої дії при збереженні клінічних проявів ентероколіту до моменту розвитку артриту;

2) нестероїдна протизапальна, подібна до такої ж при йєрсиніозному артриті.

Кінець артриту – цілковита регресія суглобового синдрому з поновленням функції суглобу незалежно від варіанту перебігу (хронічний перебіг 1-2 роки). Рецидиви не характерні.

 

Сальмонельозний артрит

Тригерний фактор – Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis. Артрит розвивається у 2-7,5% хворих на сальмонельоз, переважно носіїв антигену НLА-В27 (більше 80%), через 1-2 тижні після затихання клінічних проявів ентероколіту. Запалення суглобів супроводжується підвищенням температури тіла, переважно уражуються суглоби нижніх кінцівок, виражений ексудативний компонент запалення. Тривалість артриту 2-3 тижні, іноді до 3 місяців. Рентгенологічне ознаки кістково-хрящової деструкції не визначаються. У решти хворих розвивається синдром Рейтера. Оскільки сальмонельозна інфекція може бути причиною розвитку остеомієліту і септичного артриту нарівні з реактивним артритом, обов’язковим є дослідження синовіальної рідини на стерильність, особливо при моноартриті. Нестероїдна протизапальна терапія дає швидкий позитивний результат. Артрит не рецидивує.