Задачи по педиатрии - Гастроэнтерология

Задача 1

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи, отрыжка «кислым». Объективно: физическое развитие среднее, гармоничное. При пальпации живота симптом Менделя положителен, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. По другим органам без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр -4,2x10¹²/л; Лейк - 7,2х 10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 51 %, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8x0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55x21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Задание к задаче по педиатрии

1. Клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, Нр ассоциированный, стадия обострения. Острый панкреатит. Дисфункция билиарного тракта.

Б. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, осложненная форма, 2 стадия, Нр ассоциированная. Реактивный панкреатит.

В. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, не осложненная форма, 1 стадия. Хронический гастродуоденит, обострение. Хеликобактерная инфекция. Реактивный панкреатит. Дисфункция билиарного тракта (деформация желчного пузыря).

Г. Гастродуоденит, обострение, осложненная форма, хеликобактерная инфекция. Холецистит.

2. Дополнительные лабораторно-инструментальные обследования:

А. Рентген желудка с барием

Б. Биопсийный тест на Нр-инфекцию

В. Ацидометрия желудка

Г. Копрология

 

1. Схема лечения данному ребенку:

А. Постельный режим, стол №1

Б. Де-Нол + Амоксициллин + Метронидазол + Омепразол

В. Де-Нол + Амоксициллин + Нифурател

 

 

Задача 2

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались.

Ген.анамнез: отягощен по линии матери и отца – ЯБЖ, хронический гастродуоденит.

Объективно: состояние тяжелое, вялая, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. ЧСС - 116 ударов в мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, небольшая болезненность в точках Де-Жардена и Мейо - Робсона.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: Эр - 2,8х10¹²/л; НЬ - 72 г/л; Ц.п. - 0,77; ретикулоциты - 50%, анизоцитоз, пойкилозитоз, гематокрит - 29 об%; Лейк - 8,7х10⁹/л; п/я - 6%, с/я - 50%, э - 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12 мм/час; тромбоциты - 390x10⁹/л;

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -55%, глобулины: а, - 6%, а₂ - 10%, р - 13%, у - 16%, АсАТ - 34 Ед/л, АлАТ, - 29 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л (норма 70-142), общий билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба - 3 ед; амилаза - 68 Ед/л (норма 10-120), железо - 7 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая оболочка пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5x1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте диагноз:

А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением, 1 стадия. Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Б. Хронический гастродуоденит, обострение. Желудочное кровотечение.

В. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2 стадия, осложненная форма. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Г. Язвенная болезнь желудка, гастродуоденит, стадия 3, Нр-ассоциированный. Желудочно-кишечное кровотечение.

 

1. Дополнительные исследования, необходимые пациенту:

А. Коагулограмма, время кровотечения, время свертывания

Б. УЗИ органов брюшной полости.

В. Копрология

Г. Кал на скрытую кровь

Д. Биопсийный Нр-тест

3. План лечения:

А. Госпитализация в хирургический стационар

Б. Диета №1А (по Певзнеру)

В. Трехкомпонентная схема лечения: Омепразол+Амоксициллин+Макмирорр (в возрастных дозировках)

 

Задача 3

Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось.

Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев.

Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь.

Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедениё, большие перерывы в еде.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периобитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +1см, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего».

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л; Эр - 4,4x10¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк - 7,3 х 10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 3 8%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, рН - 5,5; прозрачность неполная; плотность - 1019; белок - нет, глюкоза - нет; эп. кл. - единичные клетки в п/з, лейкоциты - 2-3 в п/з, слизь - немного, соли - небольшое количество оксалатов.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед.

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая оболочка антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP.

Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++).

Дыхательный уреазный тест: положительный.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь - грушевидной формы, 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области шейки, стенка 3 мм, слоистая, просвет содержит гетерогенное содержимое.

Поджелудочная железа эхогенность не изменена эхоструктура умеренно неоднородна, больше в области головки, размеры 22*14*25 мм (увеличены) 1

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, НР – ассоциированный, стадия обострения. Хронический холецистит, обострение Дисфункция билиарного тракта: деформация желчного пузыря, билиарный сладж. Реактивная панкреатопатия.

 

Б. Хронический гастродуоденит, Нр-ассоциированный, обострение. Острый холецистит.

В. Острый гастрит. ДЖВП, перегиб шейки желчного пузыря. Синдром холестаза.

Г. Острый панкреатит. Хронический холецистит, обострение. Дуодено-гастральный рефлюкс.

2. Диета, необходимая данному пациенту

А. Стол №1

Б. Стол №5

В. Стол №7

Г. Стол №15

3. Назначьте лечение

А. Тройная схема эрадикационной терапии Нр-инфекции

Б. Четырехкомпонентная схема эрадикационной терапии

В. Желчегонные препараты

Г. Спазмолитики

Д. Антациды

Задача 4

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие - после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении «кусковой» пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л; Ц.п. - 0,92; Эр - 4,4х 10¹²/л; Лейк - 7,2х 10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 54%, э - 3%; л - 32%, м - 8%; СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет, сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, лейкоциты - 1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины -56%, глобулины: а, - 5%, а₂ - 10%, Р - 12%, у - 18%, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 4 мкмоль/л, железо - 16 мкмоль/л.

Кал на скрытую крови: отрицательная реакция.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована,умеренно отечна. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

Биопсийный тест (де-нол тест) на HP-инфекцию: отрицательный.

Задание к задаче по педиатрии:

1. Поставьте диагноз:

А. ГЭРБ. Острый эрозивный эзофагит. Хронический гастродуоденит, НР – отрицательный, стадия обострения.

Б. Хронический гастродуоденит, НР отрицательный, стадия ремиссии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Острый холцистит.

В. Язвенная болезнь желудка, стадия 2. ГЭРБ.

2. Назначьте дополнительный план обследования:

А.Рентгеногконтрастное исследование желудка

Б. Внутриполостная рН-метрия желудка

В. Мазок из зева на флору

Г. Коагулограмма

3. Назначьте план лечения:

А. Поднять головной конец кровати на 30-40 градусов

Б. Частое, дробное питание малыми порциями

В. Стол №7

Г. Четырехкомпонентная схема эрадикации НР

Д. Спазмолитики

 

Задача 5

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока.

Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 ударов в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированы. Печень +1,5; +2; в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера — положительно

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7х10¹²/л; ретикулоциты - 18%; Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м - 9%, СОЭ - 18 мм/час; тромбоциты - 330х10⁹/л.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр<- нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины -5,3%, глобулины: а, - 6%, а₂ - 14%, р - 13%, у - 14%, АлАТ -ЖЕд/л, АсАТ - 36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 13 мкмоль/л, из них связ. — 0 мкмоль/л, железо — 7 мкмоль/л, ОЖСС — 79 мкмоль/л (норма 36— 72), СРБ (++).

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир — нет, жирные кислоты — немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з, Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много.

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость.Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Лестничная биопсия.

Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте клинический диагноз:

А. НЯК, тотальное поражение, активная фаза, среднетяжелое течение. Анемия ср.тяжести. Атопический дерматит, распространенная форма, стадия обстрения. Дисфункция билиарного тракта.

Б.СРК с диареей. СИБР. Функциональная диспепсия.

В, Язвенная болезнь ДПК, стадия обострения. Дисфункция билиарного тракта. Лактазная недостаточность. Целиакия

1. Назначьте дополнительный план обследования:

А. Ирригография

Б. Анализ крови на пищевые аллергены

В. Анализ крови на антитела к глиадину, тканевой трансглутаминазе.

3. Назначьте схему лечения:

А. Диета с ограничением белковой пищи

Б. Спазмолитики, пробиотики

В. Сульфасалазин.

Г. Антибактериальная терапия.

 

Задача 6

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов.

С 10 лет находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера - Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6х10¹²/л; Лейк - 7,0x10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 66%, э - 2%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,7; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з, Эр - 0-1 в п/з; слизь - немного, солей нет, бактерий нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, Ал AT - 30 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 17 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л.

Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество; растительная клетчатка - умеренное количество; слизь - немного, лейкоциты - 1-2 в п/з.

Диастаза мочи: 32 ед.

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85x37 мм (норма 75x30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены.

После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, обострение. Лямблиоз.

Б. Первичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта (сфинктера Одди) по гипотоническому типу. Вегето-сосудистая дистония смешанного типа пубертатного периода.

В. Острый холецистит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

2. Какие еще положительные симптомы возможны при объективном осмотре?

А. Симптом Пастернацкого

Б. Болезненность в т.Кера

В. Положительный симптом Менделя

Г. Положительный симптом Кача

3. Назначьте план лечения:

А. Стол №1

Б. Ферментотерапия

В. Спазмолитики

Г. Ингибиторы протоновой помпы

Д. Противопаразитарные препараты

Е. Холеретики

 

Задача 7

Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, однако лечение не проводилось. За 2 недели до поступления в стационар у мальчика усилился абдоминальный синдром, что послужило причиной госпитализации.

Матери 40 лет, страдает хроническим холециститом. Отцу 42 года, болен язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Бабушка (по матери) — калькулезный холецистит, ИБС.

В 8 лет ребенок перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености, жареную, жирную пищу, торты.

Осмотр: на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых звездочек, на коже сгибательных поверхностей плеч – фолликулярный дискератоз. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный. Симптом Ортнера (+). По другим органам без особенностей.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,5х 10¹²/л; Лейк -13,2х10⁹/л; п/я-6%, с/я-64%, э- 1%, л-21%, м-7%, СОЭ- 25 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество, Л - 0-1 в п/з, Эр - 0; слизь - немного, солей нет, бактерий нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 185 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 93 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 5 ед, билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая оболочка желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица средних размеров, отечна, гиперемирована. Постбульбарные отделы не изменены.

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, эхоструктура неоднородна, за счет множественных линейных структур (внутрипеченочные желчные ходы), сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 78,2*24,8 мм (норма 60*17 мм) грушевидной формы, имеет фиксированный перегиб в выходном отделе, стенка плотная, имеет двойной контур, утолщена до 5 мм (норма 2 мм),просвет имеет взвешенный осадок желчи и пристеночный осадок, больше ад уровнем перегиба. Холедох расширен до 5,5 мм (норма 4 мм), стенки утолщены. Натощак визуализируется утолщенная стенка желудка до 5,9 мм(норма до 4 мм), в просвете обильное содержимое.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, обострение. Острый холецистит.

Б. Хронический холецистохолангит, обострение. Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу, перегиб желчного пузыря, билиарный сладж.

В. Хронический гепатит неуточненной этиологии, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.

2. Дайте заключение по результатам ультразвукового исследования:

А. На момент осмотра эхопризнаки билиарного сладжа, перегиба желчного пузыря, косвенные признаки гастродуоденита, дискинезии желудка, диффузных изменений печени.

Б. На момент осмотра эхопризнаки гепатита, гастродуоденита, дискинезии желудка.

В. На момент осмотра патологии не выявлено

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести данному пациенту?

А. Исследование крови на вирусы гепатита, простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра

Б. Взятие биопсии слизистой оболочки желудка на выявление НР

В. Суточная рН-метрия желудка

Г. Копрология

 

Задача 8

Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.

Боль в животе появилась через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца, кофе. Подобный приступ наблюдался 7 месяцев назад. Стул периодически обесцвечен.

Ребенок от 1 беременности, срочных родов; масса при рождении 3500 г, длина 55 см. Естественное вскармливание до 9 месяцев.

Мать страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия); отец - хронический гастродуоденит; бабушка (по матери) - калькулезный холецистит.

Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота, болезненность. Перкуторно: край печени +1+2 +в/3. Пузырные симптомы: Мерфи (+), Ортнера (+), Френикус (+).

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4х10¹²/л; Ц.п. - 0,95, Лейк -10х10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 62%, э - 2%, л - 24%, м - 5%, СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,5; плотность - 1025; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет; желчные пигменты - (+++).

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -55%, глобулины: а, - 3%, а₂ - 12%, Р - 12%, у - 18%; АлАТ - 50 Ед/л, АсАТ - 60 Ед/л, ЩФ - 160 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 80 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 5 ед, билирубин - 32 мкмоль/л, из них связ. -12мкмоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь - стенки до 6 мм (норма 2 мм), в области шейки определяется гиперэхогенное образование размерами до 10-12 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа - гетерогенная эхогенность; головка - 19 мм (норма 18), тело - 15 мм (норма 15), хвост - 20 мм (норма 18), гиперэхогенные включения.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте клинический диагноз

А. Хронический холецистит, обострение. Лямблиоз. Острый панкреатит.

Б. Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит.

В. Хронический калькулезный холецистит, обострение.Дисфункция билиарного тракта. Реактивный панкреатит.

 

2. Назначьте лечение

А. Стол №1

Б. Ферментотерапия

В. Спазмолитики

Г. Ингибиторы протоновой помпы

Д. Противопаразитарные препараты

Е. Холеретики

Ж. Госпитализация в хирургический стационар

3. С какими заболеваниями нужно проводить дифдиагностику у данного пациента?

А. Лямблиоз.

Б. Гепатит

В. Гастродуоденит

Г. Болезнь Жильбера

 

 

Задача 9

Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в последний год через 4-5 дней, преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение 6 месяцев энкопрез.

Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога с диагнозом синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

В 3 года перенесла кишечную инфекцию неясной этиологии.

Матери 38 лет, страдает запорами. Отец 40 лет, здоров; старший брат;- 13 лет, здоров.

Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигма расширена, уплотнена, каловые камни. Печень +1 +1,5 +в/3, слабо положительные пузырные симптомы. По другим органам без изменения.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 4,0x10¹²/л; Ц.п. - 0,89, Лейк -6,2х 10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, э - 4%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 11 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Эр - нет; слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, альбумины -56%, глобулины: α1- 5%, α₂ - 9%, β -13%, у - 17%; АлАТ - 24 Ед/л, АсАТ -28 Ед/л, ЩФ - 177 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3,5 ед, билирубин общ. -12 мкмоль/л, из нс связ. - нет.

Копрограмма: цвет темно-коричневый, оформленный; рН7;5, мышечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный.. внеклеточный - много; йодофильная флора - значительное количество; растительная клетчатка непереваримая - немного; слизь - много; Л - 1-2 в п/з.

Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная - значительно удлинена, расширена. Прямая кишка широкого диаметра, гипотонична, при осмотре выделение небольшой порции бария из ануса. Опорожнение из кишки неполное, рисунок слизистой оболочки толстой кишки перестроен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте клинический диагноз.

А. Синдром раздраженного кишечника с запорами. Энкопрез. Долихосигма? Мегаколон?

Б. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический колит, обострение. Энкопрез.

В. Неспецифический язвенный колит. Долихосигма?

2. Назначьте лечение

А. Стол №1

Б. Ферментотерапия

В. Спазмолитики

Г. Слабительные средства

Д. Сульфасалазин

Е. Холеретики

Ж. Госпитализация в хирургический стационар

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

А. Ирригография

Б. Коагулограмма

В. Посев кала на дисбактериоз

 

Задача 10

Мальчик 13 лет, в течение последних двух лет беспокоят боли в эпигастральной области утром натощак, реже через 1-1,5 часа после еды, иногда бывают ночные боли. Боли купируются приёмом пищи или 1-2 пакетиков фосфалюгеля. В это же время появились диспепсические явления: отрыжка, тошнота, редкая изжога. Обострения бывают до 3 раз в год, чаще в осенне-весеннее время, провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации, а также использование продуктов предприятий быстрого питания. Настоящее обострение наблюдается в течение последних 2 недель.

Семейный анамнез: по линии отца ребёнка отмечаются язвенная болезнь 12-перстной кишки (у дедушки и отца), гастрит (у бабушки), по линии матери – вегетососудистая дистония по ваготоническому типу.

При осмотре: рост 164 см, масса 46 кг, кожные покровы бледно-розовые, язык обложен белым налётом. Сердце – ЧСС 66 уд/мин, тоны ясные, акцент второго тона на лёгочной артерии. АД 105/70 мм рт.ст. Живот не вздут, симптом Менделя положительный в эпигастрии, пальпаторная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, точке Мейо-Робсона. Печень у края рёберной дуги, безболезненная. По другим органам без патологии.

Анализ крови клинический: Нb – 110 г/л, э.– 4,35х10¹² /л, ЦП– 0,92, л. – 6,4х 10⁹ /л, п/я - 1%, с/я - 55 %, эоз. - 3%, лимф. - 34%, мон. - 7%, СОЭ 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, относительная плотность 1021, рН 6,0, белок нет, сахар нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, билирубин общий 10,2 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, ЩФ 430 ед (норма до 600 ед), АлАт 25 ед/л, АсАт -20 ед/л, амилаза 80 ед/л (норма до 120).

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода гиперемирована, кардия плохо смыкается, гастро-эзофагальный рефлюкс. В желудке мутная слизь, гиперемия в области тела. Множественные плоские выбухания и гиперемия в области антрального отдела желудка. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки очагово гиперемирована, на задней стенке язвенный дефект 0,5х0,7см, округлой формы, с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином, на передней стенке щелевидная язва 0,3х0,7см с чистым дном. Взята биопсия.

Задание

1. Клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, Нр ассоциированный, стадия обострения. Острый панкреатит. Дисфункция билиарного тракта.

Б. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, осложненная форма, 2 стадия, Нр ассоциированная. Реактивный панкреатит.

В. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, не осложненная форма, 1 стадия. Хронический гастродуоденит, обострение. Функциональные нарушения ЖКТ: гастроэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс.

Г. Гастродуоденит, обострение, осложненная форма, хеликобактерная инфекция. Холецистит.

2. Дополнительные лабораторно-инструментальные обследования:

А. Рентген желудка с барием

Б. УЗИ органов брюшной полости с желчегонным завтраком

В. Ацидометрия желудка

Г. Копрология

 

3.Схема лечения данному ребенку:

А. Постельный режим, стол №1, поднять головной конец кровати на 30-40 градусов

Б. Де-Нол + Амоксициллин + Метронидазол + Омепразол

В. Де-Нол + Амоксициллин + Нифурател

Г. Тримедат

Д. Слабительные средства

Задача 11

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, слабость, быструю утомляемость. Боли беспокоят в течение 3 лет, возникают чаще натощак, иногда ночью, локализуются в верхней половине живота, исчезают после приема пищи. В течение последних 2-х недель интенсивность болей уменьшилась, появились слабость, сонливость, головокружение, быстрая утомляемость, черный стул.

Девочка от I физиологической беременности, срочных родов. Находилась на естественном вскармливании до 2-х месяцев. Раннее развитие по возрасту. Прививки по календарю. Аллергоанамнез не отягощен.

Генеалогический анамнез: мать 36 лет, страдает гастритом, отец 38 лет – язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дедушка (по линии матери) – язвенной болезнью желудка.

При осмотре: рост 151 см, масса тела 40 кг. Ребенок вялый. Кожные покровы слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы бледные, выраженная мраморность кожных покровов, ладони и стопы холодные на ощупь. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 116 уд/мин. АД 85/50 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Отмечается болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, пальпация безболезненная. Стул дегтеобразный.

Анализ крови клинический: Hb – 72 г/л; эр. – 2,8x10¹²/л; ц.п. – 0,77; ретикулоциты – 50г/л, Ht – 29 об%; лейк – 8,7x10⁹/л; п/я – 6%; с/я –50%; э – 2%; л – 34%; м – 8%; СОЭ – 12 мм/час; тромб –390,0x10⁹/л; время кровотечения по Дюку – 60 сек.; время свертывания по Сухареву: начало – 1 мин., конец – 2 мин 30 сек.

Общий анализ мочи: кол-во 90 мл, цвет – сол.-желтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1024, рН – 6,0, белок, глюкоза – abs, эпителий плоский – един. в п/зр., лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л; альбумины – 55%; глобулины: α ₁– 6%, α ₂– 10%, β – 13%, γ – 16%; АсАТ – 34 Ед/л; АлАТ – 29 Ед/л; ЩФ – 150 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин 16 мкмоль/л, прямой билирубин – 3 мкмоль/л, железо сывороточное – 7 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В теле желудка слизистая оболочка гнездно гиперемирована, отечная, в антральном отделе множественные плоские выбухания. Привратник неправильной формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки и конвергенции складок. Слизистая оболочка луковицы с выраженным отеком и гиперемией. На передней стенке линейный рубец звездчатой формы ярко-розового цвета. По задней стенке округлый дефект диаметром до 1,7 см, с ровными краями и глубоким дном, заполненным зеленоватым детритом. В дне язвы определяются эррозированные сосуды со сгустком крови. После удаления сгустка крови открылось кровотечение, которое было остановлено наложением клипс на сосуды.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь округлой формы,имеет фиксированный перегиб в шейке, просвет анэхогенный, стенка 2 мм (норма до 2 мм). Поджелудочная железа: головка 28 мм (норма 22), тело 18 мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности.

1. Поставьте основной диагноз и обоснуйте его.

А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Дисфункция билиарного тракта. Реактивный панкреатит.

А. Хронический гастродуоденит, Нр ассоциированный, стадия обострения. Острый панкреатит. Дисфункция билиарного тракта. НЯК.

Б. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, осложненная форма, 2 стадия, Нр ассоциированная. Реактивный панкреатит.

В. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение, не осложненная форма, 1 стадия. Хронический гастродуоденит, обострение. Функциональные нарушения ЖКТ: гастроэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс.

Г. Гастродуоденит, обострение, осложненная форма, хеликобактерная инфекция. Холецистит.

2. Дополнительные лабораторно-инструментальные обследования:

А. Рентген желудка с барием

Б. Биопсия слизистой оболочки желудка с определением НР

В. Ацидометрия желудка

Г. Копрология

 

3.Схема лечения данному ребенку:

А. Постельный режим, стол №1, поднять головной конец кровати на 30-40 градусов

Б. Де-Нол + Амоксициллин + Метронидазол + Омепразол

В. Де-Нол + Амоксициллин + Нифурател

Г. Тримедат

Д. Слабительные средства

 

Задача 12

Мальчик, 10 лет, в течение последнего года боли в эпигастрии, появляющиеся утром до завтрака, через 1-2 часа после еды, ночные, а также иногда сразу после еды. Боли купируются приёмом пищи, маалоксом, но-шпой. Диспепсические жалобы: на отрыжку после еды, тошноту, урчание в животе при голоде. Настоящее обострение в течение недели после стрессового фактора в школе.

Семейный анамнез: у матери ребёнка хронический гастрит, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12-перстной кишки, дедушка по линии матери умер от рака желудка.

При осмотре: рост 150 см, масса 35 кг, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Сердце – тоны ясные, звучные, акцент II тона на лёгочной артерии, ЧСС – 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, симптом Менделя положительный в эпигастрии, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области, печень у края рёберной дуги, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови клинический: Нb 88 г/л, эр. 3,1х10¹² /л, ЦП 0,89, лейк.– 5,6х10⁹ /л, п/я 3%, с/я 56 %, эоз. 2%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: Цвет светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019, рН 5,0, белок нет, сахар нет, Лейк. 1-2-3 в п/зр, эпителий плоский – 2-3 в п/зр, Слизь – небольшое количество.

Биохимический анализ крови: Общий белок 67 г/л, Билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, ЩФ 300 ед (норма до 600 ед), АлАт 21 ед/л, АсАт -24 ед/л, амилаза 100 ед/л (норма до 120), тимоловая проба 3 Ед (норма до 5).

Эзофагогастродуоденоскопия: Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая. В желудке умеренное количество мутной слизи, в теле и антральном отделе множественные разнокалиберные выбухания, очаговая гиперемия. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. По передней стенке средней трети определяется щелевидная язва с ровными краями и неглубоким дном, заполненным фибрином. Размеры дефекта 0,3х0,6 см. По задней стенке на том же уровне – щелевидная язва с ровными краями и глубоким дном с наложениями детрита, размером 0,4х0,6 см на задней стенке. Взята биопсия слизистой антрального отдела.

Результаты биопсии: Выявлена 2 степень обсеменённости слизистой оболочки антрального отдела Helicobacter pylori.

Быстрый уреазный тест: положительный (2 мин)

 

Задание к задаче.

 

1. Поставьте диагноз:

А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением, 1 стадия. Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дуодено-гастральный рефлюкс. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Б. Хронический гастродуоденит, обострение. Желудочное кровотечение.

В. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2 стадия, осложненная форма. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Г. Язвенная болезнь желудка, гастродуоденит, стадия 3, Нр-ассоциированный. Желудочно-кишечное кровотечение.

 

1. Дополнительные исследования, необходимые пациенту:

А. Коагулограмма, время кровотечения, время свертывания

Б. УЗИ органов брюшной полости.

В. Копрология

Г. Кал на скрытую кровь

Д. Биопсийный Нр-тест

 

3. План лечения:

А. Госпитализация в хирургический стационар

Б. Диета №1А (по Певзнеру)

В. Трехкомпонентная схема лечения: Омепразол+Амоксициллин+Макмирорр (в возрастных дозировках)

 

Задача 13

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. Беспокоят изжога, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной, возникающие после еды и ночью.

Семейный анамнез: Мать 38 лет страдает гастритом; отец 40 лет – гастродуоденитом; у дедушки (по линии матери) – рак пищевода.

Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 5 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

Анализ крови клинический: Hb – 126 г/л; Эр - 4,4x10¹²/л; ц.п. - 0,92; Лейк – 7,2x10⁹/л; п/я - 3%; с/я – 54%; э-3%; л - 32%; м - 8%; СОЭ – 7 мм/час.

Общий анализ мочи: кол-во 100 мл, цвет – светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1023, рН – 6,0, белок, глюкоза – abs, эпителий плоский – един. в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л; альбумины – 55%; глобулины: α₁ – 5%, α₂ – 10%, β – 12%, γ – 18%; АсАТ – 28 Ед/л; АлАТ – 30 Ед/л; ЩФ – 78 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, железо сывороточное – 16 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети с гиперемией по типу «языков пламени», отечная, на задней стенке эрозия до 0,6 см с наложениями фибрина. Кардия зияет. Складки кардиального сфинктера утолщены, определяется поперечная исчерченность. В просвете желудка слизь с примесью темной желчи Слизистая оболочка желудка гиперемирована в теле и антральном отделе, умеренно отечна. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, слизистая оболочка розовая. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с гиперемией по верхушкам керкринговых складок, с единичными лимфангиоэктазиями на стенках.

Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу. В нижней трети пищевода имеется дефект заполнения. Кардия расположена обычно, не смыкается. При проведении пробы с водой определяется активный желудочно-пищеводный рефлюкс в нижней трети пищевода. После проведения пробы с водой определяется пассивный желудочно-пищеводный рефлюкс в нижней трети пищевода.

Внутрижелудочная суточная рН-метрия: базальный уровень рН в пищеводе – 7 ед. (N - 4,1-7,0), в теле желудка 1,2-1,4 ед. (N - 1,6-2,0); в антральном отделе – 5 ед. (N –до 5). За время исследования зарегистрировано 70 эпизодов снижения рН в пищеводе менее 4,0 ед, что составляет 34% от исследуемого времени (норма 4,2%), преимущественно в положении лежа и ночью. В антральном отделе зарегистрировано периодическое повышение уровня рН выше 5 ед.

Задание к задаче

1. Поставьте диагноз:

А. ГЭРБ. Острый эрозивный эзофагит. Хронический гиперацидный гастродуоденит, стадия обострения.

Б. Хронический гастродуоденит, НР отрицательный, стадия ремиссии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Острый холецистит.

В. Язвенная болезнь желудка, стадия 2. ГЭРБ.

2. Назначьте дополнительный план обследования:

А. Рентгеногконтрастное исследование желудка

Б. Биопсия слизистой оболочки желудка на НР

В. Мазок из зева на флору

Г. Коагулограмма

3. Назначьте план лечения:

А. Поднять головной конец кровати на 30-40 градусов

Б. Частое, дробное питание малыми порциями

В. Стол №7

Г. Четырехкомпонентная схема эрадикации НР

Д. Спазмолитики

 

.

 

Задача 14

Мальчик, 2 года, поступил в отделение с жалобами на учащенный, разжиженный стул с примесью крови.

Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев у ребенка неустойчивый характер стула, причём имеет место ухудшение: в течение последних 2 месяцев стул учащенный до 5-8 раз в сутки, кашицеобразный, со слизью и прожилками крови; беспокоят боли в животе, особенно перед дефекацией, похудание, слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, потеря веса (за 6 месяцев похудел на 8 кг). Амбулаторное лечение повторными курсами антибактериальной терапии, пробиотиками без отчетливого положительного эффекта. Анализы кала на патогенную кишечную группу отрицательны.

Ребенок доношенный, первый в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 6 месяцев отмечается атопический дерматит, пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, белок коровьего молока.

Мать и отец ребёнка здоровы, у бабушки по линии матери лактазная недостаточность.

При осмотре: рост 85 см, масса 11,5 кг. Кожные покровы бледные, на лице, голенях участки гиперемии со следами расчесов, слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы – бледно розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Сердце – ЧСС 106 уд/мин, тоны ясные, звучные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Живот умеренно вздут, выраженная болезненность по ходу ободочной кишки, петли кишечника спазмированы, местами раздуты. Печень +1,5-2см, край плотный, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Анус податлив.

Анализ крови клинический: Нв 92 г/л, эр. 3,6х10¹² г/л, ЦП 0,77, тромбоциты 155,8х10⁹/л, лейкоциты 12,8х 10⁹ г/л, юные 1%, п/я 6%, с/я 43 %, эоз 5%, л 36%, м 9%, СОЭ 18 мм/час.

Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, рН 6,0, белок нет, сахар нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский – немного, эритроциты - нет, оксалаты – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, альбумин 50%, глобулин α₁ 6%, α₂ 13%, β-10%, γ 21%, билирубин общий 10 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, ЩФ 620 ед (норма до 600 ед), АлАТ 24 ед/л, АсАТ – 34 ед/л, амилаза 60 ед/л (норма до 120), железо 8 мкмоль/л, ОЖСС 75 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ ++.

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир – нет, жирные кислоты – немного, крахмал внеклеточные – довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона резко положительная, Лейкоциты – 12-20-30 в поле зрения, эритроциты 30-40 в поле зрения, слизь – много.

Колоноскопия: осмотрена ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка ободочной кишки на всём протяжении бледно-розовая, очагово гиперемирована, отёчная, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, округлые язвы до 0,6-0,8 см на стенках восходящем и поперечно-ободочном отделах. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишок бледно-розовая, очагово гиперемирована, выраженная контактная кровоточивость. Взята лестничная биопсия.

Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: отёк собственной пластинки, расширение и полнокровие капилляров, собственная пластинка с выраженной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Имеются крипт-абсцессы, архитектоника крипт нарушена, имеется их частичная атрофия.

1. Поставьте клинический диагноз:

А. НЯК, тотальное поражение, активная фаза, среднетяжелое течение. Анемия ср.тяжести. Атопический дерматит, распространенная форма, стадия обстрения. Дисфункция билиарного тракта.

Б.СРК с диареей. СИБР. Функциональная диспепсия.

В, Язвенная болезнь ДПК, стадия обострения. Дисфункция билиарного тракта. Лактазная недостаточность. Целиакия. Болезнь Крона?

2. Назначьте дополнительный план обследования:

А. Ирригография

Б. Анализ крови на пищевые аллергены

В. Анализ крови на антитела к глиадину, тканевой трансглутаминазе.

3. Назначьте схему лечения:

А. Диета с ограничением белковой пищи

Б. Спазмолитики, пробиотики

В. Сульфасалазин.

Г. Антибактериальная терапия

 

Задача 15

Девочка, 8 лет. В течение 2-х лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье через 30-45 минут после еды, особенно при приеме жирной, обильной пищи, при физической нагрузке, сопровождающиеся диспептическими явлениями: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Девочка эмоционально лабильна, плаксива. На первом году жизни наблюдалась по поводу синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома мышечного гипертонуса.

Семейный анамнез: у матери – холецистит, отец – здоров. Бабушка по материнской линии – ЖКБ (оперирована).

При осмотре: Рост – 132 см, масса – 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, склеры белые. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные, ЧСС – 92 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Печень + 0,5-1см из-под края реберной дуги. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера. Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови клинический: Hb – 128 г/л, эр – 4,4х10¹²/л, ЦП – 0,87, лейк. – 7,6х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 49%, эоз. – 3%, лимф. – 40%, мон. – 5%, СОЭ – 8 мм/час.

Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1017, рН–6,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 3-4 в п/зрения, соли – оксалаты немного.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α₁ – 4%, α₂ – 9%, β – 12%, γ – 15%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, АлАТ – 20 ед/л, АсАТ – 25 ед/л, ЩФ – 650ед/л (норма – до 600), амилаза – 80 ед/л (норма – до 120), γ – ГТП – 18 ед, тимоловая проба – 4 ед.

УЗИ брюшной полости: Увеличение правой доли печени, уплотнение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь – 60х30 мм (норма 56*25 мм), перегиб в области дна, стенка 1,5 мм (норма до 2 мм), в просвете над перегибом – пристеночный осадок желчи. Через час после завтрака желчный пузырь ­сократился до размеров 25х15 мм (на 80%). Поджелудочная железа – головка 19 мм, тело – 10 мм, хвост – 13 мм, эхоструктура умеренно неоднородна, больше в области головки, средней эхогенности.

Эзофагогастродуоденоскопия: Органической патологии не выявлено.

Задание к задаче.

 

1. Поставьте клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, обострение. Острый холецистит. Астено-невротический синдром.

Б. Хронический холецистохолангит, обострение. Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу, перегиб желчного пузыря, билиарный сладж.

В. Дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу. Реактивный панкреатит.

3. Дайте заключение по результатам ультразвукового исследования:

А. На момент осмотра эхопризнаки билиарного сладжа, перегиба желчного пузыря, косвенные признаки гастродуоденита, дискинезии желудка, диффузных изменений печени.

Б. На момент осмотра эхопризнаки гепатита, гастродуоденита, дискинезии желудка.

В. На момент осмотра эхопризнаки перегиба желчного пузыря, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, дисфункции желчного пузыря по гипермоторному типу

Г. На момент осмотра патологии не выявлено

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести данному пациенту?

А. Исследование крови на вирусы гепатита, простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра

Б. Взятие биопсии слизистой оболочки желудка на выявление НР

В. Суточная рН-метрия желудка

Г. Копрология

Д. Анализ крови на антитела к лямблиям, аскаридам, эхинококку.

 

Задача 16

Девочка 10 лет, в течение 1 года предъявляет жалобы на боли в животе, в основном в околопупочной области и правом подреберье, через 20-30 минут после приёма пищи, особенно обильной или жирной, нечасто беспокоили тошнота, горечь во рту, изредка осветлённый стул. Жалобы появились 1 год назад после перенесённой кишечной инфекции (повышение температуры, рвота, боли в животе, жидкий стул). Ребёнок питается нерегулярно, так как имеет дополнительные учебные нагрузки (занятия в музыкальной школе и хореографической студии).

Семейный анамнез: у матери – гастрит, отец – здоров. У бабушки по материнской линии – ЖКБ.

При осмотре: рост – 141 см, масса – 37 кг. Кожные покровы бледно-розовые, краевая субиктеричность склер. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 84 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, точке желчного пузыря. Положительные пузырные симптомы: Кера, Ортнера, Мэрфи. Печень +0,5-1см из-под края реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови клинический: Hb – 134 г/л, эр – 4,3х10¹²/л, ЦП – 0,93, лейк. – 8,4 х 10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 59%, эоз. – 4%, лимф. – 27%, мон. – 6%, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: Цвет – светло-жёлтый, Прозрачная, Относительная плотность – 1016, рН–5,5, Белок – нет, Сахар – нет, Желчные пигменты – нет, Лейк. – 2-3 в п/зрения, Эритр. – нет, Слизь – немного.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 70 г/л, Альбумины – 40 %, Билирубин общий – 18 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, АлАт – 30 ед/л, АсАт – 28 ед/л, ЩФ – 620ед/л (норма – до 600), Амилаза – 100 ед/л (норма – до 120), γ ГТП – 34 ед/л (норма до 32), СРБ = +.

УЗИ брюшной полости: Печень – незначительно увеличена правая доля, уплотнение внутрипечёночных желчных ходов. Желчный пузырь грушевидной формы 70*45 мм, толщина стенок желчного пузыря 3-4 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные, в полости густая взвесь, общий пузырный проток расширен до 5-6 мм, стенки утолщены. Поджелудочная железа 14*10*22 мм, единичные гиперэхогенные включения, больше в хвосте.

Задание к задаче.

1. Поставьте клинический диагноз:

А. Хронический гастродуоденит, обострение. Острый холецистит.

Б. Хронический холецистохолангит, обострение. Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу, перегиб желчного пузыря, билиарный сладж. Синдром холестаза

В. Хронический гепатит неуточненной этиологии, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.

2. Дайте заключение по результатам ультразвукового исследования:

А. На момент осмотра эхопризнаки билиарного сладжа, перегиба желчного пузыря, диффузных изменений печени и поджелудочной железы

Б. На момент осмотра эхопризнаки гепатита, гастродуоденита, дискинезии желудка.

В. На момент осмотра патологии не выявлено

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести данному пациенту?

А. Исследование крови на вирусы гепатита, простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра

Б. Взятие биопсии слизистой оболочки желудка на выявление НР

В. Суточная рН-метрия желудка

Г. Копрология

 

Задача 17

Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.

Боли в животе появились через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Аналогичный приступ наблюдался 7 месяцев назад, был менее выражен и купировался в течение 30-40 минут после приема но-шпы.

Из генеалогического анамнеза известно, что мать ребенка страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит.

При осмотре: ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край печени мягкий, умеренно болезненный. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул осветленный, оформленный.

Анализ крови клинический: Нв – 130 г/л, Эр – 4,1х10¹²/л, Ц. п. – 0,95, Лейк – 10х10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 62%, л – 24%, м – 4%, э – 2%, СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, рН – 6,5, плотность – 1025, белок – нет, сахар – нет, Лейк – 2-3 в п/зр, Эритр. – нет, желчные пигменты – (+++).

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумины - 55%, глобулины: α₁ – 3%, α₂ – 12%, β – 12%, γ – 18%, АлАТ – 50 ед/л (N – до 40), АсАТ – 60 ед/л (N – до 40), ЩФ – 160 ед/л (N – до 140), амилаза – 80 ед/л (N – до 120), билирубин – 32 мкмоль/л, прямой – 20 мкмоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена; желчный пузырь – обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма – до 2 мм), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 8х10 мм, дающее акустическую тень; поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная, головка – 19 мм (N – до 18), тело – 15 мм (N – до 15), хвост – 20 мм (N – до 18).

Задание к задаче.

1. Поставьте клинический диагноз

А. Хронический холецистит, обострение. Лямблиоз. Острый панкреатит.

Б. Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит.

В. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Дисфункция билиарного тракта. Реактивный панкреатит.

 

2. Назначьте лечение

А. Стол №1

Б. Ферментотерапия

В. Спазмолитики

Г. Ингибиторы протоновой помпы

Д. Противопаразитарные препараты

Е. Холеретики

Ж. Госпитализация в хирургический стационар

 

3. С какими заболеваниями нужно проводить дифдиагностику у данного пациента?

А. Лямблиоз.

Б. Гепатит

В. Гастродуоденит

Г. Болезнь Жильбера

 

Задача 18

Девочка, 5 лет, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на запоры по 3-4 дня, затруднённую дефекацию нередко небольшим количеством кала преимущественно после очистительной клизмы. Каловые массы очень плотные, колбасовидные, диаметром 3-4 см. беспокоят боли в животе перед стулом, метеоризм, неприятный запах изо рта. Ребёнок задерживает дефекации, особенно после 3 лет, когда стал посещать детский сад. За последние 2 месяца несколько раз отмечалось недержание кала.

Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Семейный анамнез: мать в течение многих лет страдает запорами, отец – здоров. У бабушки по линии матери – ЖКБ.

При осмотре: рост – 110 см, масса – 19,5 кг. Кожные покровы бледно-розовые, суховатые, особенно в области нижних конечностей. Склеры белые, язык географический. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 98 в минуту. Живот умеренно вздут при пальпации натощак, болезненность по ходу ободочной кишки, сигмовидная кишка уплотнена, расширена, пальпируются каловые массы. Печень +1 из-под края реберной дуги, слабоположительные пузырные симптомы (Кера, Мэрфи, Ортнера). Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови клинический: Hb – 118 г/л, эр – 3,9х10¹²/л, ЦП – 0,9, лейк. – 7,1 х 10⁹/л, п/я – 1%, с/я – 48%, эоз. – 5%, лимф. – 42%, мон. – 4%, СОЭ – 8 мм/час.

Общий анализ мочи: Цвет – светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1020, рН– 6,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 2-3 в поле зрения, соли – оксалаты немного.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 75 г/л, альбумины – 55%, Глобулины: α₁ – 6%, α₂ – 9%, β – 13%, γ – 17%, билирубин общий – 10 мкмоль/л, связанный – 8 мкмоль/л, АлАТ – 18 ед/л, АсАТ – 24 ед/л, ЩФ – 610 ед/л (норма – до 600), амилаза – 60 ед/л (норма – до 120).

Ирригография(скопия): толстая кишка расположена правильно, слегка расширена, поперечно-ободочный отдел обычного диаметра, гаустрация выражена умеренно, нисходящая ободочная кишка расширена, гипотонична, гаустрация выражена слабо, сигмовидная кишка имеет дополнительные петли, диаметр расширен, прямая кишка увеличена в диаметре, видно выделение небольшой порции бария из ануса. Опорожнение неполное. Рисунок слизистой оболочки кишки перестроен.

&