Синдром скопления жидкости
в плевральной полости
(экссудативный плеврит, гидроторакс).
Синдром компрессионного ателектаза
Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до фебрильных цифр, озноб и другие симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом.
Соберите анамнез: при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболевания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, спадению альвеол, т.е. развитию компрессионного ателектаза.
Проведите общий осмотр больного: обратите внимание на наличие цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной стороне (при экссудативном плеврите).
Проведите исследование органов дыхания:
· Проведите осмотр грудной клетки: обратите внимание на асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости в плевральной полости, при этом пораженная половина отстает в акте дыхания.
· Проведите пальпацию грудной клетки. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления легкого (компрессионного ателектаза) - усилено. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости.
· Проведите перкуссию грудной клетки. При перкуссии экссудат дает зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой линией, имеющей вид параболы (линия Дамуазо). Эта линия, начинаясь от позвоночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, а затем круто спускается вниз к грудинной линии. В отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную верхнюю границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (задне-боковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника. Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется притупленно-тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и снижением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах. Треугольник Раухфуса-Грокко располагается на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притупленный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значительно ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.
· Проведите аускультацию легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.
Исследуйте сердечно-сосудистую систему: при осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии - смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультация сердца - тоны ослаблены, тахикардия.
Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования. План обследования больного с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (экссудативным плевритом), с компрессионным ателектазом должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование.
Исследование крови может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите).
Исследование плевральной жидкости. Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LЕ (волчаночные) – клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний.
Рентгенологическое исследование позволяет при экссудативном плеврите определить гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз.
Синдром обтурационного ателектаза (рак легких)
Опросите больного с обтурационным ателектазом и выявите жалобы на инспираторную одышку (затрудненный вдох), сухой свистящий вначале кашель, затем надсадный мучительный, иногда кашель с выделением кровянистой мокроты в виде "малинового желе".
Соберите анамнез у больного с обтурационным ателектазом: причиной развития этого синдрома может быть первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева, что обуславливает соответствующую клиническую картину.
Выявите симптомы обтурационного ателектаза при физикальном исследовании органов дыхания:
· При общем осмотре обращает на себя внимание наличие цианоза кожных покровов, при осмотре грудной клетки с наличием выраженного ателектаза - уменьшение объема пораженной половины (пораженная часть грудной клетки западает вследствие падения внутрилегочного давления), межреберья сужены.
· При пальпации - голосовое дрожание ослаблено или не проводится полностью.
· При сравнительной перкуссии над зоной ателектаза определяется тупой звук (при полном закрытии просвета бронха), при частичном закрытии бронха при неполном ателектазе определяется притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук).
· При аускультации выявляется резко ослабленное везикулярное дыхание над зоной ателектаза, бронхофония ослаблена. Иногда при неполной закупорке бронха можно выслушать сухие басовые хрипы.
Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с обтурационным ателектазом: при осмотре, пальпации и перкуссии сердца - верхушечный толчок, границы сердца смещены в больную сторону.
Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного.
Выявите симптомы обтурационного ателектаза при рентгенологическом исследовании легких: межреберья сужены, затемнение легочной ткани в области ателектаза, срединная тень перетянута в больную сторону, более высокое стояние диафрагмы по отношению к «здоровому» легкому, смещение органов средостения в больную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая рентгено-контрастная тень.
Синдром наличия газа в плевральной полости (пневмоторакс)
Опросите больного с синдромом наличия газа в плевральной полости и выявите жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку. Соберите анамнез - острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе - указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс). Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс). В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости; клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит; закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры. Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным - при сообщении плевральной полости с внешней средой.
Выявите симптомы пневмоторакса при объективном исследовании органов дыхания: наличие диффузного разлитого цианоза, больной занимает вынужденное положение на больной стороне.
· При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.
· При пальпации голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено. При открытом пневмотораксе - усиление голосового дрожания.
· При сравнительной перкуссии легких выявляется тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе - с металлическим оттенком.
· При топографической перкуссии определяются границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.
· При аускультации над зоной скопления воздуха выслушивается резко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.
Гидропневмоторакс- одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизонтально.
При перкуссиинад зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический.
При аускультациивыслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум "водяной дудки".
Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с наличием газа в плевральной полости: отмечается смещение границ сердца, верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.
Поставьте предварительный диагноз на основании данных объективного обследования. Составьте план обследования больного. Выявите симптомы скопления воздуха в плевральной полости при рентгенологическом исследовании: обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню - тень поджатого безвоздушного легкого, органы средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмотораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизонтальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.
Поставьте окончательный диагноз на основании данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования.
Контрольные задачи
1. Больной Г., 28 лет, после большой физической нагрузки (спортсмен-фигурист) почувствовал острую внезапно возникшую боль в правой половине грудной клетки, которая усиливалась при дыхании, одышке. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианотическим оттенком, число дыханий - 28 в 1 минуту. Грудная клетка справа выбухает, межреберные промежутки сглажены, усиление голосового дрожания справа. Перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена. Поставьте предварительный диагноз.
2. Больной М., 33 лет, предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры в течение 3 дней, сухой кашель, боли в левом боку. Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка, тахикардия. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется тупость с верхней границы в виде параболы. При аускультации над зоной тупости дыхание не прослушивается. О каком процессе можно думать в данном случае? Как будет изменяться перкуторный звук выше тупости?
3. При перкуссии легких врач определил тупость справа с верхней границей в виде линии Дамуазо. Голосовое дрожание в области тупости резко ослаблено. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки? Какое дыхание выслушивается на больной стороне в области треугольника Гарлянда? Как изменится бронхофония? Как можно объяснить изменение дыхания на здоровой стороне?
4. Больной К., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кровохарканье, резкую общую слабость, потерю аппетита. Болен 3 месяца. В прошлом много курил (более 30 лет). Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Грудная клетка не изменена. Голосовое дрожание ослаблено справа до VI ребра. При сравнительной перкуссии легких там же определяется притупленный звук. Границы легких расширены вверх, экскурсия нижнего легочного края ограничена. При аускультации ниже IV ребра справа - ослабленное везикулярное дыхание. Поставьте предварительный диагноз.
5. Больная Р., 40 лет, поступила с жалобой на одышку покоя, тупые боли в области сердца, перебои, отеки нижних конечностей. Страдает ревматизмом, митрально-аортальным пороком сердца в течение 20 лет, последние 5 лет нарастает упорная одышка, отеки ног. Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ, носа, ногтей, отеки голеней и стоп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание справа до IV ребра усилено, ниже - не определяется. Перкуторно справа ниже IV ребра - тупой звук, экскурсия отсутствует. Аускультативно - выше IV ребра выслушивается тихое бронхиальное дыхание, ниже IV ребра - дыхание не выслушивается. О каких легочных синдромах идет речь?
Тема занятия:
СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКИХ
(АБСЦЕСС ЛЕГКИХ)
Рекомендуемая литература
1. Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975.
2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.
3. Лекции.
Мотивация
Своевременное распознавание скрыто протекающих (при отсутствии явных клинических проявлений) заболеваний легких на основании различных методов обследования необходимо для ранней диагностики и правильного лечения. Использование объективных методов исследования позволяет заподозрить синдром полости на ранних стадиях развития заболевания, провести больному консервативную терапию и обойтись без оперативного лечения.
Цель занятия
Научиться выявлять синдром полости в легких (абсцесс легких) на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких. Научиться правильно интерпретировать результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования при этом синдроме.
Практические навыки
Уметь выявлять синдром полости в легких на основании субъективного и объективного обследования больного (расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки), уметь трактовать результаты лабораторных данных (анализ крови, мокроты) и рентгенологическую картину при синдроме полости в легких.
