Тема 5.3: «Терминальные состояния. Принципы и методы реанимации».

1. Общая характеристика, классификация и признаки терминальных состояний. Шок, его виды, симптомы, клиническое течение у детей и ПМП. Кома, ее виды, признаки и ПМП. Агония, клиническая и биологическая смерть.
2. Алгоритм первичного реанимационного комплекса, показания к его проведению. Подготовка и техника сердечно-легочной реанимации. Непрямой (закрытый) массаж сердца. Особенности проведения первичного реанимационного комплекса у детей. Критерии эффективности. Медикаментозная стимуляция жизненно-важных функций организма.

Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. В этих ситуациях прекращается поступление к клеткам кислоро­да, без которого невозможно существование живого орга­низма, но различные ткани по-разному реагируют на отсугствие доставки к ним крови и кислорода, в связи с чем гибель их происходит не в одно и то же время.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массив­ной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания зем­лей п т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание боль­ного еще сохраняется, но оно спутанное. Артериальное давление падает до нуля, пульс резко учащается и ста­новится нитевидным, дыхание поверхностное, затруд­ненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, ре­акции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть — кратковременная пере­ходная стадия между жизныо и смертью, продолжитель­ность ее 3—6 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы хо­лодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.

При терминальном состоянии независимо от его при­чины в организме происходят общие изменения, ко­торые затрагивают все органы и системы (мозг, серд­це, обмен веществ), причем изменения эти возникают в разное время.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содер­жание кислорода в крови и тканях) кора большого мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС. В связи с этим человек теряет сознание. Если продол­жительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление клеток мозга невозможно. Вслед за выключением коры возникают изменения в подкор­ковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает про­долговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необра- гимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга приводят к расстройству деятельности сердечно-со­судистой системы. В предагональном периоде резко па­дает насосная функция сердца, уменьшается сердечный выброс — количество крови, выбрасываемой желудоч­ком за 1 мин. Уменьшается кровоснабжение органов, особенно мозга, что ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию собственного автоматиз­ма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекват­ны, малоэффективны; наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальней­шем сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с па­дением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается.

Устойчивы к гипоксии печень и почки, но при дли­тельном кислородном голодании в них также происхо­дят необратимые изменения.

В терминальном состоянии наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. В результате нарушается кис- лотно-основное состояние организма. В норме реакция крови, тканей организма нейтральна. В периоде терми­нального состояния возникает сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз).

После реанимации вначале восстанавливается дея­тельность сердца, затем дыхание, в дальнейшем может восстановиться функция мозга.

Период восстановления функции коры большого мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковре­менной гипоксии и клинической смерти (менее мину­ты) сознание может длительно отсутствовать.

Медикаментозная терапия терминальных состояний и клинической смерти

Осуществляется врачебной бригадой, прибывающей к месту несчастного случая на специаль­ной машине. Лекарственные препараты при реанимации должны усилить сократительную способность сердца, восстановить обмен веществ в нем, устранить наруше­ния кислотно-основного состояния, предотвратить ос­ложнения постреанимационного периода (отек мозга).

Для повышения тонуса сердечной мышцы исполь­зуют адреналин. Его вводят на фоне массажа внутри- сердечно по 0,5 мл 0,1 % раствора, разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или глю­козы. Для этих же целей используют эфедрин, мезатон, норадреналин. Хорошо действуют препараты кальция — хлорид кальция и глюконат кальция. Эти лекарствен­ные средства также усиливают сердечные сокращения и эффективны при остановке сердца; 5—10 мл 10 % раствора хлорида кальция вводят внутрисердечно вме­сте с адреналином. При реанимации перед выполнением дефибрилляции применяют новокаинамид. Новокаин- амид сам по себе снимает фибрилляцию сердца.

В условиях ацидоза реанимация и медикаментозная терапия неэффективны. Поэтому при первой возмож­ности вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Боль­шое значение имеют инъекции витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазы, преднизоло- на, которые влияют на обмен веществ, способствуя устранению ацидоза, восстановлению сердечной дея­тельности. Применение стимуляторов дыхания, ЦНС, таких как кордиамин, лобелин, цититон, стрихнин, во время реанимации недопустимо, так как они усилива­ют обменные процессы в клетках, повышают потреб­ность последних в кислороде.

Подкожные и внутримышечные инъекции в связи с отсутствием кровотока неэффективны, а всасывание препаратов после восстановления нормального крово­обращения может привести к опасным для жизни по­следствиям. Поэтому для проведения медикаментозной терапии производят венепункцию или катетеризацию вены. В реанимационной практике прибегают к катете­ризации крупных венозных сосудов, расположенных вблизи сердца, — подключичной или наружной ярем­ной вены. Во время реанимации для введения лекарств массаж сердца и искусственное дыхание прекращают не более чем на 10—15 с.

В пострсанимационном периоде выполняется массив- пая инфузиопная терапия, включающая переливание крови и кровезаменителей, растворов электролитов и энергетических веществ (глюкоза, спирты). Определя­ют объем проводимой терапии врачи-реаниматологи.

При обширных ранениях, ожогах, тяжелых травмах и заболеваниях возникают факторы, отрицательно влия­ющие на жизнедеятельность всего организма. Это прежде всего боль, кровопотеря, вредные вещества, образую­щиеся в поврежденных тканях, которые вызывают шок — значительное нарушение функций головного мозга и желез внутренней секреции.

Для шока характерно нарастающее угнетение всех жизненных функций организма: деятельности централь­ной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функции печени и почек. Шок — это состояние между жизнью и смертью. В за­висимости от основной причины различают шок трав­матический, ожоговый, геморрагический, анафилакти­ческий — при непереносимости лекарственных препа­ратов, кардиогенный — при инфаркте миокарда, сеп­тический — при общей гнойной инфекции (сепсисе).

Травматический шок. Наиболее часто шок возникает в результате тяжелых обширных повреждений, сопро­вождающихся кровопотерей. Предрасполагающими мо­ментами к развитию травматического шока являются нервноеи физическое переутомление, испуг, охлажде­ние, наличие хронических заболеваний (туберкулез, болезни сердца, обмена веществ и т.д.). Шок часто наблюдается у детей, которые плохо переносят крово- потери, и у стариков, очень чувствительных к болевым раздражениям.

Шок может возникнуть при травме наиболее чув­ствительных, так называемых рефлексогенных зон (груд­ная полость, череп, брюшная полость, промежность).

Шок может возникнуть сразу после травмы или че­рез 2—4 ч в результате неполного проведения проти­вошоковых мероприятий и его профилактики.

В течении травматического шока выделяют две фазы. Первая фаза — эректильная — возникает в момент травмы. В результате болевых импульсов из зоны повреж­дения происходит резкое возбуждение нервной систе­мы, повышается обмен веществ, в крови увеличивает­ся содержание адреналина, учащается дыхание, наблю­дается спазм кровеносных сосудов, усиливается деятель­ность гипофиза, надпочечников. Эта фаза шока очень кратковременна и проявляется выраженным психомо­торным возбуждением. Защитные свойства организма быстро истощаются, компенсаторные возможности уга­сают, и развивается вторая фаза — торпидная (фаза торможения). В этой фазе происходит угнетение деятель­ности нервной системы, сердца, легких, печени, по­чек. Накопление в крови токсичных веществ вызывает паралич сосудов и капилляров. Падает артериальное давление, приток крови к органам резко уменьшается, наступает кислородное голодание — все это очень бы­стро может привести к гибели нервных клеток и смер­ти пострадавшего.

В зависимости от тяжести течения шок подразделя­ется на четыре степени.

Шок I степени (легкий). Пострадавший бле­ден, сознание, как правило, ясное, иногда отмечается легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. Пульс учащен — 90—100 ударов в минуту, артериаль­ное давление не ниже 100 мм рт.ст.

Шок II степени (средней тяжести). Отмеча­ются выраженная заторможенность, вялость, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, акроцианоз. Кожа покрыта липким потом, дыхание учащенное и по­верхностное. Зрачки расширены. Пульс 120—140 ударов в минуту, артериальное давление 70—80 мм рт.ст.

Шок III степени (тяжелый). Состояние пост­радавшего тяжелое, сознание сохранено, но окружаю­щее он не воспринимает, на болевые раздражители не реагирует. Кожные покровы землисто-серого цвета, по­крыты холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. Пульс нитевидный, 140— 160 ударов в минуту артериальное давление менее 70 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, частое, иногда уре- жено. Могут быть рвота, непроизвольные мочеотделе­ние и дефекация.

Шок 1Устепени (предагония или агония). Сознание отсутствует. Пульс и артериальное давление не определяются. Тоны сердца выслушиваются с тру­дом. Дыхание атональное, по типу заглатывания воз­духа.

Первая помощь. Своевременно оказанная первая ме­дицинская помощь при тяжелой травме, ранении пре­дупреждает развитие шока.

Первая помощь должна быть направлена прежде всего на устранение причин шока (снятие или умень­шение болей, остановка кровотечения, предупрежде­ние общего охлаждения).

Для уменьшения болей пострадавшему проводят иммобилизацию, обеспечивающую неподвижность по­врежденной части тела. Боли снимают (если имеется возможность) с помощью обезболивающих, снотвор­ных и седативных препаратов: анальгина, амидопири­на, седалгина, диазепама (седуксен), элениума, триок- сазина.

При отсутствии обезболивающих пострадавшему можно дать выпить немного (20—30 мл) спирта, вод­ки, вина (о даче алкоголя необходимо сообщить сотруд­никам скорой помощи или стационара, куда будет доставлен пострадавший).

Для борьбы с шоком необходимо оста­новить кровотечение с помощью жгута, давящей повязки. При тяжелой кровопотере следует придать пострадавшему положение, улучшающее кровоснабже­ние мозга: уложить горизонтально или придать поло­жение, при котором голова будет ниже туловища. Для улучшения дыхания необходимо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, придать пострадавшему положение, облегча­ющее дыхание. Если имеется возможность, то целесо­образно дать средство, тонизирующее деятельность сер­дечно-сосудистой системы: 20—30 капель лантозида, 1— 2 столовые ложки микстуры Бехтерева, 15—20 капель адонизида, 15—20 капель настойки ландыша или лан- дышево-валериановых капель, корвалола.

Раненого в состоянии шока следует согреть, для чего его укрывают, дают обильное питье — горячий чай, кофе, воду (если нет подозрения на повреждение ор­ганов брюшной полости).

Важнейшей задачей первой помощи является орга­низация скорейшей транспортировки по­страдавшего в стационар. Транспортировка по страдавшего в состоянии шока должна быть крайне осторожной, чтобы не причинить ему новых болевых ощущений и не усугубить тяжесть шока. Лучше всего перевозить пострадавшего в реанимационной машине, в которой можно проводить эффективные мероприятия по борьбе с болью (введение наркотиков — морфина, омнопола, промедола, наркоз закисыо азота, новока- иновые блокады).

Лечение расстройств кровообращения при шоке осуществляется восполнением объема циркулирующей крови. Возмещают кровопотерю путем введения крове- замещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез, жела- тиноль), переливания крови, растворов глюкозы и изо­тонического раствора хлорида натрия. Эти мероприятия могут быть начаты уже в реанимационном автомобиле. Введение адреналина, норадреналина, мезатона при шоке нецелесообразно и даже опасно, так как эти пре­параты до восполнения объема крови, суживая сосу­ды, ухудшают кровоснабжение мозга, сердца, почек и печени. В реанимобиле для борьбы с нарушениями ды­хания применяют кислородную терапию, а в тяжелых случаях — искусственную вентиляцию легких.