Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются фазой патологического процесса и тяжестью состояния больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии.
Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита.
1. Физиологический покой включает лечебное голодание 3-5 суток, новокаиновые блокады (паранефральная, блокада круглой связки печени), декомпрессия желудка и 12 п. кишки с постоянной аспирацией.
2. Интенсивная терапия направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода, коррекцию или протезирование функций жизненно важных органов и систем.
3. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно использование октреотида (аналог соматостатина) в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней или антиметаболитов (5-фторурацил) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно.
Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.
4. Экстракорпоральная детоксикация.
5. Антибактериальная профилактика и терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рациональной эмпирический режим антимикробной профилактики и терапии при панкреонекрозе.
Второй детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер.
При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.
Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе являются: - карбапенемы, - фторхинролоны (особенно цефлоксацин) + метронидазол; цефлоспорины III-IV поколения + метронидазол; защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
Принимая во внимание важную роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника, в частности пероральное введение аминогликозидов (гентамицин/тобрамицин 320 мг/сут + полимиксин М 400 мг/сут) или фторхинолонов (пефлоксоцин 800 мг/сут).
Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств в программу комплексного лечения.
6. Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного с острым панкреатитом по шкале Ranson>2 баллов, по шкале APACHE II >9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза. При выявлении отечной формы панкреатита и наличии положительного ответа на его комплексное лечение в течении 48-72 ч, через 5-7 дней показан переход на естественное питание в соответствии с диетой 1 и 5.
При панкреонекрозе показан отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Более целесообразным и эффективным считается энтеральное искусственное питание через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим способом или во время операции. В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) у больных панкреонекрозом показан переход на полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питанию по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
