Выделяют следующие формы вторичных иммунодефицитов:
приобретенные вторичные иммунодефициты (СПИД);
индуцированные, возникшие по конкретной причине (опухоль, травма, облучение и т.д.);
спонтанные, характеризующиеся отсутствием точной причины развития состояния.
По характеру течения иммунодефициты подразделяются на:
острые состояния;
хронические формы.
Также иммунодефицитные состояния классифицируются по тяжести проявления. При этом специалисты отмечают:
легкие;
средней тяжести;
тяжелые состояния.
Причины развития вторичного иммунодефицита Факторы, способные вызвать вторичный иммунодефицит, весьма разнообразны. Вторичный иммунодефицит может быть вызван как факторами внешней среды, так и внутренними факторами организма. В целом, все неблагоприятные факторы окружающей среды, способные нарушить обмен веществ организма, могут стать причиной развития вторичного иммунодефицита. К наиболее распространенным факторам окружающей среды, вызывающим иммунодефицит относятся загрязнение окружающей среды, ионизирующее и СВЧ излучение, отравления, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, хронический стресс и переутомление. Общей чертой описанных выше факторов является комплексное негативное воздействие на все системы организма, в том числе и на иммунную систему. Кроме того, такие факторы как ионизирующее излучение оказывают избирательное ингибирующее действие на иммунитет связанное с угнетением системы кроветворения. Люди, проживающие или работающие в условиях загрязненной окружающей среды, чаще болеют различными инфекционными заболеваниями и чаще страдают онкологическими болезнями. Очевидно, что такое повышение заболеваемости у этой категории людей связано со снижением активности иммунной системы. К внутренним факторам, способным спровоцировать вторичный иммунодефицит относятся: Хронические бактериальные и вирусные инфекции, а также паразитарные инвазии (туберкулез, стафилококкоз, пневмококкоз, герпес, хронические вирусные гепатиты, краснуха, ВИЧ, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, аскаридоз и др.). При различных хронических заболеваниях инфекционного характера иммунная система претерпевает серьезные изменения: нарушается иммунореактивность, развивается повышенная сенсибилизация по отношению к различным антигенам микробов. Кроме того, на фоне хронического инфекционного процесса наблюдается интоксикация организма и угнетение функции кроветворения. Иммунодефицит во время инфекции ВИЧ опосредован избирательным поражением клеток иммунной системы вирусом. Злокачественные новообразования (опухоли) – нарушают деятельность всех систем организма. Наиболее выраженное снижение иммунитета наблюдается в случае злокачественных заболеваний крови (лейкемия) и при замещении красного костного мозга метастазами опухолей. На фоне лейкемии количество иммунных клеток в крови порой повышается в десятки, сотни и тысячи раз, однако эти клетки нефункциональны и потому не могут обеспечить нормальной иммунной защиты организма. Нарушение питания и общее истощение организма также приводит к снижению иммунитета. На фоне общего истощения организма нарушается работа всех внутренних органов. Иммунная система особенно чувствительна к недостатку витаминов, минералов и питательных веществ, так как осуществление иммунной защиты это энергоемкий процесс. Часто снижение иммунитета наблюдается во время сезонной витаминной недостаточности (зима-весна). Аутоиммунные заболевания возникают из-за нарушения функции иммунной системы. На фоне заболеваний этого типа и при их лечении иммунная система работает недостаточно и, порой, неправильно, что приводит к повреждению собственных тканей и неспособности побороть инфекцию. Потеря факторов иммунной защиты наблюдается во время сильных потерь крови, при ожогах или при заболеваниях почек. Общей особенностью этих патологий является значительная потеря плазмы крови или растворенных в ней белков, часть их которых является иммуноглобулинами и другими компонентами иммунной системы (белки системы комплимента, С-реактивный белок). Во время кровотечений теряется не только плазма, но и клетки крови, поэтому на фоне сильного кровотечения снижение иммунитета имеет комбинированный характер (клеточно-гуморальный). Различные эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз) приводят к снижению иммунитета за счет нарушения обмена веществ организма. Наиболее выраженное снижение иммунной реактивности организма наблюдается при сахарном диабете и гипотиреозе. При этих заболеваниях снижается выработка энергии в тканях, что приводит к нарушению процессов деления и дифференциации клеток, в том числе и клеток иммунной системы. На фоне сахарного диабета частота различных инфекционных заболеваний значительно повышается. Связано это не только с угнетением функции иммунной системы, но и с тем, что повышенное содержание глюкозы в крови больных диабетом стимулирует размножение бактерий. Тяжелые травмы и операции также протекают со снижением функции иммунной системы. Вообще любое серьезное заболевание организма приводит к вторичному иммунодефициту. Отчасти это связано с нарушением обмена веществ и интоксикацией организма, а отчасти с тем, что во время травм или операций выделяются большие количества гормонов надпочечников, которые угнетают функцию иммунной системы Прием различных лекарственных препаратов и наркотических средств оказывает выраженное иммунодепрессивное действие. Особенно выражено снижение иммунной защиты во время приема цитостатиков, глюкокортикоидных гормонов, антиметаболитов. Снижение иммунной защиты у людей старческого возраста, беременных женщин и детей связано с возрастными и физиологическими особенностями организма этих категорий людей.
Принцип лечения 2-х иммунодефицитов Обычно лечение вторичного иммунодефицита начинают с определения и устранения причины его возникновения (см. выше). Например, лечение иммунодефицита на фоне хронических инфекций начинают с санации очагов хронического воспаления. Иммунодефицит на фоне витаминно-минеральной недостаточности начинают лечить при помощи комплексов витаминов и минералов и различных пищевых добавок (БАД), содержащих эти элементы. Восстановительные способности иммунной системы велики, поэтому устранение причины иммунодефицита, как правило, приводит к восстановлению иммунной системы. Для ускорения выздоровления и специфической стимуляции иммунитета проводят курс лечения иммуностимулирующими препаратами. На данный момент известно большое количество различных иммуностимулирующих препаратов, с различными механизмами действия. Препараты Рибомунил, Кристин и Биостим содержат антигены различных бактерий и будучи введенными в организм, стимулируют выработку антител и дифференциацию активных клонов лимфоцитов. Тималин, Тактивин – содержат биологически активные вещества, экстрагированные из вилочковой железы животных. Кордицепс - является наиболее эффективным иммуномодулятором, нормализующим иммунитет в целом как систему. Эти препараты оказывают выборочное стимулирующее действие на субпопуляцию Т-лимфоцитов. Нуклеинат натрия стимулирует синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), деление и дифференциацию клеток. Различные виды интерферонов повышают общую сопротивляемость организма и с успехом используются в лечении различных вирусных заболеваний. Заслуживают особого внимания иммуномодулирующие вещества растительного происхождения: Иммунал, экстракт Эхинацеи розовой, и особенно Кордицепс.
12 .Синдром приобретенного дефицита (СПИД). Этиология, патогенез, последствия.
Синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД (синдром приобретенной иммунной недостаточности, ВИЧ-инфекция) - это инфекционная болезнь из группы медленных инфекций, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) передается преимущественно половым, а также парентеральным путем; характеризуется глубоким нарушением клеточного иммунитета, следствием чего является присоединение различных вторичных инфекций (в том числе обусловленных условно-патогенной флорой) и злокачественных новообразований. СПИД - единственная медленная инфекция, способная к эпидемическому распространению.
Этиология СПИДа
Возбудитель болезни - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - относится к семейству Retroviridae. Название ретровирус обусловлена наличием в составе вируса уникального фермента - обратной транскриптазы, при помощи которой происходит считывание генетической информации с РНК на ДНК. ВИЧ имеет тропизм к Т-лимфоцитам-хелперам (Т4). Для культивирования ВИЧ испытали культуры Т4-клеток. Однако в отличие от других ретровирусов, вызывающих только малигнизации клеток, заражение ВИЧ приводило к их гибели. Только получение клона лейкозных Т4-клеток, устойчивых к ВИЧ, сделало возможным культивирования вируса. ВИЧ генетически неоднороден, имеет большую степень изменчивости. Вирус чувствителен к нагреванию, эфиру, этанолу, бета-пропиолактона, довольно быстро инактивируется под воздействием обычных дезинфицирующих средств, а также при температуре 56 ° С.
Эпидемиология СПИДа
Источником инфекции является больной человек и вирусоносители. Пути распространения почти такие, как и гепатита В, - природные и искусственные. К природным принадлежит половой (основной) путь инфицирования. Чаще заражаются гомосексуалисты и бисексуальные мужчины. Большое значение в распространении ВИЧ играет также "вертикальная" передача инфекции от беременной женщины к плоду - трансплацентарное инфицирования. К искусственному путю принадлежит заражения, связанное с использованием нестерильного медицинского инструментария, через переливание крови и ее препаратов. Особенно часто заражаются больные гемофилией, что обусловлено многократным введением факторов свертывания крови. Хотя ВИЧ обнаруживается в моче, пота, слюне больного, но при обычном контакте он не передается. Возможно заражение в быту при совместном с вирусоносителем или больным пользовании зубной щеткой, ножом, ножницами и т.д.
Согласно путей заражения выделяют следующие группы повышенного риска заражения ВИЧ:
1) гомосексуальные и бисексуальные мужчины;
2) проститутки;
3) лица, независимо от пола, с неупорядоченным половой жизнью;
4) больные, которым часто вводят препараты крови, особенно больные гемофилией;
5) наркоманы, употребляющие наркотики парентерально;
6) дети, которые рождаются от матерей-вирусоносителей или больных СПИДом.
Сезонность нехарактерна. Чаще болеют молодые люди и дети, при искусственном парентеральном распространении ВИЧ - независимо от возраста. Восприимчивость к заражению изучена недостаточно. Болезнь проявляется в большинстве стран мира в виде единичных случаев и групповых вспышек. Наиболее распространена в США и некоторых странах Африки.
Патогенез и патоморфология СПИДа
Патогенез СПИД разработан преимущественно на уровне гипотез. Ведущим звеном патогенеза является поражение лимфоцитов - Т-хелперов (Т4). ВИЧ проникает в клетки через рецепторы на их внешней мембране. С помощью обратной транскриптазы РНК генома ВИЧ входит в геном клетки-мишени, где представляет собой провирус. Таким образом возникает латентная инфекция.
Латентная инфекция способна превращаться в активную, что влечет болезнь. ВИЧ поражает также макрофаги и другие клетки, имеющие рецепторы, общие с Т4. В макрофагах вирус может сохраняться длительное время. С макрофагами, преодолевают гематоэнцефалический барьер, ВИЧ попадает в спинной и головной мозг, вызывая их поражение.
Вследствие разрушения Т4 изменяется соотношение хелперы / супрессоры - коэффициент Т4/Т8 значительно уменьшается и не превышает 0,6-0,5 (по норме 1,8-2). Поражение Т4 сопровождается повышением активности Т8, что характерно для иммунодефицита. Одновременно это вызывает активацию В-лимфоцитов, увеличение количества иммунных комплексов и другие глубокие изменения почти всей системы иммунологического гомеостаза с преимущественным нарушением его клеточного звена. Глубокое поражение системы иммунитета приводит к возникновению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенной флорой. Они отягощают течение СПИД и часто вызывают гибель больных.
Характерные для СПИД злокачественные новообразования возникают вследствие онкогенного действия вируса, которое вызывает превращение латентных раковых генов нормальных клеток (проонкогены) в онкогены. Развитие злокачественных новообразований обусловлено также глубоким нарушением иммунологического гомеостаза. Именно с этим связано частое при СПИД возникновения саркомы Капоши. Существуют гипотезы, объясняющие высокую восприимчивость мужчин-гомосексуалистов к ВИЧ. Согласно одной из них аллоиммунизации гомосексуалистов спермой способствует продукции против сперматозоонов антител, которые перекрестно реагируют с Т-лимфоцитами, отрицательно влияют на их функциональную активность. Таким образом, считается, что повышенная восприимчивость к ВИЧ обусловлена и аутоиммунными процессами. Кроме того, сперма может способствовать развитию иммуносупрессии за счет активности трансглютаминазы и действия полиаминов (спермин, спермазин). На чувствительность к ВИЧ могут влиять наркотики и лекарственные средства, подавляющие иммунитет.
В последние годы выдвинута гипотеза, согласно которой чувствительность к ВИЧ генетически предопределена. Это предположение сделано на основании того, что у больных СПИДом выявлено своеобразный растворимый иммуносупрессивным фактор, продуцируемый мононуклеарами периферической крови. Считают, что под влиянием ВИЧ продукция этого фактора усиливается и это способствует развитию болезни. Изучение патогенеза СПИД продолжается.
У лиц, умерших от СПИДа, обнаруживают множественные воспалительные очаги почти во всех внутренних органах. Характерно, что у больных СПИДом утрачивается способность к локализации инфекционного процесса и к образованию гранулем. Наблюдается атипичность многих клеток, увеличение количества незрелых лимфоретикулоцитов. Возникают другие разнообразные изменения, что обусловлено особенностями вторичных инфекций или характером злокачественных новообразований.
Последствия. СПИД относится к тем заболеваниям, известие о которых для множества людей равноценно известию о смертном приговоре. Это вызвано и реальной опасностью и неизлечимостью ВИЧ-инфекции, и той психологической атмосферой, которая окружает больных СПИДом. Поэтому последствия заражения ВИЧ касаются не только физического, но и психического здоровья человека.
В физическом плане заражение ВИЧ может иметь самые разные последствия. При адекватном лечении ВИЧ современными противовирусными препаратами пациент может жить много лет практически без ухудшения качества жизни. Разумеется, исключая те проблемы, которые вызываются самим лечением: необходимость постоянно принимать лекарства, обследоваться и т.д.
Если же лечение не проводится или оно недостаточно, ВИЧ-инфекция через несколько лет может перейти в СПИД, который с гораздо большей вероятностью может вызвать необратимые последствия и привести к смерти больного.
Психологическая травма, которую получает человек при известии о диагнозе ВИЧ, как правило, по своей глубине сопоставима с физической болезнью. Только в последние годы общественное мнение по отношению к больным СПИДом начало меняться, в них перестают видеть изгоев и «исчадий зла». Но для достижения результатов работа в этом направлении должна вестись еще много лет.
Вы всегда можете анонимно сдать анализы на ВИЧ и на любые инфекции, передающиеся половым путем в нашем медицинском центре «Евромедпрестиж». Забор анализов производится без записи и очередей — в любое удобное для вас время. В своей работе мы используем только одноразовые материалы с действительным сроком годности.
13 .Определение,понятие, общая характеристика, актуальность аллергии. Аллергия является проявлением иммунологической реактивности и относится к заболеваниям, обусловленным неконтролируемыми избыточными иммунными реакциями, которые получили наименованиеболезни гиперчувствительности. Первый контакт с аллергеном.
Образование Ig E.
На этом этапе развития аллергические реакции напоминают нормальный иммунный ответ, и также сопровождаются выработкой и накоплением специфических антител, способных соединяться только с тем аллергеном, который вызвал их образование.
Но в случае атопии – это образование на поступивший аллерген именно IgЕ, причем в повышенных количествах по отношению к другим 5 классам иммуноглобулинов, поэтому ещё её называют Ig-E зависимой аллергией. IgE вырабатываются местно, в основном в подслизистой оболочке тканей, контактирующих с внешней средой: в дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте.
Фиксация IgE к мембране тучных клеток.
Если все другие классы иммуноглобулинов после своего образования свободно циркулируют в крови, то IgE обладает свойством немедленно прикрепляться к мембране тучной клетки. Тучные клетки – это иммунные клетки соединительной ткани, которые находятся во всех тканях, контактирующих с внешней средой: ткани дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также соединительные ткани, окружающие кровеносные сосуды. Эти клетки содержат такие биологически активные вещества как гистамин, серотонин и др., и называются медиаторы аллергических реакций. Они обладают выраженной активностью и оказывают ряд эффектов на ткани и органы, вызывая аллергические симптомы.
Сенсибилизация организма.
Для развития аллергии требуется одно условие — предварительная сенсибилизация организма, т.е. возникновение повышенной чувствительности к чужеродным веществам — аллергенам. Повышенная чувствительность к данному веществу формируется при первой встрече с ним.
Время от первого контакта с аллергеном до возникновения повышенной чувствительности к нему называется период сенсибилизации. Он может колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев или даже лет. Это период, в течение которого в организме накапливаются IgЕ, фиксированные к мембране базофилов и тучных клеток.
Сенсибилизированный организм — это такой, в котором содержится запас антител или Т-лимфоцитов (в случае ГЗТ), сенсибилизированных к данному конкретному антигену.
Сенсибилизация никогда не сопровождается клиническими проявлениями аллергии, т.к в этот период накапливаются только Ат. Иммунные комплексы Аг + Ат еще не образовались. Повреждать же ткань, вызывая аллергию, способны не единичные Ат, а только иммунные комплексы.
Повторный контакт с тем же аллергеном и образование иммунных комплексов на мембране тучных клеток.
Аллергические реакции возникают только при повторной встрече сенсибилизированного организм с данным аллергеном. Происходит связывание аллергена с уже готовыми Ат на поверхности тучных клеток и образование иммунных комплексов: аллерген + Ат.
Выход медиаторов аллергии из тучных клеток.
Иммунные комплексы повреждают мембрану тучных клеток, и из них в межклеточную среду поступают медиаторы аллергии. Ткани, богатые тучными клетками (сосуды кожи, серозные оболочки, соединительная ткань и др.) повреждаются вышедшими медиаторами.
При длительном воздействии аллергенов иммунная система использует дополнительные клетки, чтобы отразить вторжение антигена. Образуется ещё ряд химических веществ – медиаторов, что вызывает дальнейший дискомфорт страдающих аллергией и увеличивает тяжесть симптомов. Одновременно угнетаются механизмы инактивации медиаторов аллергии.
Действие медиаторов на органы и ткани.
Действие медиаторов обусловливает клинические проявления аллергии. Развиваются системные эффекты — расширение кровеносных сосудов и повышение их проницаемости, слизистая секреция, нервная стимуляция, спазмы гладких мышц.
Клинические проявления аллергической реакции.
В зависимости от организма, вида аллергенов, пути поступления, места, где разыгрывается аллергический процесс, эффектов того или иного медиатора аллергии, симптомы могут быть общесистемные (классическая анафилаксия) или локализоваться в отдельных системах организма (астма — в дыхательных путях, экзема — в коже).
Возникают зуд, насморк, слезотечение, отёчность, одышка, падение давления, др. И развивается соответствующая картина аллергического ринита, конъюнктивита, дерматита, бронхиальной астмы или анафилаксия.
В отличие от вышеописанной гиперчувствительности немедленного типа, аллергия замедленного типа вызывается сенсибилизированными Т-клетками, а не антителами. И разрушаются при ней те клетки организма, на которых произошла фиксация иммунного комплекса Аг + сенсибилизированный Т-лимфоцит.
Классификация аллергенов: экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены:
1) инфекционные: а) бактериальные, б) вирусы, в) грибки,
2) пыльца (pollen) цветущих растений, пух тополя, одуванчик, амброзия, хлопок,
3) поверхностные (или эпиаллергены),
4) бытовые - домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности домашнего клеща, специфичны для конкретной квартиры,
5) пищевые продукты - особенно у детей - коровье молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыбы, крабы, омары, злаковые,
6) лекарственные препараты - особенно лечебные сыворотки.
7) продукты химического синтеза.
Эндоаллергены:
а) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной системы, щитовидной железы, мужских половых желез,
б) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под влиянием внешних воздействий: инфекционные:
? промежуточные поврежденная под действием микроба+ткань;
? комплексные микроб+ткань, вирус+ткань;
неинфекционные:
? холодовые, ожоговые, при облучении;
Общийпатогенез аллергических реакций: 3 стадии:
1. Иммунологическая (образование АТ),
2. Патохимическая (выделение субстратов БАВ) и
3. Патофизиологическая (клинические проявления).
14. Реагиновый тип повреждения тканей (I тип): иммунологическая стадия: Реагины своим концом Fс (constant fragment) фиксируются на соответствующих рецепторах тучных клеток и базофилов; нервных рецепторах сосудов, гладких мышцах бронхов кишечника и форменных элементах крови. Другой конец молекулы Fаb antigen-binging fragment вариабельной части выполняет антительную функцию, связываясь с АГ, причем 1 молекула IgE может связать 2 молекулы АГ. Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами являются органы дыхания, кишечник, конъюнктива = атипичная форма бронхиальной астмы, поллинозы, крапивницы, пищевая и лекарственная аллергии, гельминтозы. Если в организм поступает тот же антиген, или он находится после первичного попадания, то происходит связывание его с IgE-АТ как циркулирующими, так и фиксированными на тучных клетках и базофилах.
Происходит активация клетки и переход процесса в патохимическую стадию. Активация тучных и базофильных клеток (дегрануляция) приводит к высвобождению различных медиаторов.
Медиаторы аллергии немедленного типа:
1. Гистамин.
2. Серотонин.
3. Медленно реагирующая субстанция (медленно действующее вещество - МДВ).
4. Гепарин.
5. Тромбоцитактивирующие факторы.
6. Анафилотоксин.
7. Простагландины.
8. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии и высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор.
9. Брадикинин.
Патофизиологическая стадия. Установлено, что в основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное значение. Под влиянием медиаторов повышается диаметр и проницаемость мелких сосудов, усиливается хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов, комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена. Образующиеся медиаторы стимулируют выделение энзимов, супероксидного радикала, МДВ и др., что играет большую роль в противогельминтозной защите. Но медиаторы одновременно оказывают и повреждающее действие: повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови. Развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступа бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы, отека, кожного зуда, диарреи.
Таким образом, с момента соединения АГ с АТ заканчивается 1-я стадия. Повреждение клеток и выброс медиаторов - 2-я стадия, а эффекты действия медиаторов 3-я стадия. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани.
Анафилактический шок протекает в целом стандартно: короткая эректильная стадия, через несколько секунд - торпидная.
? у морской свинки - преимущественно спазм бронхов (астматический тип шока),
? у собак - спазм сфинктеров печеночных вен, застой крови в печени и кишечнике - коллапс,
? у кролика - преимущественно спазм легочных артерий и застой крови в правой половине сердца,
? у человека - все компоненты: падение АД из-за перераспределения крови и нарушения венозного возврата, приступ удушья, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кожные проявления: крапивница (urticaria), отек (oedema), зуд (pruritus).
Атопия - отсутствие места контакта, в естественных условиях встречается только у человека и имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность. Здесь не нужен предварительный контакт с аллергеном, готовность к аллергии уже сформирована: бронхиальная астма, поллинозы, крапивница (к цитрусовым), отек Квинке, мигрень. Патогенез этих заболеваний сходен. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани.
Бронхиальная астма (asthma bronchiale)- приступ удушья с затруднением выдоха - спазм бронхов, отек слизистой, обильное выделение слизи и закупорка бронхов.
Поллинозы (pollinosis от pollen пыльца): аллергический ринит и конъюнктивит, отек слизистой, слезотечение, нередко зуд на пыльцу растений.
Кожные проявления: отек Квинке на косметику и пищевые аллергены (поражаются глубокие слои кожи лица) и крапивница (при поражении поверхностных слоев кожи - на кремы, мази, порошки).
Мигрень (hemicrania): периодическая сильная головная односторонняя боль - аллергический отек одной половины мозга на пищевые продукты, реже - лекарства.
15. II тип повреждения – цитотоксический: образовавшиеся к АГ клеток АТ присоединяются к клеткам и вызывают их повреждение или даже лизис, поскольку клетки организма приобретают аутоаллергенные свойства под действием различных причин, например химических веществ, чаще лекарств за счет:
1) конформационных изменений АГ клетки,
2) повреждения мембраны и появления новых АГ,
3) образования комплексных аллергенов с мембраной, в которых химическое вещество играет роль гаптена. Аналогично действуют на клетку лизосомальные ферменты фагоцитирующих клеток, бактериальные энзимы и вирусы.
Образующиеся АТ относятся к классам IgG или IgM. Они соединяются своим Fab концом с соответствующими АГ клеток. Повреждение может быть вызвано 3 путями:
1) за счет активации комплемента - комплементопосредованная цитотоксичность, при этом образуются активные фрагменты, которые повреждают клеточную мембрану,
2) за счет активации фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами-антителами G4,
3) через активацию антителозависимой цитотоксичности.
После соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс конце антитела, к которому присоединяются К-клетки (киллеры Т-лимфоциты и нулевые клетки).
В патохимическую стадию активируется система комплемента (система сывороточных белков). Лизис клеток-мишеней развивается при совместном действии компонентов от С5б до С9. В процессе участвуют супероксидный анион-радикал и лизосомальные ферменты нейтрофилов.
Патофизиологическая стадия. В клинике цитотоксический тип реакции может быть одним из проявлений лекарственной аллергии в виде лейкоцитопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, при аллергических гемотрансфузионных реакциях, при гемолитической болезни новорожденных в связи с образованием у резус-отрицательной матери резус-положительных IgG к эритроцитам плода.
Однако действие цитотоксических АТ не всегда заканчивается повреждением клеток - при малом количестве АТ можно получить феномен стимуляции (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А.А. Богомольца для стимуляции иммунных механизмов, панкреотоксическая сыворотка Г.П. Сахарова для лечения сахарного диабета). С длительным стимулирующим действием естественно образовавшихся аутоантител к щитовидной железе связывают некоторые формы тиреотоксикоза.
16. Аллергические реакции третьего типа III. Cтадии аллергических реакций третьего типа. Для реакций гиперчувствительности типа III (иммунокомплексные, преципитиновые) характерно образование иммунных комплексов. Комплексы, образованные Аг и соответствующим AT, активируют систему комплемента, приводя к развитию воспалительной реакции. Клинические примеры: сывороточная болезнь (после введения чужеродных белков или медикаментов), экзогенный аллергический альвеолит, СКВ, а также гломерулонефрит после инфекций. Патогенез аллергических реакций типа III приведён на рисунке. Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо растворимые белки, повторно попадающие в организм (например, при инъекциях сыворотки или плазмы крови, вакцинации, укусах некоторых насекомых, вдыхании веществ, содержащих белки, инфицировании микробами, грибами) или образующиеся в самом организме (например, при развитии инфекций, трипаносомиазе, гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.). Стадия сенсибилизации аллергических реакций третьего типа • В-лимфоциты продуцируют и секретируют IgG и IgM, обладающие выраженной способностью образовывать преципитаты при их контакте с Аг. Эти преципитаты называют иммунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых они играют существенную роль, иммунокомплексными. - Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная (генерализованная) форма аллергии. Примером её может служить сывороточная болезнь. - В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, периартери-иты, альвеолит, феномен Артюса). - Наиболее часто иммунные комплексы фиксируются в стенках микрососудов, на базальной мембране гломерул почек, в подкожной клетчатке, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости. - Местные аллергические реакции типа III всегда сопровождаются развитием воспаления. • Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM выявляется на 5—7-е сутки после появления Аг в организме. На 10— 14-е сутки, в связи с повреждением тканей под влиянием иммунных комплексов и развитием острого воспаления, появляются клинические признаки заболевания.
Патобиохимическая стадия аллергических реакций третьего типа В связи с фиксацией в тканях иммунных комплексов, а также активацией реакций по их удалению в тканях и крови появляются медиаторы аллергии, которые (в соответствии с их эффектами) можно объединить в несколько групп. • Реализация эффектов указанных БАВ ведёт к повреждению клеток и неклеточных образований. Это вызывает развитие острого воспаления с характерными для него местными и общими признаками. • Устранение иммунных комплексов при участии гранулоцитов и мононуклеарных клеток сопровождается выделением ими ряда других БАВ (лейкотриенов, Пг, хемоаттрактантов, вазоактивных агентов, прокоагулянтов и других). Это потенцирует и расширяет масштаб и степень аллергической альтерации тканей, а также развивающегося в связи с этим воспаления. • Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к отёку тканей и способствует проникновению иммунных комплексов среднего и малого размера из крови в ткани, в том числе — в стенки самих сосудов с развитием васкулитов. • Увеличение проницаемости и разрыхление базальных мембран (например, почечных телец) обеспечивает проникновение и фиксацию в них иммунных комплексов. • Активация проагрегантов и прокоагулянтов создаёт условия для тромбообразования, нарушений микроциркуляции, ишемии тканей, развития в них дистрофии и некроза (например, при феномене Артюса).
Стадия клинических проявлений аллергических реакций третьего типа Прямое действие иммунных комплексов на клетки и ткани и вторичные реакции, развивающиеся в связи с этим, реализация эффектов медиаторов аллергии, а также особенности реактивности организма у конкретных пациентов приводят к развитию различных клинических вариантов аллергии типа III. Этот тип аллергической реакции является ключевым звеном патогенеза сывороточной болезни, мембранозного гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узелковых периартериитов, феномена Артюса и других. Основными медиаторами являются:
1. Комплемент, в условиях активации которого различные компоненты и субкомпоненты оказывают цитотоксическое действие. Ведущую роль играет образование С3, С4, С5, которые усиливают определенные звенья воспаления (С3в усиливает иммунную адгезию ИК к фагоцитам, С3а является анафилатоксином, как и С4а, и т.д.).
2. Лизосомальные ферменты, освобождение которых во время фагоцитоза усиливает повреждение базальных мембран, соединительной ткани.
3. Кинины, в частности брадикинин. При повреждающем действии ИК происходит активация фактора Хагемана, в результате из α-глобулинов крови под влиянием калликреина образуется брадикинин.
4. Гистамин и серотонин играют большую роль в аллергических реакциях III типа. Источником их являются тучные клетки, базофилы крови и тромбоциты. Они активируются С3а- и С5а- компонентами комплемента.
5. Супероксидный анион-радикал.
17. Аллергическая реакция 4 типа. Эта форма реактивности сформировалась на поздних этапах эволюции на основе иммунологических реакций и воспаления. Она направлена на распознавание и ограничение действия аллергена. IV тип иммунного повреждения лежит в основе многих аллергических и инфекционных заболеваний, аутоиммунных болезней, отторжения трансплантата, контактного дерматита (контактная аллергия), противоопухолевого иммунитета. Прототипом данной формы реагирования является туберкулиновая проба (реакция Манту), используемая в диагностике туберкулеза. Относительно позднее проявление этой реакции (не ранее чем через 6-8 ч в месте введения возникает покраснение, в дальнейшем эритема увеличивается с формированием через 24-48 ч после введения антигена воспалительной папулы (от лат. papula - выпуклость, прыщ) - инфильтрата округлой формы, возвышающегося над поверхностью кожи) позволило также назвать ее гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ).
Этиология и особенности антигенной стимуляции при ГЗТ. Антигены, индуцирующие ГЗТ, могут иметь различное происхождение: микробы (например, возбудители туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза, дифтерии, стрептококки, стафилококки), вирусы коровьей оспы, герпеса, кори, грибы, тканевые белки (например, коллаген), антигенные полимеры аминокислот, низкомолекулярные соединения. По химической природе антигены, которые способны вызвать ГЗТ, относятся, как правило, к белковым соединениям.Белки, вызывающие ГЗТ, отличаются низкой молекулярной массой и «слабыми» иммуногенными свойствами. Поэтому они не способны в достаточной мере стимулировать антителообразование. Иммунологическая реакция при ГЗТ обладает рядом отличительных особенностей. Иммунный ответ направлен не только к гаптену, как это имеет место при реакциях немедленного типа, но и к белку-носителю, причем специфичность в отношении антигена при ГЗТ выражена гораздо сильнее, чем при реакциях немедленного типа.Патогенез реакций гиперчувствительности IV типа имеет следующие особенности (рис. 8-7):I. Стадия иммунных реакций. Поступающий в организм антиген чаще всего контактирует с макрофагом, обрабатывается им, а затем в переработанном виде передается ТЫ, имеющим на своей поверхности рецепторы для антигена. Они распознают антиген, а затем с помощью интерлейкинов запускают пролиферацию эффекторных Т-клеток воспаления с фенотипами CD4+ и CD8+, а также клеток памяти, позволяющих сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.После одновременного связывания Т-клетки с антигеном и молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) и последующего «двойного распознавания» антигена и продуктов HLA начинается пролиферация лимфоцитов и их трансформация в бласты. II. Стадия биохимических реакций. Антигенная стимуляция и бласттрансформация лимфоцитов сопровождаются образованием и выделением медиаторов - цитокинов (лимфокинов и монокинов), большинство из которых являются гликопротеинами. Медиаторы действуют на клетки-мишени (макрофаги и нейтрофилы, лимфоциты, фибробласты, стволовые клетки костного мозга, опухолевые клетки, остеокласты и др.), несущие на своей поверхности медиаторные рецепторы. Биологический эффект медиаторов разнообразен (табл. 8-4). Они изменяют клеточную подвижность, активируют клетки, участвующие в воспалении, способствуют пролиферации и созреванию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток.
Стадия клинических проявлений зависит от природы этиологического фактора и той ткани, где «разыгрывается» патологический процесс. Это могут быть процессы, протекающие в коже, суставах, внутренних органах. В воспалительном инфильтрате преобладают мононуклеарные клетки (лимфоциты, моноциты/ макрофаги). Нарушение микроциркуляции в очаге повреждения объясняется повышением проницаемости сосудов под влиянием медиаторов (кинины, гидролитические ферменты), а также активацией свертывающей системы крови и усилением образования фибрина. Отсутствие значительного отека, так характерного для иммунных поражений при аллергических реакциях немедленного типа, связано с весьма ограниченной ролью гистамина в ГЗТ.
При гиперчувствительности IV типа иммунное повреждение развивается в результате:
1) прямого цитотоксического действия CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов на клетки-мишени (TNF-β и комплемент не принимают участия в этом процессе);
2) цитотоксического действия TNF-β (так как действие последнего неспецифично, повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования);
3) выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры (эти ферменты выделяют в первую очередь макрофаги).
Составной частью ГЗТ является воспаление, которое присоединяется к иммунной реакции действием медиаторов патохимической стадии. Как и при иммунокомплексном типе аллергических реакций, оно подключается в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, разрушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нарушения функции тех органов, где оно развивается, и ему отводится важнейшая патогенетическая роль в развитии инфекционно-аллергических, аутоиммунных и некоторых других заболеваний.
Аутоиммунные болезни.
Аутоиммунные заболевания достаточно широко распространены в человеческой популяции: ими страдает до 5% населения Земли. К примеру, ревматоидным артритом в США больны 6,5 млн человек, в Англии в крупных городах до 1% взрослых людей являются инвалидами с рассеянным склерозом, юношеский диабет поражает до 0,5% населения планеты. Печальные примеры можно продолжить.
Следует прежде всего отметить различие между аутоиммунными реакциями, или аутоиммунным синдромом и аутоиммунными заболеваниями, в основе которых лежит взаимодействие между компонентами иммунной системы и собственными здоровыми клетками и тканями. Первые развиваются в здоровом организме, протекают непрерывно и осуществляют устранение отмирающих, стареющих, больных клеток, а также возникают при какой-либо патологии, где они выступают не как ее причина, а как следствие. Аутоиммунные заболевания, которых насчитывают к настоящему времени около 80, характеризуются самоподдерживающимся иммунным ответом на собственные антигены организма, который повреждает клетки, содержащие аутоантигены. Нередко развитие аутоиммунного синдрома далее переходит в аутоиммунное заболевание. Аутоиммунные заболевания условно разделяют на три основных типа.
1. Органоспецифические болезни, которые вызываются аутоантителами и сенсибилизированными лимфоцитами против одного или группы аутоантигенов конкретного органа. Чаще всего это забарьерные антигены, к которым естественная (врожденная) толерантность отсутствует. К ним относятся тиреоидит Хосимото, миастения гравис, первичная микседема (тиреотоксикоз), пернициозная анемия, аутоиммунный атрофический гастрит, болезнь Аддисона, ранняя менопауза, мужское бесплодие, вульгарная пузырчатка, симпатическая офтальмия, аутоиммунный миокардит и увеит.
2. При неорганоспецифических заболеваниях аутоантитела к аутоантигенам ядер клеток, ферментов цитоплазмы, митохондрий и т.д. взаимодействуют с разными тканями данного или даже другого
вида организма. Аутоантигены в этом случае не изолированы (не являются «забарьерными») от контакта с лимфоидными клетками. Аутоиммунизация развивается на фоне ранее существовавшей толератнтности. К таким патологическим процессам относят системную красную волчанку, дискоидную эритематозную волчанку, ревматоидный артрит, дерматомиозит (склеродермия).
3. Смешанные болезни включают оба перечисленных механизма. Если роль аутоантител доказана, то они должны быть цитотоксическими против клеток поражаемых органов (или действовать непосредственно через комплекс АГ-АТ), которые, откладывась в организме, обусловливают его патологию. К этим заболеваниям относят первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, язвенный колит, глютеновую энтеропатию, синдром Гудпасчера, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунную форму бронхиальной астмы.
Этиология
В подавляющем большинстве аутоиммунных болезней причиной заболевания является инфекция: вирусы, кокки, палочки, спирохеты, хламидии, бруцеллы, риккетсии, лейшмании, лептоспиры, плазмодии, клостридии и другие.
При некоторых аутоиммунных болезнях, инфекты, как причина заболевания, идентифицированы. Это ревматизм, некоторые гепатиты, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция и многие другие.
При других аутоиммунных болезнях микробный агент не найден, но предполагается и активно ищется.
Аутоиммунное заболевание может вызвать любая инфекция, способная проникнуть в кровеносное русло, вызвать острое инфекционно-аллергическое воспаление артериол, капилляров, венул, питающих и дренирующих клетки органов и тканей, выйти через стенку этих сосудов в перивискулярную соединительную ткань и вызвать там хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в виде хронического инфекционно-аллергического инфильтрата или хронической инфекционно-аллергической гранулемы.
Инфицирование может произойти внутриутробно, в детском, юношеском, взрослом и любом другом возрасте.
Большинство заболеваний начинается в детском и юношеском возрасте.
Заражение может происходить неоднократно в течение жизни больного.
Патогенез аутоиммунных болезней
Проникновение инфекционного агента в кровеносное русло происходит через воспаление в очагах первичного поражения. Очагами первичного поражения могут быть кожа, слизистые, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути, небные миндалины┘, т.е. те органы, которые имеют контакт с окружающим микромиром. Инфекционный агент более или менее длительное время персистирует в очагах первичного поражения, и если в это время не погибает, следует прорыв его в кровеносное русло.
При парентеральном заражении инфекционный агент поступает непосредственно в кровь.
Воспаление в очагах первичного поражения предшествует аутоиммунному заболеванию.
Иногда такое воспаление бывает настолько кратковременным, что его трудно, а иногда и невозможно выявить как по локализации, так и по клинике. Иногда воспаление в очагах первичного поражения сохраняется одновременно с аутоиммунным воспалением на протяжении всей жизни больного. Поскольку при парентеральном заражении очаг первичного поражения отсутствует, описание патогенеза аутоиммунных болезней считаю возможным начать с момента проникновения инфекта в кровеносное русло. I. Инкубационный период.
В ответ на инфекционный агент и его токсины, организм мобилизует свою защитную систему. Начинают вырабатываться в больших количествах иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины, химические медиаторы воспаления.
Иммунный ответ организма более или менее длительное время протекает безсимптомно. В кровеносном русле идет накопление инфекционного агента и его токсинов с одной стороны, иммунокомпетентных клеток, иммуноглобулинов, химических медиаторов воспаления с другой.
С накоплением в кровеносном русле критических величин с обеих сторон, возникает острое взаимодействие организма и инфекта по типу реакции антиген √ антитело. Эта реакция развивается на внутренних стенках артериол, капилляров, венул, в результате чего возникает острый инфекционно-аллергический васкулит мелких сосудов.
II. Продромальный период. Развитие инфекционно-аллергического васкулита именно в мелких сосудах определяется тем, что в них снижена скорость кровотока, повышена концентрация инфекционного агента и его токсинов, иммунокомпетентных клеток, иммуноглобулинов, химических медиаторов воспаленияВремя от начала клинических проявлений болезни до начала массовых реакций антиген-антитело, т.е. до начала разгара болезни, и будет продромальным периодом.
III. Разгар болезни, или стадия острых органных поражений.С началом массовых реакций антиген-антитело в стенках артериол, капилляров, венул, начинается разгар болезни. Кроме внутренних органов, острым инфекционно-аллергическим васкулитом одновременно могут поражаться кожа, слизистые, мышечная и костная системы, крупные и средние артерии, вены, крупные и средние нервные стволы, центральная нервная система, железы внешней и внутренней секреции, половые органы, лимфатические узлы и т.д. Комбинации пораженных органов могут быть самыми разнообразными.Васкулит протекает с отеком сосудистой стенки, кровоизлияниями в нее, повышением проницаемости, тромбозами мелких сосудов. Клиника разгара болезни будет выявляться в виде острого воспаления того или иного органа или органов, тканей. Она может зависеть от массивности инфекции, ее патогенности, токсигенности, вирулентности, антигенности, тропности, ответной реакции организма. Обычно имеются обще инфекционные явления, такие как, повышение температуры тела, слабость, недомогание, миальгии, артральгии, региональные или генерализованные лимфадениты, респираторный синдром, головные боли, органные боли, ознобы. Механизмом, в основе которого лежит острый инфекционно-аллергический васкулит, могут поражаться любые органы и ткани.Так могут протекать острые менингиты, менингоэнцефалиты, острые пневмонии, острые бронхиты, острые миокардиты, острые гепатиты, острые панкреатиты, острые артерииты, острые аднекситы, острые орхиты, острые тиреоидиты, острые дерматиты, острые артриты и так далее. Необходимо помнить, что органы, ткани, имеющие контакт с окружающим микромиром могут поражаться в первую очередь от непосредственного взаимодействия с инфекцией, т.е. не через аутоиммунный механизм воспаления. Как правило, это моно органные поражения.Сочетания пораженных органов, тканей, могут быть самыми разнообразными, в зависимости от вида инфекта, его тропности, массивности, патогенности, токсигенности, вирулентности, а также от наличия предрасположенности данного организма к данной инфекции.Время течения острого инфекционно-аллергического васкулита, а, следовательно, и время течения периода острых органных поражений длится дни, недели, месяцы. IV. Стадия разрешения болезни, или стадия разрешения острых органных пораженийЕсли не происходит летального исхода, с течением времени и под влиянием лечения, даже если инфекционный агент не погибает, инфекционно-аллергический васкулит начинает регрессировать: уменьшается отек стенки сосуда, рассасываются очаги кровоизлияний, тромбозы, нормализуется проницаемость, кровообращение в артериолах, капиллярах, венулах восстанавливается. Соответственно этому разрешается и острое органное воспаление.
Купируются явления острого менингита, менингоэнцефалита, острой пневмонии, острого миокардита, острого гепатита, острого лимфаденита, острого аднексита, острого тиреоидита и т.д.Регрессирует острый васкулит в связи с исчерпанием составляющих элементов реакции антиген-антитело.Если инфекционный агент погибает, воспаление обрывается, наступает выздоровление.Если инфекционный агент не погибает, он проходит через стенку мелкого сосуда в периваскулярную соединительную ткань. Выходу инфекта из сосудистого русла способствует повышенная проницаемость стенки мелких сосудов при остром васкулите.Выброс инфекционного агента и его токсинов из сосудистого русла является для организма защитной реакцией, так как с выходом их в периваскулярную соединительную ткань явления острого васкулита купируются, кровообращение в мелких сосудах восстанавливается.Длительность стадии недели, месяцы.Этой стадией заканчиваются острые формы поражения органов, тканей при инфекционных аутоиммунных болезнях.Таким образом, в основе острых форм поражения органов и тканей при инфекционных аутоиммунных болезнях лежит острый инфекционно-аллергический васкулит артериол, капилляров, венул, питающих и дренирующих эти органы и ткани.Возникающий при этом ДВС синдром, выраженный в большей или меньшей степени, может привести к острой дистрофии того или иного органа. Функция пораженного органа снижается вплоть до летального исхода.При умеренно выраженном ДВС синдроме, поражение органов и тканей заключается в явлениях альтерации и экссудации клеток и тканей этих органов. Функция пораженных клеток снижается.При гипоэргическом васкулите ДВС синдрома может не быть. Явления альтерации и экссудации минимальны. Функция клеток пораженных органов может не нарушаться. V. Стадия хронических органных поражений. Инфекционный агент, вышедший из сосудистого русла в периваскулярную соединительную ткань, воспринимается организмом как чужеродное тело. К нему подходят иммуноглобулины, иммунокомпетентные клетки, химические медиаторы воспаления, клетки соединительной ткани, и там начинается инфекционно-аллергическое воспаление, которое принимает хроническое течение.
Стадия хронических органных поражений имеет три фазы:
а) безсимптомная фаза
б) гиперпластическая фаза
в) атрофическая фаза.Хроническое инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани мелких сосудов может протекать преимущественно по гуморальному типу, и тогда образуется инфекционно-аллергический инфильтрат. Воспаление может протекать преимущественно по клеточному типу, и тогда образуется инфекционно-аллергическая гранулема. Течение и исходы хронических форм аутоиммунных болезней.
1. Выздоровление. Гибель инфекционного агента приводит к полному купированию инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани и выздоровлению. Выздоровление может быть с остаточными морфологическими и функциональными изменениями, в том числе и после стадии острых органных поражений.
2. Ремиссия. Стихание хронического инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани до минимальной активности и исчезновение или ослабление симптомов заболевания до минимальных клинических проявлений ведет к ремиссии заболевания.
3. Клиническое выздоровление. Стойкое отсутствие активности инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани и стойкое отсутствие клинического проявления заболевания в течение длительного времени ведет к клиническому выздоровлению.
4. Неоднократная смена активного инфекционно-аллергического воспаления в периваскулярной соединительной ткани периодами минимальной активности воспаления ведет к волнообразному течению заболевания.
5. Постоянное активное инфекционно-аллергическое воспаление в периваскулярной соединительной ткани ведет к непрерывно рецидивирующему течению заболевания.
6. Летальный исход может наступить как в гиперпластическую, так и в атрофическую фазу воспаления.
19. Ткаевая несовместимость.
ТКАНЕВАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ, иммунная реакция организма, направленная против чужеродных клеток (тканей) и вызванная различиями их антигенного состава. В основе механизма несовместимости тканей лежит реакция антител организма-хозяина на антигены клеточных мембран пересаживаемой или вводимой ткани. Результаты тканевой несовместимости – отторжение пересаженной ткани или органа, осложнения при переливании крови и беременности. Для преодоления этих последствий при подборе пары донор – реципиент учитывают их совместимость по антигенному составу ткани и группам крови. После пересадки реципиенту назначают иммунодепрессанты, подавляющие активность иммунных клеток и образование антител.. Классификация трансплантаци
По типу трансплантатов
Все операции трансплантации разделяют на:
.пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, зуба, комплекса "сердце-лёгкие")
.пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, костной ткани, культуры?-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз
По типу доноров
В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.
.Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо).
.Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.
.Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.
.Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры?-клеток поджелудочной железы свиньи).
.Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата. Чаще трактуется как имлантация - хирургическая операция вживления в ткани чуждых организму структур и материалов.
По месту имплантации органа
.Ортотопическая трансплантация.
Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента.
.Гетеротопическая трансплантация.
Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Ткани, которые являются антигенно-идентичными, называются гистосовместимыми, они не индуцируют иммунные реакции отторжения. Ткани, которые обладают существенными антигенными различиями, называются гистонесовместимыми. Они генерируют реакции отторжения. Антигены, определяющие гистосовместимость, закодированы в более чем 40 различных локусах. Локусы, индуцирующие наиболее сильные иммунные реакции, картированы в главном комплексе гистосовместимости (ГКГ). Эта система у человека получила название HLA-системы.
Антигены HLA на клетках представлены молекулами двух классов.
Молекулы HLA-1 класса кодируются локусами А, В, С ГКГ, присутствуют на всех ядросодержащих клетках организма. В наибольшей плотности они представлены на лимфоцитах, клетках лимфомиелоидных органов, в меньшей плотности они содержатся на клетках печени, почек, легких. В головном мозге скелетных мышцах, жировой ткани их относительно мало. На эритроцитах, ворсинчатых клетках трофобласта эти молекулы совсем не экспрессируются. Антигены HLA- 1 класса имеют решающее значение в индукции цитотоксических Т-лимфоцитов, обеспечивают иммунный надзор за клеточным постоянством организма.
Антигены HLA-2 класса кодируются сублокусами DR, DQ и DP ГКГ. Они обнаруживаются на В-лимфоцитах, макрофагах, дендритных клетках, тромбоцитах, активированных Т-лимфоцитах, фибробластах. Антигены HLA 2 класса играют решающую роль в презентации антигена, в кооперации иммунокомпетентных клеток и развитии гуморального иммунного ответа.
Антигены HLA 1 и 2 класса появляются на клетках на самых ранних стадиях эмбриогенеза Иммунологи́ческая толера́нтность — состояние организма, при котором иммунная система устойчиво воспринимает чужеродный антиген, как собственный и не отвечает на него. Толерантность — то есть неотвечаемость, терпимость.
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) представляет собой осложнение, развивающееся после трансплантации стволовых клеток или костного мозга в результате того, что пересаженный материал начинает атаковать организм реципиента.
ПричиныКостный мозг вырабатывает различные клетки крови, включая лимфоциты, которые осуществляют иммунный ответ. В норме стволовые клетки находятся в костном мозге.Поскольку лишь однояйцевые близнецы обладают абсолютно идентичными типами ткани, донорский костный мозг полностью не соответствует тканям реципиента. Именно это различие и заставляет Т-лимфоциты (тип белых кровяных клеток) донора воспринимать организм реципиента как чужеродный и атаковать его.Острая форма РТПХ обычно развивается в течение первых трех месяцев после операции, а хроническая реакция возникает позже и может длиться в течение всей жизни пациента.Риск РТПХ при получении трансплантата от родственного донора составляет 30-40%, при неродственной трансплантации он возрастает до 60-80%. Чем ниже показатель совместимости между донором и реципиентом, тем выше у последнего риск развития РТПХ. После операции пациент вынужден принимать препараты, подавляющие иммунную систему: это помогает снизить шансы возникновения заболевания и уменьшить степень его тяжести.
№ 20 Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления, принципы лечения.
Шок – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.
Причины:
Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие электрического тока).
Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой).
Переливание большого объёма несовместимой крови.
Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллергенов.
Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, печени, кишечника).
Проявление шока (стадия компенсации):
Нервная и эндокринная: психическое и двигательное возбуждение, активация симпатико-адреналовой систем.
ССС: тахикардия, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, аритмии.
Легкие: тахипноэ с развитием гипокапнии
Печень: активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции.
Почки: Олигурия, уремия.
Проявления шока (стадия декомпенсации):
Нервная и эндокринная: Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия.
ССС: Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность.
Легкие: дыхательная недостаточность (шоковые легкие)
Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром.
Печень: печеночная недостаточность (шоковая печень).
Почки: почечная недостаточность (шоковые почки).
Виды шока:
С учётом: шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический).В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок Iстепени (лёгкий), шокIIстепени (средней тяжести), шокIIIстепени (тяжёлый).
Стадии:
1. активация специфических и неспецифических адаптивных реакций. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного возбуждения. Адаптивная, компенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.
2. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Стадия деадаптации, или декомпенсации (стадия общего торможения).. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключающуюся в истощении компенсаторных реакций и гапоперфузии тканей) и необратимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).
№21. этиология и патогенез различных видов шока. Шок – это ответная реакция организма на чрезвычайный раздражитель, в результате происходит изменение функций ЦНС, ССС, ДС и изменение обмена веществ.
Этиология. Основные причины:
- Различные варианты травм (механическое повреждение, обширные ожоги, воздействие электрического тока).
- Массивная кровопотеря.
- Переливание большого объема несовместимой крови.
- Анафилактические реакции.
- Острая недостаточность жизненно важных органов.
- Экзо- и эндогенные интоксикации.
Факторы риска: переохлаждение и перегревание организма, длительное голодание, нервное или психическое перевозбуждение, значительная физическая усталость, тяжелые хронические заболевания, нарушение реактивности организма.
Патогенез. Происходит в 2 стадии:
- Возникает активация специфических и неспецифических адаптивных реакций (стадия генерализованного возбуждения, эректильная, адаптации, компенсации). Перераспределение пластических и энергетических ресурсов в пользу ЖВО. Гипертензивные реакции, тахикардия, учащение дыхания, перераспределение кровотока (централизация кровотока), нервное, психическое и двигательное возбуждение, уменьшение ОЦК, изменение вязкости крови, изменение тонуса сосудов, гипоксия циркуляторного характера, нарастание интоксикации при ИТШ, преобладание процессов катаболизма. Сознание не утрачивается.- Если процессы адаптации недостаточны, развивается торпидная стадия, декомпенсации. Заторможенность, спутанность сознания, гипорефлексия, эффекты нервных и гуморальных влияний уменьшаются, развитие сердечной недостаточности, снижение АД, дальнейшее снижение ОЦК, выход жидкости в межклеточное пространство, развитие ДВС-синдрома, ишемии, ацидоз, гипоксия смешанного типа, доминирование процессов катаболизма белков, липидов, углеводов, подавление активности ферментов и ж/д клеток.
№22 Шоковые реакции. Обморок сопровождается внезапной слабостью мышц и потерей сознания. Почти во всех случаях причиной обморока является снижение кровообращения в мозге, снижение использования кислорода тканями, аноксия определенных мозговых центров.Главным симптомом обморока является падение кровяного давления, бледность кожных покровов больного вследствие нарушения деятельности сосудисто-двигательных центров. Однако во многих случаях падение кровяного давления является непосредственной причиной обморока.Причиной же падения кровяного давления при обмороке может быть несоответствие объема сосудов и циркулирующей крови, возникающее в результате снижения количества циркулирующей крови или расширения сосудов.
