Глава 10. Диагностика височно-нижнечелюстных

Расстройств

«Наиболее важная вещь, которую вы можете сделать для своих пациентов, эта поставить правильный диагноз. Это основа успеха»

Чтобы эффективно лечить жевательные расстройства, клиницист должен понимать различные типы проблем, которые могут существовать, и их различные причины. Разделение этих расстройств на общие группы симптомов и причин является процессом, называемым диагностикой. Клиницист должен помнить, что для каждого диагноза существует подходящее лечение. Никакой отдельный вид лечения не является подходящим для всех височно-нижнечелюстных расстройств. Следовательно, постановка правильного диагноза является исключительно важной частью лечения заболевания. Во многих случаях успех терапии зависит не от того, насколько хорошо лечение проведено, я от того, настолько подходящем является лечение расстройства. Другими словами, правильный диагноз является ключом к успешному лечению.

Диагноз ставится путем тщательной оценки информации, собранной из анамнеза и процедур осмотра. Эта информация должна вести к выявлению конкретного расстройства. Если у пациента одно расстройство, диагностика становится относительно простой процедурой. Однако, клиницист должен помнить, что индивидуум может иметь более одного расстройства.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Фактически, многие лица, которые болеют более нескольких месяцев, вероятно, имеют более одного расстройства. Обязанностью клинициста является выявить каждое расстройство и затем (когда возможно) расставить их по значимости. Это может быть сложным заданием. Например, подумайте о возможных отношениях только между двумя возможными проблемами: 1) дисковое дисфункциональное расстройство и 2) расстройство жевательных мышц. Если пациент говорит нэлько о боли в суставе или жевательных мышцах, то диагностика становится простой. Однако, у многих лиц бывают как суставные, так и мышечные боли. Тогда становится важным выявить отношения между этими проблемами, потому что лечение совершенно разное.

. Например, если человек падает и получает удар по подбородку и челюсти, может развиться дисковое дисфункциональное расстройство. После нескольких дней суставной боли мышцы могут быть вторично вовлечены в механизм ограничения движения челюсти (защитное совместное сокращение). Когда больной обращается в стоматологический кабинет, присутствуют как суставная боль, так и мышечная. Информация, полученная во время сбора анамнеза и осмотра, должна помочь определить, что у пациента первичная проблема с суставом и вторичная с мышцами. Когда правильное лечение захватывает сустав, суставные симптомы будут проходит вместе со вторичной мышечной болью. Если в этом случае лечить мышечную боль, а не суставную, лечение, вероятно, будет несостоятельным, поскольку первичное расстройство не вылечено.

Такая же проблема может произойти с расстройством жевательных мышц, которое усиливает клинический симптом щелчка в суставе. Пациент жалуется на мышечную боль и щелчки в суставе. Если лечить только щелчок, болезненная мышца останется. Лечение должно быть направлено на первичный, а не на вторичный диагноз. Анамнез и осмотр должны помочь <линицисту определить этот порядок. Клиницист должен также понимать, что человек может -акже страдать как от мышечного, так и от суставного расстройства, которые не связаны. В эбщем, в данном случае, главной жалобой следует заняться вперед.

Диагностика болевых расстройств

При расстройствах, в которых боль является первичным симптомом, очень важно, чтобы источник боли был выявлен. Если это первичная боль, это не будет трудным, поскольку источник и место находятся в одной области (см. гл. 2). При первичной боли пациент -оказывает прямо на источник боли. Однако, если боль гетеротопная, пациент будет привлекать внимание к месту боли, которое может быть очень удаленным от фактического источника боли. Помните, что лечение только тогда эффективно, когда оно направлено на.'сточник, а не на место боли.

Одним из ключей к нахождению источника боли является то, что местная провокация должна усилить ее. Хотя это правило не всегда применимо, клиницист должен быть очень настороженным к тому, что когда местная провокация не усиливает боль, то она может быть -етеротопной. Другими словами, если пациент жалуется на боль в области ВНЧС, то он должен -акже жаловаться, что ему больно при открывании и закрывании (местная провокация). Если пациент не жалуется ни на какие функциональные проблемы при движении челюсти, ВНЧС чожет просто быть местом боли и не вовлекаться в патологию. Задача клинициста в этом случае - продолжить осматривать пациента на наличия источника боли.

Когда болевые симптомы становятся сложными, иногда необходимо использовать селективную анестетическую блокаду тканей, чтобы помочь отличить место от источника. Анестетическая блокада должна быть обычной диагностической процедурой для клинициста.

Местная анестетическая блокада источника боли, как минимум, временно устранит симптомы, потому что она блокирует ноцицептивный входящий сигнал из истинного источника эоли (рис.ЮЛ; А). Местная анестетическая блокада места боли не будет оказывать никакого эффекта, поскольку никакой ноцицептивный входящий сигнал не приходит из этого места (рис.10.1, В). Клиницист должен помнить, что гетеротопная боль является результатом центрального возбуждающего эффекта в стволе мозга, созданная отдаленным источником ноцицепции (см. гл. 2).

Например, если пациент приходит в стоматологический кабинет и показывает на висок и жалуется на головную боль напряжения, но пальпация этой области не усиливает головную 5оль, клиницист может решить провести анестетическую блокаду височной мышцы. Когда это действие не дает уменьшения боли, клиницист обнаружит, что височная мышца является

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

местом, а не источником боли (в конечном счете, клиницист найдет активную триггерную точку в трапециевидной мышце). Местная провокация триггерной точки не только усиливаетгболь в трапециевидной мышце, но также усиливает головную боль в виске (месте отраженной боли)(рис.10.1. С). Местная анестетическая блокада триггерной точки в трапециевидной мышце устраняет не только боль от триггерной точки, но и также головную боль в виске (отраженная боль полностью зависит от источника боли)(рис.10.1, D). Клиницист теперь выявил источник головной боли и, таким образом, поставил диагноз. Диагностическая блокада мышечной триггерной точки может быть исключительной полезной, когда подозревается боль из миофасциальной триггерной точки.

No increase m pair

Provocation site of pain

No change

Source of

А

Рис. 10.1. А. Местная провокация места боли не усиливает боль. В. Местная анестезия в месте боли не уменьшает боль. С. Местная провокация источника боли усиливает боль в источнике и может также усилить боль в месте боли. D. Местная анестезия в источнике уменьшает боль в источнике и месте.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Следующие 4 правила (изображенных на рис. 10.1, A-D) суммируют методики осмотра, используемые для отличия первичной боли от отраженной:

1. Местная провокация места боли не усиливает боль.

2. Местная провокация источника боли не только усиливает боль в источнике, но также в месте боли.

3. Местная анестетическая блокада места боли не уменьшает боль.

4. Местная анестетическая блокада источника боли уменьшает боль в месте и в источнике боли.

Иногда может быть полезным обезболить весь ВНЧС, чтобы отличить истинную суставную боль от других видов боли. Когда это необходимо, лучше всего, если сам сустав не травмируется инъекцией. Суставных структур можно избежать путем блокирования ушно-височного нерва до того, как его волокна достигают сустава. Первичная иннервация ВНЧС происходит от ушно-височного нерва, а вторичная иннервация приходит от массетерных и задних глубоких височных нервов. Ушно-височный нерв можно заблокировать путем прохождения иглой №27 через кожу тотчас впереди и слегка выше соединения козелка и мочки уха (рис.10.2). Игла затем продвигается до тех пор, пока она не коснется задней стороны шейки мыщелка. Когда шейка мыщелка ощущается, кончик иглы осторожно двигается слегка позади задней стороны мыщелка в передне-медиальном направлении на глубину 1 см. Поршень шприца затем вытягивается, и если никакой крови не видно, вводится раствор. Если истинный источник боли - сустав, то боль должна исчезнуть или значительно уменьшиться примерно через 5 мин.

'.!: •:

Рис.10.2. Блокада ушно-височного нерва. А. Рисунок показывает, как правильно помещать иглу для блокады ушно-височного нерва, и расположение ушно-височного нерва, когда он идет

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

поперек задней стороны мыщелка. В. Ткань на месте инъекции полностью очищается. С. Игла помещается слегка спереди от соединения козелка и мочки и прокалывается до тех пор, пока не будет ощущаться задняя часть шейки мыщелка. D. Игла затем помещается в более заднем направлении и кончик вставляется позади шейки мыщелка. Общая глубина ввода иглы около 1 см. Затем поршень шприца оттягивается назад. Если в шприце нет никакой крови, вводится раствор анестетика. Когда игла помещается таким образом, происходит минимальная анестезия лицевого нерва.

Когда зубная боль является симптомом и никакая местная причина неочевидна (никакого кариеса или пародонтальных проблем), местная анестетическая блокада может быть наиболее полезной в выявлении ее источника. Если источник зубной, местная анестетическая инфильтрация вокруг зуба устранит боль. Если это не уменьшает боль, то она может быть из-за того, что боль отражается из отдаленного места {например, мышечная триггерная точка). Как при головной боли напряжения, местная анестетическая блокада соответствующих триггерных точек в височной мышце (для верхних зубов), массетера (для верхних и нижних задних зубов) или передней двубрюшной мышцы (для верхних передних зубов) устранит зубную боль (см. гл. 9). Когда это происходит, диагноз подтвержден.

Важно, чтобы использовалась местная инфильтрация анестетика, а не полная блокада нерва (например, блокада нижнечелюстного нерва). Информация, которая должна быть получена, относится к одному зубу, а не всему квадранту. Общая блокада нервов может быть непонятной, особенно если один зуб отражает боль другому, и оба блокируются в одно и тоже время.

В сравнении с отраженной болью, вторичная гиперальгезия реагирует по-другому на местную анестетическую блокаду. Когда первоначальный источник боли заблокирован, отраженная боль проходит немедленно. Однако, вторичная гиперальгезия может оставаться в течение часов. Следовательно, эффект местной анестетической инъекции на вторичную гиперальгезию не следует оценивать до следующего дня.

Общие соображения при местных анестетических инъекциях

Важность местных анестетических инъекций для диагностики понятна. Анестетические лнъекции могут быть также терапевтически эффективны для лечения боли при миофасциальных триггерных точках (см. гл.12). Это короткая дисскуссия, однако, не имеет целью дать нашему читателю достаточно информации для успешного проведения всех необходимых инъекций. Каждый раз, когда диагностическая или терапевтическая местная анестетическая блокада показана, необходимо следовать 4 кардинальным правилам (никто не должен пытаться проводить инъекцию, если не следует этим 4 правилам):

1. Клиницист должен знать анатомию структур, через которые игла будет проходить. Хорошее понимание анатомии уменьшает травму близлежащих структур.

2. Клиницист должен быть знаком с раствором, который вводится, особенно, его действия и противопоказания. Например, использование вазоконстриктора для блокады нервов вполне приемлемо, но использование вазоконстриктора противопоказано для мышечных инъекций.

3. Чтобы уменьшить вероятность инфекции, клиницист должен всегда использовать стерильные методики (стерильные перчатки и иглы), и очистка ткани места инъекции должна быть завершена до инъекции.

4. Клиницист должен вытягивать поршень до того, как он введет любой раствор. Никакие растворы, используемые стоматологом для диагностики боли и лечения, не предназначены для введения внутривенно. Если аспирируется кровь, иглу следует переколоть до того, как любой раствор будет введен.

Следование этим 4 правилам уменьшит любые неблагоприятные эффекты от инъекционных -эоцедур.

Ключевые пункты в постановке дифференциального диагноза

Кап утверждалось в предыдущих главах, двумя наиболее частыми жевательными ^-:хх5лемзми (иными, чем одонталгия), которые встречаются в стоматологической практике,

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^№ edition, Mosby

являются 1) расстройства жевательных мышц и 2) внутрикапсулярные суставные расстройства. Исключительно важно, чтобы они были отдифференцированы, поскольку их лечение довольно разно. Клиницист, которые не может разделить их, вероятно, будет иметь относительно плохой успех в лечение ВНЧС.

Хотя мышечные и суставные расстройства имеют некоторые общие клинические признаки, несколько ключевых пунктов информации, полученных во время сбора анамнеза и осмотра, помогают разделить их. Этими 7 ключевыми пунктами в постановке диагноза являются: анамнез, ограничение движения нижней челюсти, нижнечелюстные помехи, острая малокклюзия, нагрузка сустава, 3>ункциональная манипуляция и диагностическая анестетическая блокада.

Анамнез

Анамнез всегда полезен для отделения суставных расстройств от мышечных. Клиницист должен попросить пациента вспомнить событие, с которого, по-видимому, началось эасстройство. Когда сустав травмируется, симптомы, вероятно, начинаются в связи с травмой и относительно постоянны или ухудшаются стечением времени. Мышечные расстройства, с другой стороны, по-видимому, улучшаются и ухудшаются и циклируют от тяжелой до слабой степени без всякого явного инициирующего события. Мышечные проблемы наиболее близко связаны с изменением уровня эмоционального стресса, и периоды полной ремиссии не являются редкими, когда уровень стресса низкий.

Ограничение движения нижней челюсти

Ограничение открывания рта и экцентрические движения являются частыми находками как -ри расстройствах сустава, так и при мышечных расстройствах. Характер ограничения, однако, может быть совершенно различным. Ограничение открывания рта из-за интракапсулярных проблем (например, вывих диска без вправления) обычно происходит при открывании на 25-30 чм. В этот момент рот не может быть открыт шире, даже при слабой пассивной силе. Отсутствие POP часто связано с вывихом диска, блокирующим трансляцию мыщелка. Ограниченное открывание рта как результат мышечного расстройства может происходить в."юбом месте во время открывающего движения. Например, ограниченное движение на 8-10 мм -аиболее вероятно является мышечного происхождения. Когда мышцы ограничивают открывание рта, слабая пассивная сила будет обычно удлинять мышцы слегка и приводить к небольшому увеличению открытия. Это говорит о наличие POP и является типичных для «ышечных ограничений, Совмещение этих клинических данных с началом ограниченного:ткрытия рта, полученное при сборе анамнеза, очень полезно понимание причин ограничения.

Ограничение нижней челюсти следует также оценить путем наблюдения того, как пациент двигает челюстью в левое и правое экцентрические положения. У пациента с внутри капсулярным ограничение (например, вывих диска без вправления) экцентрическое движение на противоположной стороне будет ограничено, но движение на этой же стороне будет нормальным. Однако, при мышечных расстройствах поднимающие мышцы (височная,»ассетер, медиальная крыловидная) ответственны за ограниченное открывание рта. Поскольку экцентрические движения обычно не удлиняют эти мышцы, существует нормальный объем зкцентрического движения.

Нижнечелюстная помеха

Когда рот открывается, траектория нижней челюсти проверяется на наличие любых девиаций или дефлексий, Если девиация происходит во время открывания и челюсть затем зозвращается к средней линии до 20-35 мм общего открытия, вероятно, оно связано с дисковым эасстройстврм (рис.10.3). Если скорость открытия изменяет расположение девиация, вероятно,;то дисковое движение (смещение диска с вправлением). Если скорость открывания не изменяет межрезцовое расстояние и если расположение места девиации то же самое для раскрытия и закрытия, тогда структурная несовместимость является вероятным диагнозом.

Мышечные расстройства, которые вызывают девиацию пути открытия нижней челюсти, -зляются большие непоследовательными, «выметающими» движениями, не связанными с вставными звуками. Эти девиации являются результатом мышечных энграмов. Девиация также может произойти из-за подвивиха в широком открытом положении. Это внутрикапсулярное ззсстройство, но необязательно патологическое состояние.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Дефлексия пути открытия нижней челюсти получается, когда один мыщелок не транслируется (рис.10.4). Она может быть вызвана внутрикапсулярной проблемой (например, вывих диска без вправления, спаечные проблемы). При этих проблемах нижняя челюсть будет отклоняться в эту же сторону во время поздних стадий открытия. Дефлексия во время открытия также может получиться, если односторонняя поднимающая мышца, такая как массетер, становится укороченной (миоспазм). Это состояние можно отделить от интракапсулярных расстройств путем наблюдения за протрузивным и латеральным экцентрическим движением. Если проблема внутрикапсулярная, нижняя челюсть будет отклоняться в сторону пораженного сустава во время протрузии и будет ограничена во время противолежащего движения формальное движение в эту же сторону). Если проблема экстракапсулярная (мышечная), то не будет никакой дефлексии во время протрузивного движения и никаких ограничений во время латеральных движений.

Когда дефлексия нижней челюсти происходит из-за внутрикапсулярного источника, нижняя челюсть будет всегда двигаться по направлению к пораженному суставу. Если дефлексия является результатом укорочения мышцы, направление, в котором нижняя челюсть движется, будет зависеть от положения пораженной мышцы по отношению к суставу. Если мышца латеральнее сустава (массетер, височная), дефлексия будет по направлению к пораженной чышце; если медиальнее от сустава (медиальная крыловидная), дефлексия будет в сторону от пораженной мышцы (в противоположном направлении).

Острая маллокклюзия

Как утверждалось ранее, острая малокклюзия является резким изменением состояния окклюзии, вторичным к расстройству. Острая малокклюзия, вызванная мышечным расстройством, будет изменяться в зависимости от пораженной мышцы. Если нижняя латеральная крыловидная мышца спазмирована и укорочена, мыщелок будет находиться слегка впереди ямки на пораженной стороне. Это приведет к дизокклюзии этой же стороны и тяжелым контактам на противолежащих клыках (клыках другой стороны). Если спазм находятся в поднимающих мышцах, пациент, вероятно, будет говорить о чувстве, что «зубы неожиданно не подходит друг к другу». Однако, клинически может быть трудно визуализировать любые изменения.

Острая малокклюзия, получающаяся от внутрикапсулярного расстройства, обычно очень близко связано с событием, которое изменило функцию сустава. Если диск неожиданно смещается, более толстый задний край может наслаиваться между мыщелком и ямкой и вызывать резкое изменение дискового пространства. Это выглядит клинически как потеря заднего зубного контакта на этой же стороне. Если внезапно наступает вывих диска, коллапс дискового пространства может произойти, когда мыщелок сжимает задне-дисковую клетчатку. Пациент замечает это как резкое изменение окклюзии, характеризующееся как тяжелый задний контакт на этой же стороне. Если это состояние продолжается, ретродисцит может получиться и вызвать воспаление задне-дисковой клетчатки. Получающаяся острая малокклюзия может превратиться в такую, которая характеризуется потерей задних зубных контактов на этой же стороне.

Нагрузка сустава

Как упомянуто в гл. 9, позиционирование мыщелков с МССП и нагрузка структур манипулируемой силой не дает боль в здоровом суставе. Если боль получается, то клиницист должен подумать об интракапсулярном источнике боли (Рис.10.5).

Функциональная манипуляция

Как утверждалось в гл.9, функциональная манипуляция может быть полезной для определения расположения боли. Процедура функциональной манипуляции, которая не вызывает боль, часто исключает мышечное расстройство как источник проблемы.

Диагностическая анестетическая блокада

Для пациентов, у которых предыдущие 6 процедур не помогли убедительно в постановке дифференциального диагноза между суставным и мышечными расстройствами, показана анестетическая блокада. Анестетическая блокада ушно-височного нерва может быстро подтвердить или исключить интракапсулярное расстройство. Стоматолог, который работает с

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

болевыми расстройствами, должен быть близко знаком с методикой инъекции, чтобы быстро
помочь поставить диагноз. i

В течение лет классификация ВНЧР была сложной проблемой. Существовало почти столько же классификаций, сколько учебников по этой теме. Затем Уэлдом Белл представил классификацию, которая логично классифицировало эти расстройства, и Американская стоматологическая ассоциация приняла ее с некоторыми изменениями. Она стала фактически дорожной картой, помогающей клиницистам двигаться к хорошо установленному и хорошо определенному диагнозу.

Рис.10.3. Девиация. Траектория открытия изменяется, но возвращается к средней линии при максимальном открытии.

Рис.10.4. Дефлексия. Дефлексия пути открытия обычно связана с вывихом диска без вправления или односторонним мышечным ограничением.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby

Рис.10.5. Методика двусторонней манипуляции нагружает суставы и помогает определить является ли траектория из внутрикапсулярного или внекапсулярного источника.

В этой главе представлена базисная классификация ВНЧС, разработанная Беллом, но она включает некоторые дополнительные модификации. Классификация, используемая для диагностики ВНЧС, представлена в табл. 10.1. Она начинается с разделения всех ВНЧС расстройств в 4 широкие категории, имеющие сходные клинические характеристики: 1) оасстройства жевательных мышц, 2) расстройства ВНЧС, 3) хронические расстройства гипомобильности нижней челюсти и 4) расстройства роста. Каждая из этих категорий далее разделяется в соответствии с различиями, которые клинически выявляемы. Результатом является относительно сложная классификационная система, которую первоначально может выглядеть слишком сложно. Однако, эта классификация важна, поскольку лечение, показанное для каждой подкатегории, совершенно разное. Фактически лечение, которое показано для одного, может быть противопоказано для другого. Следовательно, важно, чтобы эти подкатегории были выявлены и четко определены, чтобы правильное лечение было начато.

Неудачи лечения часто связаны с использованием одного варианта для всех пациентов в большой категории. Это, однако, показывает неправильную диагностическую методику и почти всегда ведет к неудаче лечения. Практически невозможно переоценить правильность правильного диагноза как ключевого момента успешного лечения. Стоматология в долгу перед доктором Беллом за его вклад в диагностическую классификацию ВНЧС.

Каждая широкая категория может быть описана в соответствии с симптомами, которые часто встречаются при нем, а каждое подразделение характеризуется клиническими характеристиками, которые отличают его от других. В этой главе каждое расстройство обсуждается в соответствии с причиной, анамнезом и данными осмотра, которые ведут к постановке диагноза. Когда диагноз поставлен, соответствующее лечение должно быть проведено. Лечение каждого расстройства обсуждается в гл. 12-16.

РАССТРОЙСТВА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Конечно, наиболее частой жалобой, предъявляемой пациентами с функциональными расстройствами жевательного аппарата, является мышечная боль (миалгия). Пациенты часто жалуются, что боль связана с функциональной активностью, такой как жевание, глотание и речь. Боль также ухудшается от пальпации или функциональной манипуляции мышцами. Ограничение движения нижней челюсть бывает часто. Мышечная боль внекапсулярного происхождения может быть первоначально вызвана ингибиторными эффектами глубокого болевого входящего сигнала. Ограничение часто не связано с какими-либо структурными изменениями самой мышцы. Иногда сопровождающим эти симптомы является острая малокклюзия. Обычно пациент будет жаловаться, что его или ее прикус изменился. Как ранее утверждалось, мышечные болевые расстройства могут так изменить положение нижней челюсти в покое, что когда зубы находится в контакте, пациент воспримет изменение окклюзии.

Все расстройства жевательных мышц клинически неодинаковы. Как минимум, известны 5 различных типов. Важно уметь различить их, потому что лечение каждого довольно различно. Этими 5 типами являются:

1. Защитное совместное сокращение (мышечное шинирование)

2. Местная мышечная болезненность

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

3. Миофасциальная боль (боль триггерной точки)

4. Миоспазм

5. Центральная миалгия

Шестое состояние, известное как фибромиалгия, должно быть также обсуждено. Первые три состояния (защитное совместное сокращение, местная мышечная болезненность,

миафасциальная боль) часто видны в стоматологическом кабинете. Миоспазм и центральная миалгия встречаются реже. Поскольку большинство из этих жевательных мышечных расстройств развиваются и проходят в течение относительно короткого периода времени, их обычно считают острыми миалгическими расстройствами. Когда эти состояния не проходят, более хронические болевые расстройства могут получиться, которые часто более трудны для лечения.

Центральная миалгия и фибромиалгия являются примерами хронических миалгических расстройств. У некоторых пациентов миофасциальная боль также может стать хронической. Хроническая мифасциальная боль и центральная миалгия являются региональными болевыми оасстройствами, а фибромиалгия является хроническим системным мышечным расстройством. Фибромиалгия не является первоначально жевательной проблемой. Следовательно, стоматолог должен быть способен распознать ее для направления к соответствующему медицинскому специалисту.

В гл. 8 описана жевательная мышечная модель, которая показывает отношения между эстрыми миалгическими расстройствами и определенными событиями, которые испытывает жевательный аппарат. Эта модель также показывает, как не прошедшее острое миалгическое эасстройство может стать хроническими, когда присутствуют определенные удлиняюще эакторы (рис.10.6). Этот раздел не повторяет модель: вместо этого, он дает описание каждого эасстройства, чтобы клиницист мог поставить правильный диагноз. Гл. 8 дает общий обзор жевательной мышечной модели.

Рис.10.6. Жевательная мышечная модель объясняется детально в гл.8.