Научно - педагогического эксперимента

Для студентов обучающихся по программе

Кредит № 4

Тема № 1.5

Дисциплина: «Нейрохирургия»

Специальность: «Лечебное дело»

Кафедра: Кафедра неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и восточной медицины.

Уровень обучения: магистрат, курс V.

 

 

Составитель: доц., к.м.н. Н.С. Турсунов

 

Караганда 2004.

Утверждена на заседании кафедры

Протокол №___________

От «____»_____________200___г.

Зав. кафедрой профессор ____________________ М.Г. Абдарахманова

 

 

Рецинзенты:

 

Зав. Кафедрой общей хирургии

к.м.н., доцент Абеув М.Е.

 

Главный нейро хирург МЗ РК

Зав. Кафедрой нерохирургии АГИУВ

д.м.н., профессор Акшуланов С.К.

 

 

Цель лекции: ознакомить студентов с одной из вертреброгенных патологий, требующей оперативного вмешательства, с его клиническими вариантами, принципами диагностики и хирургического лечения.

 

План лекции:

1. Определение остеохондроза позвоночника.

2. Этиология

3. Патогенез

4. Патоморфология

5. Клиника при поражении шейного отдела позвоночника

6. Клиника при поражении грудного отдела позвоночника

7. Клиника при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника

8. Диагностика

9. Диферинциальная диагностика

10. Принципы хирургического лечения

 

Проявления остеохондроза грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Остеохондроз -это локальный дистрофический процесс, начинающийся в межпозвоночном диске и распространяю­щийся на прилежащие к нему костные элементы тел позвон­ков.

В качестве этиологических факторов остеохондроза позвоночника выдвигаются различные причины: микротравмы, эндокринные факторы и нарушения обмена, инфекции и интоксикации. Но наибольшее признание получила инволютивная теория, объясняющая различные проявления остеохондроза старением и изношенностью позвоночника.

Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра фибринозного кольца и хрящевых гиалиновых пластинок. Nucleus pulposus- пульпозное мякотное ядро, содержащее остатки спинной хорды зародыша, представляет собой желатинообразную массу, состоящую из хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся набухших сединительнотканных волокон. Это ядро помещается в толще межпозвоночного диска, в полости, содержащей незначительное количество синовиальной жидкости. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных концентрически, наподобие слоев луковицы. Хрящевая гиалиновая пластинка соединяет тело позвонка и межпозвонковый диск. У взрослых она очень прочно соединена с диском и относительно легко отделяется от поверхности позвонка, что позволяет считать ее составной частью диска. Межпозвоночные диски, составляющие в сумме около одной четверти длины позвоночника, играют большую роль в его биомеханике. Они выполняют роль связок и своеобразных суставов, а также являются буферами, смягчающими сотрясение позвоночника. Большое значение в этом имеет пульпозное ядро, обладающее высокой степенью гидрофильности, содержание воды в нем достигает у взрослых 83%, что значительно превышает гидрофильность других тканей человеческого тела. Благо даря высокой степени гидратации пульпозное ядро, которое всегда находится под известным давлением в толще окружающего его фиброзного кольца, обладает большой эластичностью и лишь меняет форму свою и фиброзного кольца. При нагрузке на диск и уплошении ядра растягиваются волокна фиброзного кольца, образуя при этом, особенно в задних отделах, выпячивание, а после прекращения сжатия кольцо принимает первоначальную форму. Однако с годами появляются признаки дегенерации межпозвоночных хрящей.Это можно уже отметить к 30 годам, но к 50-60-му десятилетию жизни эти признаки усугубляются. В процессе дистрофии диск теряет влагу, ядро высыхает и распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо теряет эластичность, размягчается и истончается; в диске появляются трещины, разрывы и щели, испещряющие его в разных направлениях. В ряде случаев он заходит настолько далеко, что небольшая травма может привести к разрыву волокон фиброзного кольца и проникновению пульпозного ядра в него или через него под продольную связку. В связи с тем, что задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, выпячивание хряща происходит чаще всего кзади по средней линии или дорсолатерально. Если имеется лишь выбухание межпозвоночного диска в позвоночный канал, без разрывов фиброзного кольца, то это обозначается термином "протрузия диска".Если есть разрыв фиброзного кольца и выхождение через него (в позвоночный канал) пульпозного ядра, а иногда и сегмента фиброзного кольца, то это обозначает "грыжу (пролапс) диска".

Компрессия спинного мозга и его корешков, в основе которой лежит патология межпозвонковых дисков, формируется 2 путями: 1-это остро возникающая компрессия в результате протрузии диска, которая происходит под влиянием нагрузки на позвоночник в условиях недостаточности как самого позвоночника с его связочно-суставным аппаратом, так и непосредственно дисков. Она сопровождается четкой клинической картиной компрессии нервных образований позвоночного канала с выраженным болевым синдромом, четкой топикой компрессии, сначала повышением, а затем снижением рефлексов конечностей, нарастающей слабостью в них и нередко нарушением функций тазовых органов. 2-это длительное развитие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, межпозвонковых дисках, связках, мышцах и суставах позвонков. Процесс сопровождается болями в спине, иррадирующими в конечности, постепенно нарастающей слабостью в них по миелопатическому типу. Выраженность способностью расширяться. Оно выполняет роль оси, вокруг которой происходят движения позвоночника, причем эта ось не фиксирована, а меняет свое положение в зависимости от направления давления. Эластическое ядро, обладая свойствами жидкости (несжимаемость), при сдавлении не изменяет объем, акомпрессии во многом зависит от размеров позвоночного канала.

При стенозировании канала патологическая симптоматика выражена значительнее, и достаточно порой небольшой нагрузки на межпозвонковые диски с дегенеративно измененными пульпозным ядром и хрящом, чтобы произошла протрузия и развился компрессионный синдром.

Все эти заболевания имеют характерные клинические симптомы, свойственное им течение, возникновение в оп­ределенном возрастном периоде и диагностируются совокуп­ностью клинических, лабораторных и специфических для каждого процесса рентгенологических признаков.

Шейно-плечевые болевые синдромы. Наиболее частой при­чиной болевых синдромов на шейном, грудном и пояснич­ном уровнях является патология позвоночника, среди кото­рой основное место, по общему признанию, отводится меж­позвоночному остеохондрозу. Клинические неврологические проявления при остеохондрозе позвоночника доминируют в структуре неврологической заболеваемости. Их удельный вес относительно разных контингентов больных составляет 48-89,5%. По принятой в настоящее время классифика­ции заболеваний периферической нервной системы (Анто­нов И. П., 1987), неврологические вертеброгенные пораже­ния подразделяются на корешковые, корешково-сосудистые и рефлекторные. Патоморфологическим субстратом для них являются изменения в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), к которым относятся внутридисковая дистрофия, не­стабильность, грыжа диска, артрозы межпозвоночных, позвонково-реберных и унко-вертебральных суставов, сужение межпозвоночного отверстия и позвоночного канала.

Корешковые синдромы возникают вследствие сдавления, натяжения или деформации корешка, характеризуются стре­ляющими (непостоянными) болями, парестезиями и симп- томами выпадения в двигательной, рефлекторной и чувстви­тельной сферах в зоне иннервации данного корешка. При од­новременном развитии остеохондроза с атеросклерозом или гипертонической болезнью могут поражаться корешковые артерии, что ведет к возникновению радикулоишемии, для которой наиболее характерны двигательные нарушения в зоне пораженных корешков.

Основной механизм рефлекторных синдромов, которые встречаются значительно чаще корешковых, особенно на шейном уровне, обусловлен ирритацией (возбуждением) ре­цепторов синувертебрального симпатического нерва в по­раженных дисках и в костносвязочном аппарате позвоноч­ника. Синувертебральный нерв, кроме того, обеспечивает вегетативную иннервацию внутренних органов, имеет мно­гочисленные анастомозы с симпатическими ганглиями шеи (верхний шейный, звездчатый), с черепными нервами (трой­ничный, блуждающий, языкоглоточный). В связи с наличи­ем постоянной патологической импульсации по вертебро-вертебральным моторным, сосудистым, склеротомным, висцеральным и соматическим путям развиваются различные клинические симптомокомплексы не только в тканях позвоночника и конечностях, но часто в целых регионах - поло вине туловища, верхнем или нижнем квадранте. При этом могут формироваться преимущественно мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые или нейродистрофические нарушения. Стойко при всех клинических формах поддерживается основной, ведущий синдром - болевой.

Тоническое напряжение мышц позвоночника, туловища и конечности связывается с поражением диска. При диф­фузном поражении фиброзного кольца диска нарушаются опорная и двигательная функции позвоночного сегмента возникает нестабильность с типичным болевым синдромом.) Устойчивое патологическое напряжение мышц может возникнуть при длительной афферентации к мышцам позных перегрузок и дополнительных факторах - деформаций, руб­цов, заболеваний висцеральных органов.

Вегетативно-сосудистые нарушения связаны с ангиодистоническими реакциями, преимущественно ишемического типа, и с повышением тонуса сосудов. Они возникают в цент­ральной гемодинамике и на уровне микроциркуляторного русла и могут проявляться синдромом капилляротрофической недостаточности, выражающимся кислородным голо­данием, изменением агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов и дистрофическими процессами в тканях ирритативного очага. Клинические вегетативно-сосудистые нарушения проявляются парестезиями, чувством онемения и похолодания либо чувством жара и распирания конечности, цианозом или побледневшем кожи, снижением или повыше­нием ее температуры, отеком, иногда лимфостазом.

Неиродистрофические расстройства формируются чаще в брадитрофных тканях в местах прикрепления сухожилий к костным выступам (нейроостеофиброз), в перенапряженных скелетных мышцах и связанных с ними участках фасции (нейромиофиброз).

В клинической практике больные с шейными вертеброгенными болевыми синдромами встречаются часто. Однако шейные корешковые болевые синдромы наблюдаются реже рефлекторных. Это объясняется хорошей защищенностью от сдавления грыжей корешка, проходящего в межпозвоночном отверстии, прочными связками унковертебральных суста­вов. Поражение шейных корешков бывает крайне редко. Для поражения С₁, С₂, С₃ - корешков характерны боли в теменно-затылочной и шейной областях. Возможно затруднение вла­дения языком при жевании (анастомоз С₃-корешка с подъ­язычным нервом). Поражение С₄-корешка сопровождается болями в надплечье, ключице, гипотрофией и гипотонией ременной, трапецевидной, поднимающей лопатку мышц и длиннейшей мышцы головы и шеи. Вследствие наличия в корешке волокон диаф рагмального нерва возможны икота, некоторые нарушения дыхательной функции, боли в облас­ти сердца и печени, чувствительные нарушения в надплечье. При поражении С₅ - корешка наблюдаются боли в области шеи, иадплечья и наружной поверхности плеча, слабость и гипо­трофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча. Наиболее часто поражают­ся шейные С₆, С₇, С₈ -корешки. Для поражения С₆-корешка характерны боли в области шеи, лопатки, наружной поверх­ности плеча, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы со снижением рефлекса, нарушение чувствительности с ниж­ней трети плеча по радиальному краю и переднебоковой по-нсрхности большого пальца. Поражение С₇-корешка сопро­вождается болями в области шеи, лопатки, по наружно-задней поверхности плеча, дорзальной поверхности предплечья, и I-III пальцах, слабостью трехглавой мышцы и снижением с нее рефлекса; нарушением чувствительности по наружной поверхности предплечья, кисти, тыльной поверхности I-III пальцев.

При поражении С₈-корешка боль иррадиирует от шеи по локтевому краю предплечья до мизинца, наблюдаются ги­потрофия мышц, возвышение мизинца, выпадение сти- лорадиального рефлекса; нарушение чувствительности кожи от верхнего края лопатки, по наружной поверхности плеча, ульнарному краю предплечья и мизинца.

Характерными признаками поражения корешков являют­ся: острое начало, стреляющие боли, парестезии, усиление болей при активных движениях шеи, при вызывании фено­мена межпозвоночного отверстия приемом пассивного на­клона шеи в больную сторону.

Шейные рефлекторные болевые синдромы составляют основную группу вертеброгенных расстройств. Для них, кро­ме диффузных, почти постоянных болей, характерны объек­тивно выявляемые нарушения фиксации или дисфиксации, ограничения активных или пассивных движений в шейном отделе позвоночника, обусловленные уровнем поражения ПДС. Боли возникают спонтанно, усиливаются при длитель­ном пребывании в одной позе. При дисгемических расстрой­ствах — отеке, нарушении микроциркуляции в области по­раженного ПДС - боли носят распирающий характер, со­провождаются чувством жара, онемением, зябкостью, уси­ливаются в положении лежа, особенно ночью.

Рефлекторные вертеброгенные синдромы на шейном уров­не согласно новой классификации подразделяются на цервикалгию, цервикокраниалгию и цервикобрахиалгию.

Синдром цервикалгии (шейный прострел, шейный мио­зит) характеризуется острыми или тупыми болями в шейном отделе позвоночника, ощущением «хруста» при движениях шеи, напряжением и болезненностью мышц, нарушением позы головы. При этом имеется четкая связь усиления болей с движениями в шее.

Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синд­ром, шейная мигрень, синдром позвоночного нерва или по­звоночной артерии, неврит сплетения позвоночной арте­рии) проявляется приступообразными головными болями (чаще гемикранией), начинающимися с затылочной облас­ти, головокружением, расстройством статической координа­ции, зрительными, слуховыми и очень яркими вегетативно-сосудистыми нарушениями, носящими функциональный характер. От церебральных сосудистых нарушений, обуслов­ленных органическим процессом, она отличается диффузностью вегетативно-сосудистых расстройств, их двусторонно-стью, частым сочетанием с брахиальными и пекторальнымц рефлекторными синдромами. Возможна склеротомная голову ная боль - краниалгия, обусловленная нейроостеофиброзом.

Цервикобрахиалгия - симптомокомплекс расстройств с локализацией болей, мышечно-тонических, вегетативно-сосудистых и нейродистрофических нарушений в области шеи, плечевого пояса и рук.

В эту клиническую группу включаются синдромы: плечелопаточного периартроза, плечо - кисть, лестничной мыш­цы, эпикондилеза, брахиалгии Путнема - Шультца (ночной дизестезии рук), вегетативного ганглиомультиневрита (симпатоганглионит, ирритативный ганглионит, вегетативный по­линеврит, периваскулярный плексит), спастической криво­шеи и др.

Рефлекторные вертеброгенные синдромы являются типич­ными мышечно-скелетными болевыми синдромами, имеют ярко выраженную клиническую картину. Это служило обо­снованием описывать их ранее как самостоятельные нозоло­гические заболевания.

Плечелопаточный периартроз характеризуется шумя группами симптомов - болевыми и контрактурными. Боли носят ноющий, грызущий, постоянный характер, лока­лизуются в надплечье, плече, плечевом суставе, лопатке, шее; волнообразно усиливаются, иногда до невыносимых, при дви­жении в плечевом суставе и ночью. При прогрессировании процесса (иногда сразу) развивается приводящая контракту­ра плеча («замороженное плечо»), что определяет вынужден­ную позу больного. Ограничены движения руки в плечевом суставе при боковом отведении, ротации, заведении руки за спину и голову. Наблюдаются гипотрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц; напряжение трапецевидной, лестничной мышц; повышение сухожильно-периостальных рефлексов; расстройство болевой чувствительности не толь­ко в области наружной поверхности плеча, но в тяжелых случаях и в форме «вегетативной полукуртки», свидетель­ствующей о вовлечении в патогенетический процесс звезд­чатого ганглия или пограничной симпатической цепочки. Течение острое или хроническое рецидивирующее. Длитель­ность обострений до 6-8 месяцев. Встречается часто. Трудо­способность длительно нарушена или ограничена.

Синдром плечо-кисть («рефлекторная нейроваскулярная дистрофия руки», «вегетативная невропатия», «вегетативно-ирритативный синдром», «отечная кисть») харак-теризуется симптомами плечелопаточного периартроза и вы­раженной жгучей болью, вегетативными нарушениями в области кисти с тугоподвижностью пальцев, что затрудняет. жатие их в кулак. Это самая тяжелая клиническая форма из группы нейродистрофических синдромов, с длительностью ючения до 1 года и более, приводящая больного к стойкой трудопотере. Течение острое. Встречается редко. Синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром - сдавление подключичной артерии и плечевого спле­тения) проявляется напряжением, утолщением, резкой бо­лезненностью лестничной мышцы с диффузной болью, чув­ством похолодания, парестезиями всей руки и выраженны­ми вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в области кисти. Течение острое и хроническое рецидивиру­ющее. Часто сочетается с плечелопаточным периартрозом, более тяжелые проявления которого сглаживают симптомы скаленус-синдрома. Трудоспособность часто ограниченная.

Синдром эпикондилеза характеризуется болью в локтевом суставе в области надмышечников, затруднением удерживания в пальцах предмета, нарушением функции ки­сти, особенно в сочетании с напряженной пронацией и су­пинацией предплечья. Течение острое и хроническое реци­дивирующее; часто сочетается с плечелопаточным периарт­розом. Трудоспособность при определенных профессиях ча­стично ограничена.

Ночная дизестезия рук (брахиалгия Путнема - Шультца, ночная брахиалгия с парестезиями, акропаресте-зия) проявляется приступообразным чувством онемения обеих рук, «ползания мурашек», ломящими болями, возникающими ночью. При сдавлении подключичной артерии раздражение ее симпатического сплетения обусловливает акропарестезию с тягостным ощущением «нарастающего паралича рук». Встре­чается достаточно часто. Наблюдается ремиттирующее тече­ние.

Вегетативный ганглионит (вегетативный ганглиомультиневрит, симпатоганглионит, ирритативный ганглио­нит, вегетативный полиневрит, периваскулярный плексит) развивается тогда, когда в патогенез включаются подкорко­вые центры; формируются ганглиониты, трунциты с разви­тием в остром периоде диэнцефальных кризов. При этих син­дромах наряду с жесточайшими мучительными болями воз­никают значительные трофические, вегетативно-сосудистые и чувствительные нарушения в области лица, грудной клет­ки, верхней квадрантной зоне. В тяжелых случаях развивает­ся симптом «мокрых кистей и стоп», присоединяется типич­ный соматический полиневрит, наблюдаются кардиальные нарушения - жгучие, сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев». Для ганглионита ха­рактерны механизмы иррадиации и реперкуссии. Встречает­ся нечасто. Течение хроническое ремиттирующее. Трудоспо­собность длительно нарушена.

Спастическая кривошея характеризуется тонической реакцией грудино-ключично-сосцевидных, трапецевид­ных и - реже - грудных мышц, вызывающей искривление шеи и головы. Возникает нечасто.

При объективном обследовании больных с рефлекторны­ми болевыми синдромами выявляют множество болевых точек, некоторые из которых носят характер триггерных (гиперраздражимых), нерезкое повышение сухожильно-периостальных рефлексов, мышечно-тонические реакции с ло­кальным напряжением мышц в зоне ирритативного очага, расстройство кожной болевой чувствительности в форме «вегетативной полукуртки», яркие сосудистые, вегетативно-тро­фические нарушения, преимущественно в дистальных отделах рук.

Полиэтиологичность многих неврологических синдромов па шейно-плечевом уровне требует от врача проведения тщательной дифференциальной диагностики. В первую очередь следует исключить экстра- и интрамедуллярные опухолевые поражения спинного мозга, медленно текущие инфекцион­ные заболевания спинного мозга, сирингомиелию, пораже­ния сплетений и отдельных периферических нервов, туннель­ные синдромы.

Описанные выше клинические симптомокомплексы отра­жают точку зрения отечественных исследователей И. П. Анто­нова, О. Т. Когана, Я. Ю. Попелянского, Н. И. Стрелковой. В 1989 г. вышла в свет монография Дж. Г. Тревелл и Д. Т. Симоне «Миофасциальные боли» (перевод с англий­ского), где на основании личного и анализа мирового опыта авторы представляют учение о миофасциальных болевых син­дромах. Клинические концепции, патофизиологические и ла­бораторные верификации их позволили авторам разработать точные основы миофасциальной боли и дисфункции.

Наибольшее значение в повседневной врачебной практи­ке, по мнению авторов, имеют: клиника поражения трапе­цевидной мышцы («Вешалка для пальто»), функциональное действие которой связано с вращением, подниманием, при­нижением лопатки к позвоночнику, движением в шейном грудном отделах позвоночника; клиника поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы («Удивительный комплекс»), при котором боль иррадиирует в область лица и головы, но не в шею; клиника поражения подлопаточной мышцы («Замороженное плечо»), подостной мышцы («Боль в плечевом суставе») и других, участвующих в формировании шей-плечевых болевых синдромов.

Грудной болевой синдром. Болевые синдромы в грудной итке занимают особое место в практической деятельности врача, поскольку могут быть проявлением острой сердечно_т сосудистой или легочной патологии (инфаркт миокарда, рас­слаивающаяся аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии). Диагностическая основа этих состояний изложена в специальной литературе. В данном разделе представляются сведения о болевых синдромах преимущественно корешко­вого и миофасциального происхождения.

Компрессия грудных корешков встречается нечасто. Корешковые боли носят опоясывающий простреливающий характер, возникают или усиливаются при чихании, кашле,
физических перегрузках. Локализуются в дерматомах межребий, соответствующих пораженному корешку, где объективно обнаруживается нарушение болевой кожной чувстви- 1
тельности.

Более частыми клиническими формами, встречающими­ся в области грудной клетки, являются рефлекторные бо­левые синдромы - торакалгии с мышечно-тоническими вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими наруше­ниями. Среди последних наиболее изученными являются синдром передней грудной стенки, синдром малой грудной мыш цы, синдром мышцы, поднимающей лопатку, синдром ирритативного трунцита и различные миофасциальные синдромы отдельных мышц.

Синдром передней грудной стенки (пекталгический синдром большой грудной мышцы) связан со сверх чувствительностью в скелетной мускулатуре грудной клетки Проявляется болью в области большой грудной мышцы, в точках реберно-грудных сочленений. Может воспринимать ся как исходящий из области сердца, особенно при допол нительной импульсации из коронарных сосудов или сердеч ной мышцы при латентной сердечной патологии.

Рефлекторные болевые ощущения в области передней грудной стенки имеют обширную зону локализации, проте кают продолжительно, усиливаются при движениях, носят тупой, ноющий характер. В большой грудной мышце разв» ваются дистрофические нарушения. Пальпация точек при крепления мышцы становится резко болезненной, характерны триггерные зоны на уровне II -V стернохондральных со членений, в области прикрепления малой грудной мышцы на уровне III -V ребер и по свободному краю большой груд ной мышцы. Боль провоцируется при движении рук, повороте туловища, что объясняется тем, что большая грудная мышца перекрывает три сустава: грудино-ключичный, ключично-акромиальный и плечевой.

Синдром малой грудной мышцы возникают чаще у лиц с нагрузкой на вытянутые руки. В месте прикре­пления малой грудной мышцы к грудной стенке возникает ее спазм. При напряжении малой грудной мышцы между клю­вовидным отростком лопатки и I ребром ком премируется сосудисто-нервный пучок, вследствие чего возникают боли и парестезии, иррадиирующие по ульнарному краю кисти, включая III-V пальцы. Объективно наблюдается затрудне­ние отведения и сгибания в плечевом суставе, болезненность мышц в медиоклавикулярной области на уровне III-V ре­бер.

Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром), характеризуется болями и скованностью мышц шеи и надплечья. Напряжение мышцы, поднимающей лопатку, является причиной неподвижности шеи. Синдром формируется чаше улиц с «круглой» или «плос­кой» спиной вследствие нарушения конгруэнтности лопаточно-реберного контакта. Дистрофические изменения раз­виваются в месте прикрепления мышцы, поднимающей ло­патку, в верхневнутреннем ее углу, и сопровождаются болью в области лопатки в покое, при длительных статических нагрузках (печатание на пишущей машинке, длительный телефонный разговор). При объективном исследовании обна­руживают ограничение поворота головы в сторону поражен­ной мышцы, вследствие чего при необходимости оглянуться назад больной поворачивается всем телом.

Синдром скользящего реберного хряща возникает вследствие повышенной подвижности концов хрящей при синхондрозе VII-X ребер. Во время кашля, чихания, резкого движения туловища скольжение хряща вызывает раз­дражение межреберного нерва, симпатических образова­ний, обусловливающих болевые ощущения в области груд­ной клетки.

Синдром ирритативного трунцита характери­зуется вовлечением в процесс ганглиев симпатической це­почки. Жгучие диффузные боли могут пароксизмадьно уси­ливаться, иррадиировать по половине туловища, сопровож­даться ознобом, жаром, колебаниями артериального давления и пульса, различными трофическими нарушениями. Взаимо­связь с вертеброгенной этиологией подтверждается зависи­мостью симптомов от состояния движений в позвоночнике, их непостоянством, достаточно быстрым купированием при адек­ватной терапии.

Межлопаточный болевой синдром. Грудной отдел позво­ночника малоподвижен, поэтому условий для микротравматизации нервных рецепторов диска почти нет. Большое значение имеет поражение на этом уровне позвоночно-реберных и поперечно-реберных суставов и межостистой связки. Здесь часто формируются артрозы, периартрозы и лигаментозы. Клинически у больных возникают мучитель­ные боли в паравертебральной области, часто приобретаю­щие характер сенестопатий. Параллельно возникают реф­лекторные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения со стороны ромбовидной, трапецевидной, зуб­чатой мышц, нередко брюшных мышц. Синдром возникает чаще у лиц, длительно находящихся в положении наклона вперед, после операций в полости грудной клетки, при короткой ноге.

Возникновение болей в грудной клетке может быть свя­зано с локальным перенапряжением, охлаждением или микротравматизацией отдельной мышцы, в которой разви­ваются миофасциальные триггерные точки. К ним относят­ся болевые синдромы при поражении широчайшей мышцы спины («Злокачественная боль спины»), большой и малой ромбовидных мышц («Поверхностная боль в спине и суту­лость»).

При дифференциальной диагностике грудного болевого синдрома, особенно возникшего в области левой половины грудной клетки, врач должен в первую очередь решить, свя­зан ли он с патологией сердца или является следствием других причин. Предварительный синдромальный диагноз ста­вится на основе очень подробно собранного анамнеза и характеристики болевого ощущения. При выявлении двух воз­можных причин болей в грудной клетке - рентгенологиче­ски доказанного остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника и симптомов нарушения со стороны сердеч­но-сосудистой системы - решающая роль принадлежит оцен­ке характера боли. В современных руководствах предлагаются стандартизированные оценки боли по следующим парамет­рам: локализация и глубина; интенсивность; характер, условия возникновения и прекращения боли; длительность; сопутствующие симптомы; иррадиация; давность боли. Наи­большее значение в анамнезе придается условию возникно­вения и купирования болей. В дальнейшем диагноз опирается на данные инструментальных исследований.

Вертеброгенный грудной болевой синдром следует дифференцировать с поражением позвоночника при спондили (чаще туберкулезном), при анкилозирующем спондилоарт розе (болезнь Бехтерева), при компрессионных перелома: позвоночника, первичных и вторичных опухолях позвонков, при поражении ребер (периостит, перихондрит); с синдро- мом Титца, поражением плевры и легких, опухолями средо­стения, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, анев­ризмой аорты.

Поясничный болевой синдром. Наибольшую масштабность среди всех болевых синдромов составляет поясничный болевой синдром, который может быть следствием вертеброгенных, травматических, воспалительных, опухолевых и других поражений. Основную группу всех больных с заболеваниями периферической нервной системы составляют больные с нев­рологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Болевой синдром в поясничном отделе примерно одинаково часто обусловливается компрессионными и рефлекторными механизмами.

Корешковые синдромы - дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты - развиваются обычно остро после физи­ческого усилия, проявляются болью, снижением силы мыш­цы, рефлекса, болевой чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка. Боли острые, внезапные, стреляющие, иррадиируют в одну или в обе ноги, сопровождаются ощу­щением онемения и «ползания мурашек». Провоцируются или усиливаются при чихании, кашле, физическом напря­жении.

Поражение верхних поясничных корешков (L₁ - L₂) встре­чается редко, проявляется болями в поясничной области, бед­ре, пупартовой связке. При поражении третьего пояснично-ю корешка наблюдаются боль и снижение чувствительности по передненаружной поверхности бедра, внутреннему краю верхней трети голени, снижение коленного рефлекса. При поражении четвертого корешка возникают боль и расстрой­ство чувствительности по передней поверхности бедра в ниж­ней трети, внутренней поверхности голени и стопы, гипото­ния, гипотрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса. Поражение пятого пояснич­ного корешка сопровождается болью и нарушением чувстительности по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы до большого пальца, слабостью разгибателя большого пальца (парез), реже - стопы («пету­шиная походка»). При поражении первого сакрального ко­решка боли иррадиируют в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голени, наружную поверхность стопы; развиваются сни­жение чувствительности в этой зоне, слабость сгибателей боль­шого пальца, реже- стопы (парез), снижается ахиллов рефлекс.

Рефлекторные поясничные болевые синдромы многооб­разны, по клиническим проявлениям отличаются от корешко-вых признаками раздражения симпатических структур и ха­рактеризуются почти постоянными спонтанными болями, тоническим напряжением мышц, выраженными вегетатив­но-сосудистыми и нейродистрофическими нарушениями. Вы­падения чувствительности и рефлексов при этом не на­блюдается.

Среди рефлекторных болевых синдромов наиболее ча­сто встречаются люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, син­дром грушевидной мышцы и др.

Люмбаго (поясничный прострел) — проявляется ост­рой болью с выраженным напряжением мышц в поясничной области.

Люмбалгия характеризуется подострой или хроничес­кой болью в поясничной области, с постепенно возникаю­щей скованностью движений и напряжением мышц.

Люмбоишиалги я проявляется глубокой диффузной болью в поясничном отделе позвоночника и распростране­нием боли в одну или обе ноги, сопровождается мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейродистрофичес­кими нарушениями. Синдром грушевидной мышцы возни­кает в связи с компрессией седалищного нерва в месте выхо­да его из малого таза между крестцовоостистой связкой и грушевидной мышцей в области запирательного отверстия. Клинически проявляется симптомами ишиаса - болью в глу­бине ягодиц, иногда в стопе, которые усиливаются при пассивном приведении бедра и заведении его за среднюю линию.с одновременной ротацией его внутрь. Синдром гру­шевидной мышцы может быть обусловлен нарушением кро­вообращения в седалищном нерве. Синдром тазового дна ха­рактеризуется болями и сенестопатией в паховой области, промежности, крестце, грушевидной мышце. Развивается рефлекторно при наличии патологии органов малого таза. Про­воцируется при пассивном приведении колена к плечу.

Дистрофический процесс в области копчика обусловли­вает кокцигодинию, а в области ахиллова сухожилия - ахиллодинию, которые могут быть одними из многих признаков вышеназванных болевых синдромов.

Дифференциальная диагностика корешковых и мышечно-скелетных болевых синдромов на поясничном уровне про­водится больным с заболеваниями и аномалиями позвоноч­ника и суставов (спондилит, сакроилеит, врожденный спон-дилолистез, артрозы тазобедренных суставов), поражением мышц (миозит, миофасцикулит вследствие хронической пе­регрузки поясничных мышц), поражением мочеполовой си­стемы (пиелонефрит, воспалительные заболевания матки, ее придатков), кишечника (колиты) и поражений нервной си­стемы вследствие опухоли, травмы.

Рентгенография. У молодых пациентов обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника могут оказаться в пределах возрастной нормы. Часто виден анталгический сколиоз. Косвенное значение может иметь снижение высоты меж­позвонкового промежутка или его угловая деформация. При сопутствующих грыже МПД дегенеративных изменениях позвоночника последние будут видны на рентгенограмме. Следует сразу отметить, что по наличию и выраженности этих изменений никакого вывода о локализации грыжи делать нельзя.

Миелография. Это инвазивная методика. Водорастворимое контрастное ве­щество метрозамид вводится эндолюмбально. Выпячивание грыжи диска в про­свет позвоночного канала деформирует дуральный мешок или вообще перекры­вает его контур. Особенно отчетливо выявляются центральные грыжи МПД и грыжи с незначительной латеризацией. Кроме того, метод позволяет выявить ди­намические изменения размеров позвоночного канала при движениях в пояснич­ном отделе. Миелография неинформативна при латеральных грыжах МПД.

Редкое осложнение миелографии – менингизм в связи с реакцией оболочек на контрастное вещество и/или потерей ликвора. Он проявляется головной болью, светобоязнью, тошнотой, небольшим повышением температуры. Профилактика: возвышенное положение головы после миелографии. Лечение: анальгетики, анти­гистаминные препараты, диазепам. Ликвор, полученный при выполнении миело­графии, обязательно исследуется. Как правило, имеет место небольшое повыше­ние уровня белка, редко более 1 г/л. Более высокий уровень белка в ликворе ха­рактерен для опухолей.

Дискография – введение контрастного вещества непосредственно в диск – также относится к инвазивным методам исследования. В настоящее время диско­графия практически не применяется благодаря появлению современных контра­стных веществ и методов визуализации. Дискография технически более сложна, чем миелография, а частота побочных проявлений (в том числе травм корешков) значительно выше, чем при миелографии.

Компьютерная томография (КТ). Метод незаменим при диагностике пораже­ний костных структур позвоночника и позвоночного стеноза. Степень визуализа­ции грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только попе­речные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лу­чевой нагрузки на пациента.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является методом выбора для выявления грыж МПД и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и сте­пень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявля­ются латеральные грыжи диска.

Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков.

Показания к оперативному вмешательству:

1) боли (в большинстве случаев корешкового характера), нередко остро усиливающиеся при изменении положения и движениях;

2) нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового, сегментарного и проводникового характера;

3) отсутствие улучшения после консервативного лечения. При правильном определении показаний к оперативному лечению по поводу дискогенной компрессии спинного мозга и его корешков эффективность операции составляет 95%, а рецидивы болей-5-10%.

Техника операции.

Целью оперативного вмешательства является удаление грыжевого выпячивания межпозвонкового диска и устранение компрессии спинного мозга и его корешков. Результаты хирургического лечения грыжи диска в грудном отделе улучшились благодаря использованию переднебоковых трансплевральных и боковых экстраплевральных доступов.Удаление грыжи диска грудной локализации из заднего доступа ухудшает результаты, способствует большей травматизации спинного мозга, нарушению его кровоснабжения. При грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе хорошие результаты достигаются при использовании заднего доступа-ламинэктомии и проведении ревизии дисков нескольких позвонков. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к переходу на микрохирургическое вмешательство по поводу дискогенной компрессии спинного мозга и корешков. В первые годы применения микрохирургической техники считалось, что достаточно удаления выпавшего секвестра диска или его протрузированной части, компремирующей корешок, и совершенно не обязательно удаление всего диска, необходимо сохранять желтую связку, экстрадуральный жировой слой. Однако специальные исследования судьбы оперированного диска, изучение осложнений нерадикального удаления диска привели к мнению о необходимости полного удаления диска. При дискогенной миелопатии на шейном уровне основной остается передняя декомпремирующая операция по Кловарду. Широкие передние декомпрессии при шейной миелопатии требуют обязательной и прочной стабилизации позвоночника с помощью аутотрансплантата из крыла подвздошной или болыпеберцовой кости, лиофилизированной трупной кости, металлоконструкций, полимерных трансплантатов. Из осложнений данной операции надо отметить смещение, перелом трансплантата или его выпадение вперед на пищевод, назад к спинному мозгу, нагноение трансплантата с образованием заглоточного, запищеводного абсцесса. После дискэктомии без стабилизации возрастает нагрузка на смежные с удаленным межпозвонковые диски, нередко вызывая в них дегенеративные изменения.В этой связи появились предложения о заполнении межпозвонкового пространства после удаления диска различными материалами (стальные шарики, полимерные материалы, кожная аутопластика).