Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Препятствие может возникнуть на разных уровнях: от полости рта и носа и до трахеи. Наиболее частый уровень обструкции у больного без сознания – глотка (западение языка, мягкого неба и надгортанника). Обструкция также может быть вызвана рвотными массами и кровью при регургитации содержимого желудка или травме, или же инородными телами. Обструкция на уровне гортани может быть следствием отека, вызванного ожогом, воспалением или анафилактической реакцией. Раздражение верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму. Обструкция дыхательных путей ниже гортани может быть вызвана избыточной секрецией бронхов, отеком слизистой, бронхоспазмом, отеком легких или аспирацией желудочного содержимого.
Для выявления обструкции следует следить за движениями грудной клетки и живота, слушать и ощущать движение воздуха через рот и нос. При частичной обструкции дыхательных путей объем вдыхаемого воздуха снижен, дыхание шумное. Булькающие звуки вызываются жидкими или полутвердыми инородными телами, попавшими в просвет главных дыхательных путей. Храп появляется при частичной обструкции на уровне мягкого неба или надгортанника. «Крик младенца» наблюдается при ларингоспазме.
При полной обструкции дыхательных путей, попытки дыхательных усилий вызывают появление парадоксальных движений грудной клетки и живота, часто описываемые как возвратно-поступательные: когда пациент пытается вдохнуть, грудная клетка втягивается, а живот подается вперед; обратное движение происходит при выдохе. При обструкции дыхательных путей в акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При асфиксии полная обструкция диагностируется при невозможности раздуть легкие при попытке их вентиляции с положительным давлением.
Большинство случаев обструкции дыхательных путей инородным телом связано с приемом пищи и происходит при свидетелях. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания.
Алгоритм оказания первой помощи зависит от степени тяжести обструкции.
При обструкции легкой степени человек может ответить на вопрос “Вы поперхнулись?”, говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим.
При обструкции тяжелой степени человек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание. Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло.
При обструкции тяжелой степени с сохраненным сознанием необходимо выполнить 5 ударов по спине (Рис. 17):
Рис. 17. Техника выполнения ударов по спине при обструкции дыхательных путей инородным телом.
§ встать сбоку и несколько позади от пострадавшего;
§ поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй наклонить его вперед настолько, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути;
§ нанести до пяти резких ударов основанием ладони в область между лопаток;
§ после каждого удара проверять, не освободились ли дыхательные пути; стремиться, чтобы каждый удар был результативным, и стараться добиться восстановления проходимости дыхательных путей за меньшее число ударов.
Если 5 ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков в область живота (прием Геймлиха, Рис. 18):
Рис. 18. Техника выполнения толчков в живот при обструкции дыхательных путей инородным телом.
§ встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками;
§ наклонить его туловище вперед;
§ сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины;
§ обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх;
§ повторить манипуляцию до пяти раз;
§ если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот.
Если пострадавший теряет сознание, аккуратно положить его на землю, вызвать экстренную службу и начать компрессии грудной клетки, которые будут способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При проведении БРМ в данном случае, при каждом открывании дыхательных путей следует проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.
Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях, и пострадавшего нужно отправить в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.
РАСШИРЕННЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (Приложение 3)
Начальная часть алгоритма расширенных реанимационных мероприятий аналогична алгоритму БРМ:
· диагностика остановки кровообращения (нет сознания, нет дыхания/агональное дыхание, нет пульса на магистральной артерии);
· вызов помощи;
· начало компрессий грудной клетки, продолжение СЛР 30:2 до прибытия специалистов. Техника компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции те же, что и в БРМ.
ü Если медицинский работник один, то он неизбежно должен покинуть пострадавшего на время для того, чтобы принести оборудование и дефибриллятор; если несколько, то необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой команды.
ü Важным дополнением к диагностике ВОК на этапе расширенных реанимационных мероприятий является проверка пульса на сонной артерии (не следует тратить на это более 10 сек.)
ü Искусственная вентиляция легких на госпитальном этапе, до прибытия реаниматологов, может быть обеспечена дыхательным мешком. Всегда следует избегать гипервентиляции. Как можно быстрее необходимо использовать кислород.
Расширенные реанимационные мероприятия различаются в зависимости от исходного ритма, определяемого по кардиомонитору. Мониторинг сердечного ритма осуществляется либо с помощью трех стандартных отведений кардиомонитора, либо с помощью самоклеящихся электродов дефибриллятора. Последнее предпочтительнее при проведении РРМ.
Алгоритм действий в случае определения ритма, подлежащего дефибрилляции (фибрилляция желудочков или тахикардия с широкими комплексами, Рис. 19):
Рис. 19. Алгоритм расширенной реанимации при ритмах, требующих нанесения разряда дефибриллятора.
§ Начать СЛР в соотношении 30:2. При наличии кардиомонитора – подключить его к больному.
§ Если ВОК произошла в ситуации, когда больной подключен к монитору, но рядом нет дефибриллятора, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара: нанести отрывистый удар по нижней части грудины с высоты 20 см локтевым краем плотно сжатого кулака. Других показаний для применения прекардиального удара не существует.
§ Как только появится дефибриллятор – наложить электроды на грудь пострадавшего. Начать анализ ритма сердца. Во время анализа ритма прекратить компрессии грудной клетки.
§ Разряд № 1. Если по данным мониторинга подтверждается наличие ФЖ или тахикардии с широкими комплексами – нанести один разряд (360 Дж – при монофазном импульсе, 150-200 Дж – при бифазном; доказательной базы по энергии разряда дефибриллятора нет, при выборе энергии разряда необходимо следовать рекомендациям производителя дефибриллятора), минимизируя паузы между прекращением компрессий грудной клетки и нанесением разряда. Минимизация пауз достигается тем, что сразу после анализа ритма, во время зарядки дефибриллятора продолжают компрессии грудной клетки, и убирают руки только в момент нанесения разряда. Пауза между прекращением компрессии грудной клетки и нанесением разряда критична и должна быть не более 5 сек.
§ Всегда помнить о безопасности спасателя и окружающих при проведении дефибрилляции!
§ Всегда наносят только один разряд дефибриллятора, следующий разряд нанести при наличии соответствующих показаний после проведения 2 мин. Т.е. сразу же после нанесения разряда, не теряя времени на проверку ритма, немедленно возобновить СЛР 30:2 в течение 2-х мин – даже если первый разряд дефибриллятора восстановил нормальный ритм сердца, начальные сокращения сердца слишком слабые и редкие, и требуется поддержка их извне. Пауза между нанесением разряда и возобновлением компрессий грудной клетки должна быть минимальной! Качественные компрессии грудной клетки могут улучшить амплитуду и частоту ФЖ и повысить вероятность успешной дефибрилляции с переводом ритма в гемодинамически эффективный. Любые перерывы в компрессиях грудной клетки должны планироваться лидером реанимационной бригады заранее. Человека, выполняющего компрессии грудной клетки, необходимо менять каждые 2 мин.
§ После 2-х мин СЛР остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время.
§ Разряд №2. Если снова по данным кардиомонитора выявляется ФЖ или тахикардия с широкими комплексами – нанести второй разряд (той же мощности или больше, 150-360 Дж для бифазного разряда) и немедленно возобновить СЛР 30:2 в течение 2-х мин.
§ После 2-х мин СЛР остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время.
§ Разряд №3. Если снова выявляется ФЖ или тахикардия с широкими комплексами – нанести третий разряд (той же мощности или больше) и без пауз продолжить СЛР 30:2 в течение 2-х мин. После нанесения третьего разряда возможно введение лекарств (адреналин 1 мг, амиодарон 300 мг, внутривенно или внутрикостно) параллельно с проведением СЛР. Считается, что если восстановление кровообращения не было достигнуто после данного третьего разряда, адреналин может улучшить кровоток миокарда и повысить шансы на успех дефибрилляции при следующем разряде. Введение лекарств не должно прерывать СЛР и задерживать такие вмешательства, как дефибрилляция.
§ Далее – оценивать ритм сердца по кардиомонитору каждые 2 мин. При сохранении ФЖ или тахикардии с широкими комплексами – продолжать по описанному алгоритму, вводить адреналин по 1 мг в/в, внутривенно или внутрикостно каждые 3-5 мин до восстановления спонтанного кровообращения; ввести еще одну дозу амиодарона 150 мг в/в после 5 разряда дефибриллятора.
§ При развитии асистолии – см. Алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции.
§ При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появления признаков восстановления спонтанного кровообращения (целенаправленные движения, нормальное дыхание, кашель; повышение etCO2 по монитору) необходимо пальпировать пульс на магистральной артерии, потратив на это не более 10 сек.
o При наличии пульса – начать лечение по алгоритму постреанимационного периода.
o При сомнении в наличии пульса – продолжить СЛР 30:2.
Алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции (асистолия, электромеханическая диссоциация):
§ Начать СЛР 30:2 и ввести адреналин 1 мг, как только будет обеспечен доступ (внутривенный или внутрикостный). При наличии кардиомонитора – подключить его к больному.
§ Проверить правильность наложения электродов ЭКГ! При наличии Р-зубцов на фоне асистолии (ventricular standstill, асистолия желудочков) следует применить электрокардиостимуляцию. Если возникают сомнения по поводу ритма (асистолия или мелковолновая ФЖ) – продолжать СЛР, не проводить попыток дефибрилляции, которые только увеличат повреждение миокарда.
§ Обеспечить проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких. Продолжить СЛР в течение 2-х мин.
§ После 2-х мин СЛР проверить ритм по кардиомонитору, затрачивая на это минимальное время.
§ При выявлении асистолии – продолжить СЛР, вводить адреналин 1 мг каждые 3-5 мин. внутривенно или внутрикостно. Если в процессе СЛР появились признаки восстановления кровообращения, введение адреналина следует приостановить и продолжать СЛР до окончания двухминутного цикла.
§ При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появления признаков восстановления спонтанного кровообращения (целенаправленные движения, нормальное дыхание, кашель; повышение etCO2 по монитору) необходимо пальпировать пульс на магистральной артерии, потратив на это не более 10 сек.
o При наличии пульса – начать лечение по алгоритму постреанимационного периода.
o При сомнении в наличии пульса – продолжить СЛР 30:2.
Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких:
o разгибание головы и подтягивание нижней челюсти (см. алгоритм базовых реанимационных мероприятий);
o выдвижение нижней челюсти – II-V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти около ушной раковины и с силой выдвигают ее вперед (вверх), смещая ее так, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних (Рис. 20); классический прием – тройной прием Сафара – запрокидывание головы, открывание рта (умеренное, излишнее открывание рта может ухудшить обструкцию), выдвижение нижней челюсти вперед (Рис. 21). При подозрении на наличие травмы шейного отдела позвоночника следует избегать разгибания головы, использовать стабилизацию шейного отдела (ручную или при помощи воротника). Во избежание аспирации содержимого желудка при масочной вентиляции легких следует использовать прием Селлика – давление на перстневидный хрящ гортани с целью пережатия просвета пищевода.
Рис. 20. Выдвижение нижней челюсти.
Рис. 21. Тройной прием Сафара.
o назо- и орофарингеальные воздуховоды (Рис. 22; отодвигают корень языка вперед; при применении воздуховода необходимо разгибание головы и, в некоторых случаях, поднимание нижней челюсти); воздуховоды следует вводить с осторожностью во избежание травмы слизистой, развития ларингоспазма и рвотного рефлекса. Преимуществом назофарингеальных воздуховодов является возможность их введения при тризме, а также лучшая их переносимость;
Рис. 22. Назо- и орофарингеальные воздуховоды, методика установки орофарингеального воздуховода.
o Интубация трахеи – наиболее надежный метод обеспечения проходимости дыхательных путей. Компрессии грудной клетки следует прервать в момент введения трубки в гортань. После установки интубационной трубки следует подтвердить правильность ее положения (исключить интубацию пищевода) – наличие движений грудной клетки при дыхании, аускультация легких, сатурация кислорода, капнография. При выпадении зубного протеза его следует вставить обратно в рот, если он цел, - это облегчит последующую ИВЛ. Сломанные зубы и протез следует удалить.
Интубацию трахеи должен выполнять только опытный медицинский работник!
Достаточно опытные медицинские работники должны интубировать, не прерывая компрессии грудной клетки; короткая пауза может потребоваться для проведения трубки между голосовыми складками, но и эта пауза не должна длиться более 5 секунд. Рекомендовано при возможности использовать капнографию или ультразвуковые методы для подтверждения правильного положения интубационной трубки в трахее.
o Альтернативы интубации трахеи: ларингеальные маски; комбинированные пищеводно-трахеальные трубки; ларингеальные трубки; крикотиреотомия (экстренная пункция перстнещитовидной мембраны); трахеостомия.
Искусственная вентиляция легких:
o лицевая маска - при проведении ИВЛ маской следует обеспечивать плотное ее прилегание ко рту пострадавшего;
o дыхательный самозаполняющийся мешок (Рис. 23) - можно использовать с маской, ларингеальной маской, интубационной трубкой и др. Дыхательный самозаполняющийся мешок снабжен нереверсивым клапаном, обеспечивающим однонаправленный поток газовой смеси. Дыхательный мешок может быть снабжен также дополнительным мешком, создающим повышенную концентрацию кислорода. Масочная вентиляция может служить подготовительным этапом к интубации трахеи;
Рис. 23. Искусственная вентиляция легких дыхательным саморасправляющимся мешком.
o аппарат искусственной вентиляции легких. Во время СЛР вентиляцию легких следует проводить с дыхательным объемом 6-8 мл/кг (или до видимого подъема грудной клетки больного), частотой дыханий 10-12/мин, FiO2 100%. Гипервентиляция ухудшает исходы лечения. После интубации трахеи (или установки надгортанного воздуховода) нужно по возможности проводить непрерывные компрессии грудной клетки и непрерывную ИВЛ.
