Искитимский медицинский техникум
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила студент (ка):
Группа:
Руководитель:
Искитим 2016 г
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование медицинской организации: ______________________________
Дата поступления _________________________________________________
Отделение _______________________________________________________
Ф.И.О.(пациента) __________________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________
Постоянное место жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность _________________________________
____________________________________________________________________
Телефон экстренной связи __________________________________________
__________________________________________________________________
Кем направлен _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз: _____________________________________________
________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время)__ ________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра):__________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ||
| ДЫХАНИЕ | 1. | ||
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры: _______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_______в мин.; ритмичный, аритмичный АД ___ 180/100 _____мм рт. ст. | ||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | 2. | ||
| Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения/Замечания сестры | Диета № _________________________ Рост__________________________ Вес____________ _ _______________ Должный вес_______________ Суточное потребление жидкости__________ Характер рвотных масс_____________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) ИМТ = | ||
| ВЫДЕЛЕНИЕ | |||
| Кратность стула_________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры Органы выделения функционируют в пределах нормы___________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________ _________________________________ Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ _________________________________ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | 3. | |
| СОН | |||
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры __ | Спит ночью - да нет Днем - да нет | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | 4. | ||
| Зуд - да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена да нет Дополнения/Замечания сестры __ _ ___ | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) | ||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | |||
| Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры-__________ | Температура тела _______ | ||
| БЕЗОПАСНОСТЬ | 5. | ||
| Факторы риска: Аллергия ___________________ Курение __________ ___________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - данет Частые стрессовые ситуации – данет Другие__________________________ Отношение к болезни __ _________ Способность самостоятельно принимать лекарств____________ ________________________________ Потребность в информации______ ________________________________ ________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) _ Дополнения/Замечания сестры _ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет | ||
| ДВИЖЕНИЕ | |||
| Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания сестры | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ||
| ОБЩЕНИЕ | 6. | ||
| Семейное положение _______________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ _____________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры | Сознание _______________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память_________________________ Зрение (нормальное, нарушение, снижен) | ||
| ОТДЫХ И ТРУД | |||
| Досуг __________________________ ________________________________ ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры __________________ | |||
