На обработку персональных данных. проживающий по адресу___ ,

Я, ______,

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу_______________________________________________________,

(по месту регистрации)

паспорт ______,

(серия, номер, дата выдачи

_____________,

наименование выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер» 241050, г. Брянск, ул. Кулькова,16 (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с медицинскими организациями, органам исполнительной власти, государственным структурам, а так же в порядке установленном действующим законодательством с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет - для стационара, пять лет – для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 

Контактный телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес ___________________

Подпись субъекта персональных данных _____________________

Приложение 3

Форма заявления

об отказе на обработку

персональных данных

 

ГУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер» Наименование (Ф.И.О.) оператора 241050, Брянская область, город Брянск, ул. Кулькова, д.16 Адрес оператора _________________________________________________ Ф.И.О. субъекта персональных данных _________________________________________________ Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных _________________________________________________ Номер основного документа, удостоверяющего его личность _________________________________________________ Дата выдачи указанного документа _________________________________________________ Наименование органа, выдавшего документ

 

 

Заявление

Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с неправомерным их использованием.

 

"__" __________ 20__ г.

 

____________ _____________________

 

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 4

Форма заявления о

неразглашении персональных

данных субъекта

СОГЛАШЕНИЕ