Исторические сведения. Первые упоминания о неврологической патологии, имеющей сезонную периодичность, относятся к концу XIX века. В 1897 году в клинике нервных болезней Томского университета Л.М. Орлеанский описал больную, перенёсшую тяжёлое лихорадочное заболевание, осложнившееся эпилептическими припадками с клоническими судорогами и атрофией мышц шейно-плечевого отдела. С 1918 по 1936 годы Л.И. Омороков наблюдал около 100 случаев «кожевниковской эпилепсии» – одной из форм клещевого энцефалита, описанной А.Я. Кожевниковым в 1894 году. В 1930 году М.А. Маслов опубликовал работу «О полиомиелите у взрослых», где указал на его весенне-летнюю сезонность.
В 30-х годах XX века при освоении Дальнего Востока были зарегистрированы многочисленные случаи и вспышки заболеваний, клиническое и эпидемиологическое исследование которых проводили Д.А. Краснов, А.Г. Панов, А.Н. Шаповал, а затем и бригады врачей в специальных экспедициях. Первая, в 1937 году, главное внимание уделила поиску возбудителя. Группе в составе Е.Н. Левкович, М.П. Чумакова, А.Н. Шубладзе и В.Д. Соловьёва удалось выделить вирус и доказать его специфичность. Экспедиция 1938 года, под руководством академика Е.Н. Павловского, занималась преимущественно эпидемиологическими вопросами и доказала трансмиссивный путь передачи инфекции иксодовыми клещами. Экспедиция 1939 года изучала, главным образом, вопросы профилактики и провела испытания вакцины, предложенной отделом вирусов ВИЭМ.
Позже были описаны случаи заболеваний на Урале, в Европе и Японии.
Этиология. Возбудитель клещевого энцефалита относится к группе арбовирусов, семейства тогавирусов, рода флавивирусов. В подгруппе вирусов клещевого энцефалита имеются 7 антигенных подвидов: 1) вирус клещевого энцефалита, представленный восточными и западными штаммами; 2) вирус шотландского энцефаломиелита овец; 3) вирус омской геморрагической лихорадки; 4) малайский вирус Лангат (штамм ТР-21); 5) канадский вирус Повассан; 6) возбудитель киассанурской лесной болезни в Индии; 7) японский штамм Негиши.
Возбудитель клещевого энцефалита представляет собой РНК содержащую вирусную частицу размером 20-35 нм. Вирус сохраняет патогенность при температуре до -1750С, действии антибиотиков. При температуре 380-390С репродукция вируса замедляется, а при более высоких температурах наступает его инактивация. При +600С погибает через 10-20 мин, при кипячении - через 2 мин. В высушенном состоянии, при низких температурах, сохраняется несколько лет. Инактивируется ультрафиолетовым облучением, хлорсодержащими дезинфектантами.
Природные штаммы различаются по висцеротропизму, нейровирулентности, периферической активности, вирусемии, патогенности. Восточные штаммы более нейротропны и патогенны, западные - висцеротропны и менее патогенны.
Эпидемиология. Клещевой энцефалит является трансмиссивной природно-очаговой зоонозной инфекцией. Человек и домашние животные не являются в его природном биоценозе основными объектами поражения.
Резервуаром инфекции в природе являются клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, которые длительно (до 2 лет) могут сохранять вирус и передавать его потомству трансовариально и трансфазно. Реже вирус обнаруживается у клещей Dermacentor silvarum и Dermacentor pictus, Gemofhisalus concina. Считается, что ещё до 14 видов клещей являются носителями вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика. Инфицированность клещей в очагах составляет обычно от 5 до 15%.
Нападают клещи, обычно, падая с веток деревьев, кустарников, высокой травы, хотя к неподвижной жертве могут ползти до 3-5 метров. Место кровососания выбирают длительно, до 1-1,5 часов, предпочитая скрытые участки тела - волосистую часть головы, паховые, подмышечные области, заушные области. Прокалывают кожу клещи незаметно для жертвы, выделяя в ранку слюну, «цементирующую» входной канал и облегчающую кровосочение. При внедрении головки клеща в кожу, из неё выдвигаются гарпунообразные шипы, удерживающие её в ране.
Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители клещей - грызуны (различные виды мышей, зайцы, бурундуки и другие), иные дикие и домашние животные, птицы. Человек в природном биоценозе практически всегда является биологическим тупиком, так как передача инфекции от больных людей трансмиссивным путём, как и алиментарным (через молоко больных женщин), маловероятна. Вирус удавалось выделять из носоглотки здоровых и больных людей, но случаи заражения воздушно-капельным путём не описаны. Возможно заражение при употреблении молока больных коров и коз. Переносчиками вируса могут быть комары, блохи, оводы и другие кровососущие насекомые не способные передавать его потомству.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев резервуаром и переносчиком клещевого энцефалита являются иксодовые клещи, ареал их распространения совпадает с распространением инфекции, а сезонность заболевания - с сезонной активностью клещей. Клещи погибают при температуре -70С, поэтому в холодное время года прячутся в мох, кору деревьев, подстилку из травы и опавших листьев. Активность проявляют при повышении среднесуточной температуры до +80С, в большинстве мест обитания со второй половины апреля. Максимальная активность наблюдается в мае-июне и августе-сентябре. Оптимальные условия жизнедеятельности клещей: затемнённые места, температура воздуха от +50С до +150С, влажность около 65%. Благоприятные условия присутствуют на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале и в среднем Поволжье. Изменения экологии, миграция прокормителей способствуют распространению клещей в новые регионы.
Восприимчивость людей к клещевому энцефалиту в определённой степени зависит от числа укусов, от степени вирулентности, патогенности и висцеротропизма вирусов.
Патогенез. Предварительное размножение вируса может иметь место уже в месте его инокуляции - в коже и подкожной клетчатке. При алиментарном заражении размножение происходит в слизистой кишечника.
Из кожи или слизистой кишечника вирус быстро проникает в лимфу и кровь, гематогенно разносится по организму (резорбтивная вирусемия). Вновь вирусемия отмечается в конце инкубационного периода и совпадает с этапом размножения вируса во внутренних органах и клетках нервной системы. Определённая роль отводится невральному пути продвижения вируса в центральную нервную систему по лимфатическим периневральным пространствам или по осевым цилиндрам, но этот путь распространения большого значения не имеет.
Основным местом размножения вируса служат клетки центральной нервной системы (подкорковые узлы, клетки Пуркинье мозжечка, чёрная субстанция, нижние оливы, двигательные ядра черепно-мозговых нервов) и мотонейроны шейно-плечевого утолщения спинного мозга. Проникновение вируса в центральную нервную систему отмечено в экспериментах на животных и при латентно текущем процессе. Нейротропность вирусов клещевого энцефалита различается в зависимости от штаммовых особенностей, определяемых антигенным различием. Западные штаммы, чаще обуславливающие двухволновой характер течения болезни, висцеротропны (более выражено к тканям селезёнки и молочных желез). Невральная стадия, в связи с низкой нейротропностью вируса выявляется позднее, когда цикл генерализации и репродукции вируса в экстраневральных тканях закончился. У восточных штаммов, с низкой висцеротропностью, висцеральная фаза патогенеза не проявляется клинически, а заболевание протекает как одноволновое, с приемущественно неврологическими симптомами.
Клиническая картина. Клинические варианты течения клещевого энцефалита можно разделить на следующие формы:
1. Инаппарантная.
2. Малосимптомная (амбулаторная).
3. Лихорадочная.
4. Менингеальная.
5. Энцефалитическая.
6. Полиэнцефалитическая.
7. Полиомиелитическая.
8. Полиэнцефаломиелитическая.
Возможны и другие варианты клинических проявлений поражения нервной системы.
Инаппарантная форма клинических проявлений не имеет, диагноз устанавливается после выявления нарастающих до диагностического уровня специфических антител.
Инкубационный период колеблется в большинстве случаев от 7 до 30 дней, в среднем от 9 до 14 дней. Редко сокращается до 1-2 или удлиняется до 35-40 дней, и даже до 2-3 месяцев.
Продромальным периодом в большинстве случаев считаются клинические признаки, предшествующие повышению температуры, продолжительностью до нескольких часов (очень редко до 2-3 суток), проявляющиеся симптомами токсико-инфекционного характера: слабость, недомогание, разбитость, утомляемость, раздражительность, головная боль, боль в поясничной области и конечностях, реже нестойкие признаки поражения нервной системы в виде парестезий, эпилептиформных припадков, «джексоновских» судорог, психотических нарушений. Различий по частоте продромальных явлений при различных формах клещевого энцефалита не отмечено.
Клинические проявления манифестной формы клещевого энцефалита многообразны, течение вариабельно. Начало острое, с ознобом и повышением температуры до 38-400 С. Лихорадка длится в большинстве случаев от 2 до 10 дней. Беспокоят слабость, интенсивная головная боль, ощущение «разбитости», утомляемость, тошнота и рвота, нарушение сна. Кожа лица, шеи, грудной клетки, слизистая ротоглотки гиперемированы, конъюнктива склер инъецирована. Характерны боли в мышцах туловища и конечностей, особенно шейно-плечевого отдела, где в дальнейшем отмечаются параличи и парезы. Могут ощущаться онемение и парестезии, помрачение сознания вплоть до комы. На местах присасывания клещей возможны локальные эритемы. Продолжительность острого периода колеблется от 3 до 14 дней, в среднем 6-8 дней.
С первых дней болезни её многообразные симптомы складываются в три основных синдрома - лихорадочный, менингеальный и очаговый, реже полиомиелитический, полирадикулоневритический и другие.
Лихорадочная форма – наиболее благоприятный вариант клещевого энцефалита, который проявляется кратковременной температурной реакцией (3-5 дней), обратимыми функциональными изменениями внутренних органов и нервной системы. Заболевание начинается остро, за 12-36 часов температура повышается до 38-400С, беспокоят интенсивная головная боль, слабость, снижение аппетита, нарушение сна. У 40% больных наблюдается относительная брадикардия, у трети больных - озноб с интенсивным потоотделением. Наблюдаются гиперемия кожи лица, инъекция склер, гиперемия зева, болевые ощущения в мышцах, суставах и по ходу нервных стволов. У четверти больных отмечается заторможенность, неясность сознания, адинамия. В редких случаях - кратковременный бред, гиперестезии и парестезии, слабо выраженные пирамидные знаки, менингизм. Самочувствие, как правило, возвращается к исходному уровню через 1-1,5 недели после нормализации температуры.
Менингеальный синдром при клещевом энцефалите является вторым по частоте после общеинфекционного. Больные жалуются на интенсивную головную боль, усиливающуюся при движении головы, головокружение, тошноту, рвоту, боль в глазных яблоках, светобоязнь. Больные вялые, заторможенные, болезненно реагируют на тактильные и звуковые раздражения. Определяется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Длительность лихорадки 7-14 дней. Менингеальные симптомы и изменение ликвора могут сохраняться и при нормальной температуре. Исход, как правило, благоприятный, остаточные явления могут сохраняться длительно, но прогредиентного течения не бывает.
Менингоэнцефалитическая очаговая форма, типичная для клещевого энцефалита, протекает тяжело. На фоне быстрого повышения температуры появляются сильная головная боль, тошнота, рвота. Больные вялые, заторможенные. Выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки на месте и во времени. Могут быть эпилептические приступы с судорогами и развитием эпилептического статуса. Возможна «кожевниковская эпилепсия», когда на фоне гиперкинеза развиваются эпилептические припадки с потерей сознания. Иногда наблюдаются фибриллярные подёргивания мышц. Появляются гемипарезы, подкорковые гиперкинезы, стволовые расстройства с нарушением жизненно важных функций дыхания в виде бради- или тахипноэ, очаговые поражения черепно-мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Период реконвалесценции длительный - от нескольких месяцев до 2 лет.
При полиомиелитической форме внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или чувство онемения в ней. Затем, на фоне фебрильной температуры и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей. Парезы могут симметрично охватывать всю мускулатуру шеи. В конце 2-3 недели заболевания развивается атрофия поражённых мышц. Парезы и параличи нижних конечностей развиваются редко. Сухожильные рефлексы с рук чаще не вызываются, редко могут появляться патологические или повышенные рефлексы. В первые дни болезни при этой форме часто выражен болевой синдром, особенно мышц шеи, преимущественно её задней поверхности, надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений может продолжаться от 7-12 дней до нескольких месяцев. Течение болезни тяжёлое, выздоровление медленное. Эта форма чаще других переходит в прогредиентное течение.
Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением периферических нервов и корешков. Проявляется болью по ходу нервных стволов, парестезиями (чувство «ползания мурашек», покалывание). Определяются симптомы Лассега, Вассермана, расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.
Гиперкинетический синдром регистрируется преимущественно у лиц до 16 лет. Характеризуется спонтанными ритмическими сокращениями (миоклониями) в отдельных мышечных группах уже в остром периоде. После стихания острых явлений миоклонии остаются надолго, у ряда больных в форме «кожевниковской эпилепсии».
Энцефалитический синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на повышенную судорожную готовность.
Особый клинический вариант острой инфекции представляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. При высоком висцеротропизме западных штаммов, после короткой инкубации выявляется висцеральная фаза размножения возбудителя клинически соответствующая первой волне. Невральная фаза в связи с относительно низкой нейротропностью возбудителя, выявляется позднее, когда цикл генерализации и репродукции вируса в экстраневральных тканях закончился. Первая волна при низкой висцеротропности восточных штаммов не проявляется клинически и период инкубации, в связи с её отсутствием, удлиняется. При двухволновом варианте болезнь начинается остро, ознобом, головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, болью в конечностях, нарушением аппетита и сна. Первая лихорадочная волна длится 3-7 дней, характеризуется лёгким течением. Отмечаются слабовыраженные оболочечные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов, отмечаются вегетативные расстройства. Изменения в ликворе не определяются, в периферической крови - лейкопения и повышение СОЭ. За первой волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается остро, как и первая, температура повышается до высоких значений. Больные вялые, заторможенные, появляются тошнота, рвота, менингеальные и очаговые симптомы поражения ЦНС. В периферической крови - лейкоцитоз. Вторая волна протекает тяжелее, чем первая. Двухволновой вариант встречается на Дальнем Востоке у 6-8% больных, в Западной Сибири - у 15-22%, на Урале - у 28-50% пациентов. Исход, как правило, благоприятный.
Хроническая инфекция. У некоторых больных формирование очагового синдрома выявляется спустя недели или месяцы после снижения температуры до нормы, клещевой энцефалит приобретает прогредиентный характер. В ликворе сохраняются изменения воспалительного характера, в периферической крови - небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ. У части больных (от 3 до 11% от общего числа заболеваний) прогредиентная инфекция, в том числе и после длительного бессимптомного течения, трансформируется в хронический клещевой энцефалит. Клинически протекает в следующих вариантах: гиперкинетический синдром, «кожевниковская эпилепсия», боковой амиотрофический склероз, эпидемический энцефалит, арахноэнцефалит, сирингомиелия, прогрессирующий полиэнцефаломиелит.
Осложнения. Деструктивные поражения вещества головного и спинного мозга с нарушением их нейрорегуляторной функции; эпилептиформный, гиперкинетический синдромы.
Диагностика и дифференциальная диагностика. В периферической крови при клещевом энцефалите наблюдается нетипичная для вирусных инфекций картина - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, анэозинофилия, ускорение СОЭ. В моче - альбуминурия. Клеточный состав ликвора на первой неделе болезни у половины больных может быть смешанным, затем лимфоцитарный с умеренным цитозом и повышением белка. Для ликвора больных клещевым энцефалитом характерно повышение уровней АлАТ и АсАТ.
Вирусологические методы (определение вируса в крови, ликворе, клетках нервной ткани) не имеют широкого распространения из-за технологической сложности и высокой стоимости исследований. В настоящее время относительно доступно определение вирусных антигенов в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции.
Наиболее распространены серологические методы, основанные на определении в крови противовирусных антител:
1) РТГА (реакция торможения гемагглютинации) - антитела выявляются с первых дней заболевания, достигают максимального уровня на 2-3, иногда на 6-8 неделе.
2) РСК (реакция связывания комплемента) - антитела в большинстве случаев появляются после первой недели болезни и достигают максимума на 6-9 неделе.
3) ИФМ (иммуноферментный метод) - антитела выявляют с первой недели, максимальный уровень на 2-3 неделе.
Обращает внимание возможность сравнительно позднего появления определяемого уровня антител - после 1-2 недели болезни и наличия постоянного умеренного уровня антител у не болеющих аборигенов эндемичных местностей. Во всех случаях желательны повторные исследования с 2-4 кратным нарастанием титра.
В природных очагах клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с клещевым боррелиозом (болезнью Лайма), отличительным признаком которого являются мигрирующие кольцевидные эритематозные образования с бледной центральной частью, размером от 1 до 18 см. Для хронического боррелиоза характерно сочетание неврологических, кардиальных и суставных поражений. Нередко встречается одновременное заражение энцефалитом и боррелиозом.
В очагах встречается клещевой риккетсиоз, передающийся пастбищными клещами, для которого характерно образование на месте первичного аффекта воспалительно-некротического очага и регионарного лимфаденита.
В природных очагах возникает необходимость дифференциальной диагностики с японским энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, арбовирусными, энтеровирусными и туберкулёзными менингитами, лептоспирозом, полиомиелитом.
Лечение. Больные клещевым энцефалитом нуждаются в щадящей транспортировке, с возможным применением болеутоляющих и седативных препаратов. Учитывая болезненные реакции на световые, звуковые и тактильные раздражения госпитализация рекомендуется в отдельные, слегка затемнённые, палаты инфекционных или неврологических стационаров.
Полезно обильное питьё. Диета калорийная, пища измельчённая. Исключаются острые блюда. Контролируется функция тазовых органов. Постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации.
Медикаментозная терапия включает:
1. Гомологичный гаммаглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита по 6 мл в/м в первые сутки 2 раза, далее один раз в день до 2-3 суток. Тяжёлым больным доза увеличивается до 12 мл, детям до 12 лет - 3 мл.
2. Сывороточный человеческий иммуноглобулин - в первые сутки 2 раза, с интервалом в 10-12 часов, лёгким больным по 3 мл, среднетяжёлым 6 мл, тяжёлым 12 мл, в последующие два дня по 3 мл однократно в/м.
3. Рибонуклеаза в/м по 30 мг через 4 часа. Суточная доза взрослым 180 мг в течение 4-5 дней.
4. Интерфероны и индукторы интерферонообразования, в рекомендованных к применению дозировках.
5. Йодантипирин, в рекомендованных аннотацией дозах - 50 таблеток на курс, назначается через 2-3 дня после прекращения введения иммуноглобулина. Одновременно не назначается.
6. Десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и другие).
7. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, ингитрил, трасилол).
8. Пероральное и парентеральное введение жидкости (трисоль, квартасоль, физиологический раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза, полиглюкин и др.).
9. Витамины группы В и С, стимуляторы нервной системы (прозерин, галантамин, дибазол и др.).
10. Гормональная терапия - преднизолон (1,5-2 мг/кг в стуки) в течение 5-6 дней, со снижением дозы на 5 мг каждые 3 дня. Гормоны показаны при менингеальной, менингоэнцефлитической, полирадикулоневритической формах.
11. Нейролептики и седативные препараты по неврологическим показаниям.
Люмбальная пункция при бульбарных нарушениях не показана! Противопоказано введение уротропина!
Правила выписки. Выписка осуществляется на 14-21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов.
Диспансеризация. Больные, перенесшие клещевой энцефалит, наблюдаются 1-3 года и более в зависимости от формы заболевания.
Профилактика и мероприятия в очаге. Наиболее эффективным методом защиты является специфическая вакцино- и серопрофилактика. Вакцинация обеспечивает активный иммунитет.
Курс состоит из первичных трёх инъекций (первые две с интервалом 14-30 дней, третья через 3 мес после второй, но не позднее, чем за две недели до входа в очаг) и трёх ежегодных однократных ревакцинаций. Применяется также схема из двух первых вакцинаций с интервалом в 1-5 мес и третьей через 12-15 мес. Полный курс вакцинации обеспечивает защиту не менее чем на 3 года. Ревакцинации однократные, через 3-4 года.
Московский институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН разработал и внедрил культуральную очищенную концентрированную инактивированную сухую вакцину, вводимую двукратно в дозах по 0,5 мл с 6-месячным интервалом. В России также широко применяется инактивированная культуральная концентрированная вакцина против центрально-европейского энцефалита (западного генотипа вируса клещевого энцефалита) производства Австрии.
Пассивная иммунизация обеспечивается парентеральным введением противовирусных антител. Препатентная (до возможного заражения) серопрофилактика проводится внутримышечным введением 2-3 мл противоклещевого иммуноглобулина (по Безредке), обеспечивающему непродолжительную защиту - на эпидсезон.
Постпатентная профилактика предусматривает введение иммуноглобулина в объёме 1 мл на 10 кг массы тела пациента в течение первых 48 часов после укуса и 2 мл на 10 кг веса в период 48-96 часов после укуса.
Химиопрофилактика проводится йодантипирином в курсовой дозе 50 таблеток, принимаемых по 9-дневной схеме. Не рекомендуется применять параллельно с введением иммуноглобулина.
В России, по медицинским показаниям, проводится противоклещевая обработка ограниченных территорий (летних детских оздоровительных лагерей, домов отдыха и санаториев) фосфорорганическими акарицидами короткого срока действия (карбофос, трихлофос и другие).
Ещё в 1930-40 годах была доказана эффективность специальной противоклещевой одежды и акарорепеллентов. При правильно организованных взаимных осмотрах в очаге до 96,6% наползших клещей удаляются до того, как успевают присосаться.
