Природжена м'язова кривошия

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для з практичного заняття для 6 курсу

за темою «Вади розвитку опорно-рухового апарату.».

 

“ЗАТВЕРДЖЕНО”

На методичній нараді кафедри

“___”_____________201__ р.

Протокол № _________________

Зав. кафедрою проф. Лосєв О.О.

____________________________

 

Одеса - 2016

 

Конкретні цілі:

1. Засвоїти класифікацію природженого вивиха стегна, природженої клишоногості, природженої м’язової кривошиї, природжених вад кінцівок, природжених вад хребта.

1. Розпізнати основні клінічні симптоми при вадах розвитку опорно-рухового апарату у дітей різного віку.

2. Інтерпретувати допоміжні методи дослідження при вадах розвитку опорно-рухового апарату.

3. Продемонструвати огляд дитини з вадою розвитку опорно-рухового апарату.

4. Засвоїти алгоритм дії лікаря при виявлені у дитини вади розвитку опорно-рухового апарату.

5. Трактувати основні принципи лікування вад розвитку опорно-рухового апарату у дітей.

 

ПРИРОДЖЕНА М'ЯЗОВА КРИВОШИЯ

Деформація обумовлена вкороченням груднино-дужко-пипкуватого м'яза, що супроводжується іноді первинною або вторинною зміною трапецієподібного м'яза, фасций шиї. Винятково рідкі випадки "двосторонньої вродженої м'язової кривошиї" у результаті вкорочення обох груднино-дужко-пипкуватих м'язів.

 

Виникнення й розвиток природженої м'язової кривошиї можуть обумовити: - неправильне змушене положення голови плода при однобічному надмірному тиску на нього в порожнині матки, що формує тривале зближення крапок прикріплення груднино-дужко-пипкуватого м'яза, її вкорочення з фіброзним переродженням;

 

- внутрішньоутробна ішемія м'яза при тиску пуповини, що обвивається навколо шиї плода або в момент пологів родову;

- внутрішньоутробне запалення груднино-дужко-пипкуватого м'яза з переходом у хронічний інтерстиціальний міозит;

- розрив при важких родах груднино-дужко-пипкуватого м'яза в нижній частині, в області переходу м'язових волокон у сухожильні, з наступною організацією рубця й відставанням росту м'яза в довжину;

- порок розвитку груднино-дужко-пипкуватого м'яза;

- перерозтягання або мікротравма молодої незрілої м'язової тканини в родах з наступною реакцією гіперпродукції сполучної тканини.

Клініка й діагностика. У дітей перших 8 - 12 днів життя ознаки вродженої м'язової кривошиї ледь уловимі й виявляються в незначної частини хворих. Однак сторожкість не повинна бути втрачена, особливо у відношенні дітей, що народилися в сідничному передлежанні. Початковий симптом захворювання проявляється до кінця 2-го і на початку 3-го тижня стовщенням веретеноподібної форми середньої або нижньої третини груднино-дужко-пипкуватого м'яза, що є наслідком інтернатального її ушкодження із крововиливом і набряком на патологічному фоні. Це стовщення щільної консистенції, легко зміщається разом з м'язом, без ознак запалення. Чітко контурируєме стовщення м'яза максимально збільшується до 5 - 6-го тижня (поперечно до 2 - 2,5 см), а надалі поступово зменшується й зникає до 4 - 8-го місяцю життя дитини. В області зниклого стовщення залишається ущільнення м'яза, знижується її еластичність подібно сухожильному тяжу, спостерігається відставання в рості в порівнянні з однойменним м'язом протилежної сторони. Фіксоване зближення крапок прикріплення груднино-дужко-пипкуватого м'яза формує нахил голови в уражену сторону й одночасно поворот її в протилежну, тобто змушене неправильне положення голови й шиї, або кривошию. Перевага нахилу голови вказує на переважну поразку ключичної ніжки, перевага повороту - грудниної.
У дітей у віці до 1 року деформація виражена незначно. Не діагностована вчасно кривошия, залишена без лікування, прогресує, особливо в період швидкого росту дитини, після 3 - 6 років. Поряд зі збільшенням фіксованого нахилу й повороту голови, обмеженням рухливості шиї з'являються вторинні компенсаторні пристосувальні зміни, що залежать від виразності поразки груднино-дужко-пипкуватого м'яза. Помітно проявляються асиметрія й гемігіпоплазія лицьового кістяка. Розмір обличчя ураженої сторони зменшується вертикально й збільшується горизонтально. У результаті очна щілина звужується й розташовується трохи нижче, контур щоки згладжується, піднімає кут рота. Ніс, рот, підборіддя розташовуються на кривій, увігнутої із хворої сторони. Прагнення до вертикального положення голови компенсується високим стоянням надпліччя й лопатки, сколіозом у шийному й грудному відділах, а в дітей старшого віку S-подібним сколіозом шийного, грудного й поперекового відділів хребта.

При двосторонній природженій м'язовій кривошиї рівнозначне вкорочення груднино-дужко-пипкуватих м'язів проявляється нахилом - висуванням голови вперед з виразним шийним лордозом, обмеженням обсягу рухів голови, особливо в сагітальній площині, високим стоянням ключиць. Різний ступінь поразки м'язів нерідко діагностується як однобічна вроджена кривошия.

Зовнішня ідентичність вторинних змін, що розвиваються, при вродженій м'язовій кривошиї вимагає диференціації з іншими вродженими (синдром Кліппеля - Фейля, уроджені додаткові клиноподібні шийні напівхребці, додаткові шийні ребра, крилоподібна шия) і придбаними формами кривошиї (хвороба Гризеля, спастична кривошия внаслідок перенесеного енцефаліту, родовий черепно - мозкової травми).

Лікування. Консервативне лікування варто починати з 2-тижневогоі віку дитини, тобто з моменту прояву симптомів захворювання. Виконують коригуючу гімнастику тривалістю до 5 хв. 3 - 4 рази в день: обома руками беруть голову дитини, що лежить на спині, і без застосування сили, ніжно нахиляють її в здорову сторону з одночасним поворотом у хвору. Вправи завершують масажем м'язів здорової половини шиї, а ураженого м'яза - на рівні ущільнення лише поглажуванням.

 

Для втримання голови дитини по можливості в положенні гіперкорекції накладають картонно-ватно-марлевий комір Шанца або великий ватно-марлевий валик по К. А. Круминю з фіксацією через пахвову впадину здорової сторони. При укладенні дитини в ліжко здорова сторона шиї повинна бути звернена до стіни; у результаті, стежачи за кімнатою, дитина мимоволі розтягує уражену груднино-дужко-пипкуватий м'яз. Поряд із цим рекомендується УВЧ-терапія на область ущільнення м'яза, а з 8-тижневого віку - місячні курси фізіопроцедур, поєднання електрофорезу йодиду калію, ронідази (лідази) з парафіновими аплікаціями, дотримуючи інтервалу 2 - 3 мес, лікування продовжують до 1-1, 5-літнього віку дитини.Тільки в незначної частини дітей при важкому ступені недорозвинення груднино-дужко-пипкуватого м'яза вчасно почате й ретельно проведене консервативне лікування не приводить до повного лікування.

Оперативне лікування варто починати у віці 2 - 2,5 років. Залежно від виразності змін груднино-дужко-пипкуватого м'яза, оточуючих тканин, деформації, віку в основному застосовують два методи оперативного втручання: міотомію груднино-дужко-пипкуватого м'яза із частковим її висіченням і розсіченням фасції шиї й пластичне подовження цього м'яза. Після операції застосовують ватно - гіпсовий комірець на 4 тижня, потім протягом декількох місяців проводять лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапевтичні процедури. Сприятливі результати консервативного й оперативного лікування не виключають необхідності диспансерного спостереження, включаючи пубертатний період.

При відсутності лікування вродженої м'язової кривошиї формується важка непоправна деформація: голова з поворотом непохитно нахилена до надпліччя, стосуючись його щокою, різко виражена асиметрія обличчя й сколіоз шийно-грудного відділу хребта.

 

ДЕФОРМАЦІЯ ХРЕБТА

Інтерпретація ознак деформації або відхилень від нормального розвитку хребта в дітей у різні вікові періоди життя не завжди є простим завданням. Перш ніж визначитися в деформаціях хребта, необхідно нагадати про нормальний розвиток і формування природних вигинів хребта.

Гален (II в. нашої ери) увів наступні визначення:

· кіфоз - відхилення в сагітальній площини назад;

· лордоз - відхилення в сагітальній площини вперед;

· сколіоз - скривлення у фронтальній площині.

У новонароджених хребет має форму пологої вигнутої назад дуги, тобто рівномірного кіфозу: у положенні на спині на рівній поверхні хребет стає прямим. На 3 - 4-му місяці життя дитина піднімає й утримує голівку, відкидаючи її назад; у результаті зрівноважування потиличних і сходових м'язів розвивається фізіологічний шийний лордоз. В 5 - 6 мес дитина добре сидить, хребет легко рухливий, і під дією сили ваги голови, плечового пояса, нутрощів, стійкого лордозу й зрівноважування м'язами спини формується кіфоз грудного відділу. В 8 - 9 мес дитина починає стояти, в 10 - 12 мес - ходити, при цьому за рахунок м'язів, що згинають стегно (в основному m. psoas major), таз нахиляється вперед захоплюючи поперекову частину хребта. Тулуб у вертикальному положенні врівноважується сідничними м'язами й м'язами спини - формується фізіологічний лордоз поперекового відділу хребта.

Виниклі до кінця першого року життя фізіологічні вигини хребта в сагітальній площині, властиві хребту дорослого, продовжують розвиватися й індивідуально формуються в процесі росту дитини, завершуючись до 17 - 22 років. Ортостатичне, тобто вертикальне, положення людини визначає статику й поставу. Великий вплив на формування постави мають зовнішні умови, режим дня, харчування, фізичні перевантаження при спортивних заняттях, перенесені захворювання, а також все те, що вносить дисбаланс в урівноважений стан м'язово-зв'язкового каркаса й хребта. У результаті формується нормальна або патологічна постава.

З метою визначення постави, виявлення деформацій хребта варто оглядати дитини в вертикальному положенні попереду, позаду й збоку. При цьому звертають увагу на положення голови, надплечий, форму й симетричність грудної клітки, виступи ребер, положення лопаток (рівень нижніх кутів, відстань вертебрального краю від середньої лінії й виступ від грудної клітки); симетричність трикутників, утворених виїмкою талії й рукою; вигини хребта, їхня виразність, наявність бічних скривлень вертикально й при нахилі тулуба вперед; положення таза, симетричність сідничних складок, розміри й форму кінцівок. Необхідне дослідження ходи дитини й обсягу рухів у великих суглобах кінцівок. Обсяг руху хребта й хворобливість перевіряють згинанням тулуба вперед, назад, убік і ротації навколо осі. Локальний біль визначається пальпацією остистих відростків і помірним навантаженням на надпліччя.

При нормальній поставі вертикальна вісь у фронтальній площині тіла проходить по лінії від середини тім'яної області за лінії, що з'єднує кути нижньої щелепи, долілиць через лінію, що з'єднує обоє тазостегнових суглоба й середину стопи. При цьому кут нахилу таза на 4-м року життя дорівнює 22°, на 7-м - 25°, у чоловіків - 31°, у жінок - близько 28° (відхилення 4° уважають нормальним). Збільшення або зменшення фізіологічної випуклості хребта в сагітальній площини зі збільшенням або зменшенням нахилу таза створює патологічні типи постави: сутула спина, плоска спина, плосковпукла спина, кругла спина. При нормальній поставі вертикальна вісь у сагітальній площини, опущена від бугра потиличної кістки, проходить через остистий відросток VII шийного хребця, складку між сідничними м'язами й середину чотирикутника опори (площадка, займана стопами й поверхнею між ними). У результаті сила ваги тіла розподілена рівномірно на обидві ноги, що вважається оптимальним. Вертикаль відхиляється вліво або вправо при нерівномірному розподілі сили ваги. Це виникає при асиметрії розвитку деяких груп м'язів тулуба, особливо в період бурхливого росту, і виявляється при огляді в похилому положенні. При неоднаковій довжині кінцівок скривлення хребта усувається підкладанням спеціальної під стопу вкороченої кінцівки в вертикальному положенні.

Ступінь фіксації скривлення хребта перевіряють підведенням тіла дитини в вертикальному положенні двома руками за пахвові западини або лежачи на животі. При подібному методі дослідження нефіксоване скривлення випрямлюється. Якщо скривленням хребта супроводжує ротація навколо поздовжньої осі тіла, а при нахилі тіла виявляється навіть невелике випинання ребер назад з однієї сторони або випинання поперекових м'язів або їхнє сполучення, насамперед варто думати про сколіози, а не про патологічну поставу.

Кіфоз - скривлення хребта в сагітальній площини опуклістю назад. Розрізняють верхньогрудний, нижньогрудний, поперековий і тотальний кіфоз. Уроджений кіфоз спостерігається вкрай рідко з локалізацією в грудному й верхньопоперековому відділах хребта. Деформація виявляється рано - у першому півріччі життя, як тільки дитина починає сидіти. З ростом дитини деформація помітно збільшується, протікаючи безболісно й без неврологічних симптомів, до періоду полового дозрівання досягає виражених розмірів. Ріст дитини затримується. Уроджений кіфоз є наслідком додаткового клиноподібного хребця, синостоза двох хребців, недорозвинення переднього відділу тіл хребців у грудному або верхньопоперековому відділі хребта.

Лікування. При виявленні деформації застосовують гіпсове ліжечко, масаж м'язів спини, коригуючу гімнастику. Тенденція до прогресування деформації ставить показання до хірургічної фіксації хребта.

Придбані кіфози можуть бути результатом рахіту, туберкульозного спондиліту, остеохондропатії, компресійних переломів тіл хребців. Рахітичний кіфоз є наслідком загальної м'язової гіпотонії при важкому плині рахіту. Розвивається швидко, як тільки дитина починає сидіти.

Клініка й діагностика. Для рахітичного кіфозу характерно рівномірне скривлення нижньогрудного й поперекового відділів хребта назад, але можливе утворення й більш гостро виступаючого кута. Деформація помітно зменшується, якщо дитину покласти на живіт, або усувається повністю якщо підняти догори ноги й таз дитини. При цьому прийомі дослідження деформації при вродженому кіфозі, туберкульозному спондиліті не зникають. Для правильної орієнтації в діагнозі досить оцінити інші зміни кістяка: наявність краніотабеса, рахітичні чіткі, стовщення епіфізів кінцівок і типові для рахіту клінічні ознаки.

Лікування. Необхідно комплексне лікування рахіту. Нефіксований рахітичний кіфоз усувається, якщо дитину укласти на рівний твердий матрац, не дозволяти сидіти. Положення на спині чергують із положенням на животі. Дитину фіксують спеціальним ліфчиком до ліжка, щоб удержати в горизонтальному положенні. При фіксованих виражених кіфозах рекомендується укладати дитину в гіпсове ліжечко з підкладанням хрестоподібно складених валиків для усунення деформації. Гіпсове ліжечко міняють через 1,5 - 2 мес залежно від усунення кіфозу. Одночасно застосовують масаж для зміцнення м'язів спини, живота, кінцівок. У більшості випадків з лікуванням рахіту зникає кіфоз. Украй рідко незважаючи на комплексне протирахітичне лікування, деформація у вигляді кіфосколіозу залишається на все життя.

Остеохондропатичний кіфоз варто представити з позицій двох захворювань: хвороби Калве (остеохондропатії тіла хребця, або vertebra plana) і хвороби Шеєрмана - Мау (остеохондропатія апофізів хребців, юнацький кіфоз).

Лордоз - скривлення хребта в сагітальній площини опуклістю вперед. Фізіологічний лордоз шийного й поперекового відділів хребта є результатом формування ортостатичного положення людини. Патологічний, або надмірний лордоз, локалізується в основному в поперековому відділі хребта, може бути наслідком патологічних змін у поперекових хребцях і навколишніх їхніх тканинах природженого (spina bifida occulta et aperta, спонділоліз і спондилолістез, клиноподібні хребці) і придбаного характеру. Серед останніх деформація найчастіше розвивається як компенсаторне скривлення при локалізації процесу в іншому відділі хребта (кіфоз грудного відділу, кругла спина), при деформаціях нижніх кінцівок, порушенні функції м'язів тулуба й кінцівок (соха vara, анкілоз тазостегнового суглоба в порочному положенні, уроджений вивих стегна, слабість більших сідничних м'язів і гіперфункції згиначів стегна) і ін. У дитини з гіперлордозом у положенні лежачи на спині можна легко просунути кисть під попереком. Якщо в цьому положенні ноги дитини зігнути в тазостегнових і колінних суглобах і гіперлордоз не зникне, то він фіксований.

Уроджений гіперлордоз у дітей старшого віку при схованому плині може виявитися швидкою стомлюваністю, болючими відчуттями в попереку. Компенсаторні лордози в дітей найчастіше протікають безсимптомно.

Лікування. Насамперед необхідно усунути основну причину, що викликала розвиток патологічного лордозу. Рекомендуються спеціальний комплекс лікувальної гімнастики, масаж, теплові фізіопроцедури. У цей час термін "сколіоз" поєднує всі види стійкого бічного скривлення хребта, що сполучається з його торсією, обумовлені патологічними змінами в хребті й паравертебральних тканинах, схильних до прогресування деформації зі статико-динамічними порушеннями й функціональними змінами внутрішніх органів.

Сколіоз - найбільш часто зустрічаємий вид деформації в дітей. За етіологічним фактором розрізняють уроджені й придбані сколіози.
Уроджений сколіоз: о сновою походження вродженого сколіозу є аномалії розвитку хребта й ребер (додаткові клиноподібні хребці й напівхребці, синостоз остистих відростків, додаткові ребра, синостоз ребер однієї сторони й т.д.), дисплазія попереково-крижового відділу хребта, що визначає поняття "диспластичний сколіоз" (спонділоліз, люмбалізація, сакралізація, spina bifida).

 

 

Придбані сколіози частіше розглядають як ознаки інших захворювань, диференціюючи й поєднуючи їх з вихідної причини виникнення. Статичні сколіози спостерігаються при вкороченні нижньої кінцівки, однобічному вродженому вивиху стегна, анкілозі в порочному положенні й контрактурах тазостегнового й колінного суглобів. Нейрогенні й міопатичні сколіози виникають внаслідок порушення рівноваги м'язів спини, косих м'язів живота після поліомієліту, хвороби Літтля, при нейрофіброматозе, сирингомієлії, сімейної атаксії Фридрейха, м'язової дистрофії типу Эрба - Рота, рахіті. Відомі сколіози внаслідок великих післеопікових фляків тулуба, захворювань і операцій органів грудної порожнини й грудної клітки. Причиною сколіозу можуть бути пухлини хребта й паравертебральної локалізації. Порушення обмінних процесів, як цистіноз, мукополісахарідоз, синдром Марфана, Черногубова - Элерса - Данлоса, нерідко супроводжуються сколіозом.

Ідіопатичний сколіоз представляє особливу, найпоширенішу форму самостійного захворювання. Його походження дотепер залишається неясним. У патогенезі сколіозу надається велике значення дегенеративно-дистрофічним процесам в епіфізарному хрящі й самому диску, епіфізеолізу дисків при активному впливі нервово-м'язової системи.

Клініка. Ретельний послідовний огляд хворого роблять у вертикальному положенні попереду, позаду, збоку, а також у положенні сидячи й лежачи. При огляді попереду звертають увагу на поставу; можна виявити змушене положення голови й асиметрію обличчя, різний рівень розташування надпліччя, деформацію грудної клітки, відхилення пупка від середньої лінії й різний рівень гребенів здухвинних кісток. При огляді позаду оцінюють деформацію хребта по остистих відростках (для об'єктивізації маркірують проекцію вершин остистих відростків). При сколіозі одне надпліччя вище іншого, лопатка на ввігнутій стороні скривлення хребта наближена до остистих відростків і розташована нижче протилежної, виявляються деформація грудної клітки й реберний горб, асиметрія трикутників талії. Для встановлення величини деформації відповідно схилу, фіксованому на рівні вершини остистого відростка С_VII, вимірюють відстояннє хребетного краю лопаток і відхилення вершини остистих відростків. При некомпенсованій формі сколіозу лінія схилу відхиляється від міжсідничної складки.

 

 

При огляді збоку відзначають виразність кіфозу, величину реберного горба. У похилому положенні тулуба хворого до переду виявляють торсію хребців по асиметрії паравертебральних м'язових валиків, по висоті й локалізації вершини реберного горба, по обсязі руху тулуба вперед, у сторони, назад і по ступені розтяжності (потягування за голову або пахвові западини), визначають рухливість хребта. Гіпермобільність хребту в сполученні з підвищеною рухливістю й рекурвацією у ліктьових, колінних суглобах є прогностично несприятливою ознакою. Стійкість хребта характеризує здатність м'язів спини й живота до тривалої силової напруги.

Діагностика. Для точної діагностики сколіозу виконують рентгенівські знімки хребта із захопленням таза в передньозадньому напрямку в вертикальному положенні хворого й лежачи й профільний знімок у положенні лежачи. На рентгенограмі визначають локалізацію скривлення, розраховують величину скривлення по методу Фергюссона або Кобба, уточнюють рентгеноморфологічні зміни хребців.

По Фергюссону відзначають центр тіла хребця на вершині скривлення й центр нейтральних хребців вище й нижче дуги скривлення. Ці крапки з'єднують прямими лініями, кут перетинання яких відповідає величині скривлення. По методу Кобба на рентгенограмі проводять лінії, паралельні верхній і нижній поверхням нейтральних хребців вище й нижче дуги скривлення. Перетинання перпендикулярів цих ліній утворить кут, дорівнює величині скривлення.

 

 

По локалізації виділяють наступні типи сколіозів: шийногрудний (верхньогрудний) з локалізацією вершини первинної дуги скривлення на рівні Тh_IV - Тh_V хребців; грудний з вершиною сколіозу на рівні Тh_VIII - Тh_IX хребців (може швидко прогресувати з важкими функціональними порушеннями подиху й серцево-судинної системи); попереково-грудний з вершиною скривлення на рівні Тh_X - Тh_XI хребців (схильний до прогресування з порушеннями функції подиху й серцево-судинної системи, супроводжується болем); поперековий з вершиною скривлення на рівні L_I - L_II хребців (відрізняється легким плином, рідко дає важкі ступені деформації); попереково-крижовий, при якому в дугу скривлення включаються кості таза, створюючи перекіс із відносним подовженням однієї ноги (може супроводжуватися болями); комбінований (S-подібний) тип сколіозу характеризується наявністю двох первинних дуг скривлення на рівні Тh_VIII - Тh_IX і L_I - L_II хребців (відрізняється стабільністю, при цьому утворення деформації на рівні L_III указує на компенсаторне скривлення при грудному сколіозі).

Торсія хребців на рентгенограмі виявляється по зсуві тіні остистих відростків від середньої лінії убік увігнутості скривлення. При наростанні торсії хребців навколо поздовжньої осі формується кіфосколіоз, тобто сполучення скривлення у фронтальній і сагітальній площинах.

Для оцінки тяжкості сколіозу використовують класифікацію, запропоновану В. Д. Чаклиним:

· I ступінь - кут скривлення на рентгенограмі до 10° (170°) при вертикальному положенні, при горизонтальному - він зменшується або зникає, виявляється помірна торсія хребців;

· II ступінь - кут скривлення до 25° (155°), виражена торсія, є компенсаторна дуга;

· III ступінь - кут скривлення до 40° (140°), з'являються деформація грудної клітки й реберний горб,

· IV ступінь - кут скривлення більше 40°, виражена стійка деформація з наявністю передніх і заднього реберних горбів, скутість рухів у хребті.

Прогресування сколіозу залежить від віку хворого, типу й ступеня деформації. Інтенсивне збільшення деформації спостерігається в період бурхливого росту дитини, досягає максимуму в пубертатний період, у дівчинок в 11-13 років, у хлопчиків в 14-16 років і звичайно закінчується при припиненні росту.

Здебільшого несприятливо протікають сколіози, що виявилися до 6-літнього віку, більш сприятливо - після 10 і особливо послу 12 років. При вираженому прогресуванні сколіози відносять до декомпенсованих, без похилості до прогресування або з незначним прогресуванням протягом тривалого часу - до компенсованого.

Лікування. Діти з компенсованим сколіозом початкового ступеня повинні лікуватися в умовах поліклініки й будинку, при повільно прогресуючому плині - краще в спеціалізованих школах-інтернатах, при інтенсивному прогресуванні - в ортопедичному стаціонарі. Консервативне лікування дітей з непрогресуючим сколіозом I - II ступеня складається з комплексу заходів, що передбачають зниження статичного навантаження на хребет і організацію правильного рухового режиму в дошкільній установі, школі й будинку. При цьому варто усунути причини, що сприяють деформації хребта: тривале сидіння, неправильне положення в постелі, неправильна поза при стоянні, носіння важких предметів в одній руці, укорочення ноги й т.д. Лікувальна гімнастика спрямована на стабілізацію наявного скривлення, попередження його прогресування, одночасно проводять масаж, особливо м'язів спини, рекомендуються спортивні ігри з м'ячем, плавання, катання на лижах.

Значно складніше методика лікування сколіозів I - II ступеня із прогресуючим перебігом. Комплекс лікувальних заходів спрямований на купірування прогресування сколіозу й стабілізацію патологічного процесу. Насамперед необхідна організація строгого зниження навантаження на хребет, тобто скорочення часу перебування хворого сидячи, стоячи. Знаходження дитини протягом тривалого періоду часу в горизонтальному положенні необхідно сполучити з коригуючою гімнастикою, масажем і протезно-ортопедичними заходами. Лікувальна гімнастика поряд із загальнозміцнювальним впливом на організм повинна бути спрямована насамперед на купируванні прогресування й компенсування сколіозу шляхом підвищення стійкості хребта й вироблення ортостатичного положення з відновленням балансу між кривизнами сколіозу. При цьому виключають вправи на розтягування хребта й інтенсивну корекцію деформації. Комплекс вправ лікувальної гімнастики становить фахівець із лікувальної фізкультури індивідуально для кожного хворого або групи ідентифікованих хворих. Процедуру лікувальної гімнастики виконують двічі в день по 45 хв і закінчують корекцією положенням - короткочасним укладанням хворого на 15-20 хв на бік опуклою частиною скривлення на м'який валик. Для відновлення функціональної здатності м'язів спини й живота лікувальна гімнастика повинна сполучатися з масажем. Зміцненню й підвищенню тонусу м'язів на опуклій стороні скривлення сприяє електростимуляція за допомогою апарата АСМ-2 "Ампліпульс" тривалістю 10-15 хв, усього до 30 процедур.

Практика показує, що протезно-ортопедичні заходи в комплексі консервативного лікування впливають на корекцію сколіозу. У дітей дошкільного віку з нестабільним сколіозом у години денного відпочинку й на ніч застосовують гіпсове ліжечко, виготовлену при максимальній корекції хребта. Для попередження збільшення торсії хребців при кіфосколіозі в ліжечку по проекції деформації використовують ватно-марлеву прокладку. Дітям старше 3 років при неврівноважених, нестабільних, прогресуючих сколіозах призначають корсет. При сколіозах I ступеня корсет звичайно не застосовують. Для створення сприятливих умов стабілізації при гіпермобільності хребта й відхиленні тулуба від середньої лінії застосовують корсети фіксуючого типу. Дітям до 7-літнього віку рекомендуються корсети полегшених конструкцій. Дітям старшого віку при локалізації основного скривлення вище VI грудного хребця застосовують шинно-шкіряний корсет з головодержателем; при грудних, грудопоперекових і поперекових сколіозах широко використовують фіксуючий каркасний корсет. Усунення відхилення тулуба зі стабілізацією процесу, але можливим прогресуванням сколіозу є показанням до зміни цього корсета на функціональний. Функціональний корсет, обмежуючи бічні рухи, підтримує хребет, не зменшуючи руху в сагітальній площини.

Всі види корсетів спочатку рекомендуються для постійного носіння, надалі - на періоди дня, що протікають із навантаженням на хребет (заняття в школі, утома м'язів у другій половині дня й т.д.).

Визначення показань до хірургічного лікування сколіозу в дітей - момент досить відповідальний. Уважають, що при швидко прогресуючих сколіозах II ступеня вже показане оперативне лікування. Прогресування деформації на 20-30° за відносно короткий час (1-1,5 року), є поганим прогностичним тестом і вимагає стабілізації хребта. Однак це залежить від типу й етіології сколіозу. Так, рання операція приводить до кращих результатів при шийно-грудному сколіозі, що погано піддається консервативному лікуванню з важкими косметичними наслідками, і грудному сколіозі, що швидко прогресує в 70% хворих і супруводжується важкими порушеннями органів подиху й кровообігу. Однак при диспластичному поперековому сколіозі, що відрізняється порівняно сприятливим плином, а також при сколіозах синдромальних форм порушень обміну (синдром Марфана, Черногубова - Элерса - Данлоса, цистиноз) до оперативного лікування варто підходити стримано. При сколіозах III - IV ступеня воно показано, але з більше трудомістким втручанням і меншою ефективністю. Вік хворого для оперативного втручання частіше визначають в 10-14 років; у хворих старше 17-18 років показання значно обмежуються.

Ціль оперативного втручання полягає у виправленні деформації й фіксації хребта. До числа таких операцій ставляться накладення різного роду дистракторів (дистрактори Казьміна, Харингтона) і эндокорректора Роднянского й Гупалова, тенолигаментокапсулотомия по Шулутко, клиноподібна резекція хребців, вертебротомия по Цивьяну, або оспондилолавсанодез по Мовшовичу, енуклеація диска. Після операцій потрібно тривале відбудовне лікування.

 

Природжений вивих стегна

Природжений вивих стегна являє собою важкий ступінь дисплазії тазостегнового суглоба і є однієї з найбільш частою деформацією опорно-рухового апарата, що веде до порушення статики й працездатності хворого.

Під дисплазією тазостегнового суглоба розуміють порушення розвитку кістково-хрящової основи, зв'язково-капсульного й м'язового апаратів суглоба.

Етіологія й патогенез. У цей час у виникненні вродженого вивиху стегна факт спадкування не підлягає сумніву. Мутагенна здатність тератогенних факторів (іонізуюча радіація, деякі біологічно активні хімічні сполуки) частіше проявляється в одному поколінні, спадкоємними мутації стають рідко.

ис. 3.5.17. Схема тазостегнового суглобу: 1 – лімбус; 2 – суглобова сумка; 3 – вертлюжна западина

Процес порушення нормального розвитку тазостегнового суглоба обумовлений впливом ряду факторів, що ушкоджують, в ембріональний і ранній фетальний періоди еволюції плода. Якщо раніше акцент доводився на механічні фактори (вузькість матки, маловодіє, особливості положення плода), то тепер основну увагу приділяють токсичним впливам, впливу біологічних агентів (віруси, найпростіші й т.д.), іонізуючому випромінюванню, гормональній недостатності материнського організму, токсикозу вагітних; не виключається значення вітамінної незабезпеченості.

 

 

Порушення нормального розвитку тазостегнового суглоба виражається в сплощенні й неправильній формі кульшівки зі змінами хрящових структур; уповільненому процесі окостеніння й малих розмірів голівки стегна; повороті проксимального відділу стегна до переду (антеторсія); надмірної розтяжності капсульно-зв'язкового апарата й зміні м'язів, що оточують суглоб. Усі компоненти недорозвинення, проявляючись у різному ступені, впливають на співвідношення голівки стегна й вертлюжної западини, тобто на формування виду деформації.

Розрізняють передвивих, підвивих і вивих. У немовляти передвивих стегна характеризується збереженням співвідношень у тазостегновому суглобі, однак розтягнутий, релаксований капсульний-капсульний-зв'язково-капсульний апарат дозволяє зробити легке вивихнення й наступне вправління голівки у вертлюжну западину (дисплазія тазостегнового суглоба).При підвивиху стегна голівка зміщається догори й убік, але не виходить за межі лімбуса вертлюжної западини; остання помірковано сплощена й витягнута в довжину. При вивиху стегна капсула суглоба залишається розтягнутої, вертлюжна западина сплощена, голівка стегна перебуває поза вертлюжної западини; при зсуві еластичного лімбуса усередину суглоба створюється інтерпозиція з капсули й лімбуса. У міру росту дитини зміни в тазостегновому суглобі прогресують. В 15-25% випадків передвивих трансформується в підвивих і вивих стегна.

Внаслідок відсутності відведення нижньої кінцівки й правильного співвідношення в тазостегновому суглобі в міру росту дитини розвивається контрактура м'язів, деформація прогресує. Сплощення вертлюжної западини збільшується за рахунок недорозвинення верхньозаднього краю, стовщення хрящового шару й розростання сполучнорубцової тканини.

Голівка й шийка стегна деформуються, розвиток ядра окостеніння голівки затримується, шеєчно-діафізарний кут залишається тупим (135-145°), збільшується антеторсія. З початком статичного навантаження стає вираженим зсув голівки стегна догори й назад, досягаючи рівня тіла, середини крила здухвинної кістки, наближаючись до крестцово-поперекового зчленування (вивих I - IV ступеня). Вивих голівки стегна супроводжується розтяганням капсули суглоба, її звуженням у вигляді піскових годин; приблизно до 5 років утвориться перешийок, що перешкоджає разом з деформованим лімбусом вправлінню вивиху голівки стегна. З наростанням ступеня вивиху переміщається центр ваги тіла назад, значно страждає статика, формується компенсаторний патологічний лордоз поперекового відділу хребта.

Частота вродженого вивиху коливається від 3 до 8 на 1000 немовлят. У дівчинок природжений вивих стегна зустрічається в 4-7 разів частіше, ніж у хлопчиків. Частота однобічного вивиху переважає над двостороннім. Серед дітей грудного віку з патологією тазостегнового суглоба в 74% діагностують передвивих (дисплазію), в 15% - підвивих, в 11% - вивих.

Клініка. Клінічні прояви досить убогі до моменту статичного навантаження. Найбільш ранньою клінічною ознакою захворювання в немовляти є симптом зісковзування, або вправління й вивихнення голівки стегна. Для виявлення цієї ознаки в дитини в положенні на спині згинають ніжки в колінних і тазостегнових суглобах до кута 90°. Перші пальці лікар розташовує на внутрішньої, а інші на зовнішній поверхні стегна, упираючись II - III пальцями у великий вертлюг. При обережному відведенні з одночасної тракцією по осі стегна в дистальному напрямку й легкому натисненні на великий вертлюг голівка стегнової кістки зі звуком клацання вправляється у вертлюжну западину, при приведенні голівка вивихається з тим же характерним звуком. Симптом зісковзування - ознака нестійкості тазостегнового суглоба. Він характерний для немовлят і часто зникає до 10-ї доби, до моменту підвищення м'язового тонусу, украй рідко зберігається в дітей до 2-місячного віку.

Наступної клінічною ознакою патології тазостегнового суглоба є симптом обмеження відведення стегон. Для його виявлення в дитини в положенні на спині без насильства розводять у сторони ніжки, зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, до кута 90°. У нормі вдається відвести ніжки до горизонтальної площини (до кута 85-90°), при вивиху відведення обмежене. При однобічному вродженому вивиху помітна різниця в ступені відведення ніг, тобто при однаковій фізіологічній ригідності м'язів обмеження відведення різкіше виражено на стороні вивиху.

Аддукція в дітей раннього віку настільки виражена, що стегно вивихнутої кінцівки можна вільно покласти на пахову область протилежної ноги. При цьому ротація усередину й назовні в тазостегновому суглобі можлива вдвічі більше. У здоровій нозі ротація усередину й назовні можлива до 45°, при вивиху - до 90-100°, тобто загальна ротація при вивиху становить 180-200°.

Ознака асиметрії шкірних складок стегон визначають у положенні дитини на спині, ніжки в тазостегнових і колінних суглобах повністю розігнуті й наведені. У здорової дитини по передньовнутрішній поверхні стегон звичайно виражені три глибокі складки: пахова, аддукторна, надколінна, які симетричні й постійні. При односторонньому вивиху спостерігається зсув складок на стороні вивиху проксимально, іноді їхнє число збільшується. При положенні на животі звертають увагу на рівень розташування сідничних складок, на стороні поразки сіднична складка розташовується вище. Цю ознака варто приймати до відома тільки в комплексі з іншими симптомами, тому що іноді в здорових дітей спостерігаються асиметрія й збільшення кількості шкірних складок на стегнах. При односторонньому вивиху стегна відзначається вкорочення кінцівки. У новонароджених і дітей перших місяців життя визначити довжину кінцівки сантиметровою стрічкою практично неможливо, тому про різницю в довжині ніг судять за рівнем розташування колінних суглобів. Із цією метою дитину укладають на спину, ноги згинають у тазостегнових і колінних суглобах строго в сагітальній площини й у положенні стоп на пеленальном столі визначають рівень розташування колінних суглобів. На стороні вивиху стегна рівень колінного суглоба нижче.

У спокійно лежачої дитини при повному розслабленні м'язів можна спостерігати положення зовнішньої ротації ноги як наслідок вивиху й патологічної антеторсії. Зазначені ранні клінічні ознаки малодостовірні, за винятком симптому зісковзування. Тільки комплексна інтерпретація їх дозволяє запідозрити наявність уродженого підвивиха й вивиху стегна.

Картина вродженого вивиху стегна стає виразної після початку статичного навантаження. Діти починають ходити пізно, у віці від 1 року 3 мес до 1,5 років і навіть пізніше при двосторонньому вивиху. Хода нестійка: при однобічному вивиху - кульгавість, при двосторонньому - "качина" хода. Порушення ходи в дітей старше 5 років супроводжується швидкою стомлюваністю й періодичним болем у тазостегновому суглобі. Поступово формується компенсаторний поперековий лордоз. При однобічному вивиху відзначається відносне вкорочення кінцівки, а при згинальній контрактурі - і функціональне. Абсолютна довжина кінцівок однакова. Амплітуда ротаційних рухів у тазостегновому суглобі збільшена в основному за рахунок зовнішньої ротації. З віком дитини амплітуда ротаційних рухів при підвивиху стегна зменшується. Максимально зігнута нога в тазостегновому й колінному суглобах при вродженому вивиху стосується живота в косому напрямку, при нормальному суглобі коліно не переходить за середню лінію живота - симптом Эрлахера. Постійно визначається симптом Дюшенна - Тренделенбурга: якщо дитина стоїть на вивихнутій нозі, згинаючи здорову ногу в тазостегновому й колінному суглобах до кута 90°, то відбувається нахил таза в здорову сторону й опущення сідничної складки цієї сторони - симптом позитивний; якщо при стоянні на здоровій нозі таз не опускається й сідничні складки розташовані на одному рівні - симптом негативний. Цей симптом віддзеркалює стан сідничних м'язів, при вивиху тонус сідничних м'язів знижений за рахунок зближення крапок прикріплення. Нерідко виявляють симптом Дюпюітрена: при тиску на п'яткову область у положенні дитини на спині виражена рухливість по осі кінцівки.

Діагностика. З метою раннього виявлення патології тазостегнового суглоба необхідний спеціальний огляд немовлят у перші 4-7 днів після народження педіатром або акушером родильного будинку, потім педіатром і ортопедом дитячої поліклініки у віці дитини 3-4 тиж і надалі у відповідності зі строками диспансерного спостереження - у віці 3, 6 і 12 мес. Діагностичні можливості при огляді дітей на 7-й день після народження розкриваються яскравіше, ніж у перші місяці життя. Взагалі ж періодом своєчасної ранньої діагностики в дітей із передвивихом, підвивихом і вивихом стегна вважають перші 3 мес життя; більше пізні строки вважають запізнілими.

Вирішальне значення в ранній діагностиці патології тазостегнового суглоба має рентгенографічне дослідження. Рентгенограму виконують у прямої проекції в положенні дитини на спині із симетрично покладеним тазом, з наведеними ногами, розігнутими в тазостегнових і колінних суглобах, у середній позиції між зовнішньою й внутрішньою ротацією. Центральний промінь направляється через лонне зчленування. При інтерпретації рентгенограм у немовлят і дітей до 4-місячні віки виникають певні труднощі, тому що частина кістяка представлена хрящовою нерентгеноконтрастною тканиною. Контури кісткового кістяка дають тільки непрямі вказівки на наявність патології. Для аналізу рентгенівської картини доцільно використовувати схему Хільгенрайнера - Эрлахера, основними орієнтирами якої є:

· висота h - перпендикуляр, відновлений від центра шийки стегна до лінії Келера (у немовляти не менш 10 мм); визначає ступінь зсуву проксимального відділу стегна догори;

· величина d - від вершини кута до перпендикуляра h (у немовляти не більше 13-14 мм);

· величина d - лінія Эрлахера; відстань від медіально проксимального контуру шийки стегна до сідничної кістки (у немовляти не більше 5 мм). Величини с и d уточнюють латеропозицію проксимального відділу стегна.

· Ядро окостеніння голівки стегнової кістки з'являється у віці 3-6 мес, тому тільки однобічне значне запізнювання його появи на 1,5-2 мес варто визначати як патологію.

Відхилення від норми наведених показників дає підставу по рентгенограмі уточнити діагноз природженого передвивиха, підвивиха або вивиху стегна. При передвивиху збільшен ацетабулярний індекс; при підвивиху ацетабулярний індекс збільшений; зменшена величина h, збільшені величини с и d; при вивиху ацетабулярний індекс значно збільшений, проксимальний відділ шийки стегна розташовується на лінії Келера й вище.

Для інтерпретації рентгенограм у дітей старшого віку раціонально використовувати схему Рейнберга: оцінюють співвідношення голівки стегна й вертлюжної западини на підставі ліній Омбредана й Келера, конгруентність суглобних поверхонь, їхню деформацію, структурність, розмір голівки й шейки стегна, їхнє відношення до діафізу.

 

При вродженому вивиху голівка стегнової кістки розташована вище лінії Келера й кнаружи лінії Омбредана, ацетабулярний індекс збільшений (норма у віці 6 мес становить 20-21°), відзначається скривлення дуг Шентона й Калве.

На підставі рентгенограми визначають ступінь деформації: при I ступеня голівка стегнової кістки розташована вище лінії Келера у верхнього краю скошеної вертлюжної западини (підвивих); при II ступеню вона розташована над верхнім краєм западини на рівні тіла здухвинної кістки; при III ступені – у проекції крила здухвинної кістки; при IV ступеня - розташована на рівні верхньої частини крила здухвинної кістки.

Диференціальний діагноз природженого вивиху стегна в дітей старшого віку проводять із природженою й придбаною варусною деформацією шийки стегна, патологічним вивихом, епіфізарними дисплазіями, хворобою Легга - Кальве - Пертеса, юнацьким епіфізеолізом голівки стегнової кістки.

Лікування. Запорука успіху - у раннім застосуванні функціонального методу лікування, основний принцип якого складається в досягненні центрації голівки стегна на вертлюжну западину шляхом поступового відведення й згинання стегон, в утриманні в цьому положенні зі збереженням рухливості в суглобі до повного анатомічного відновлення тазостегнового суглоба.

Для усунення передвивиха (дисплазії) достатнім є широке сповивання за допомогою складеної в кілька шарів пелюшки, закріпленої у промежині іншою пелюшкою у вигляді трикутника. Це дозволяє удержати ноги немовляти в положенні відведення й згинання в тазостегнових суглобах. Якщо у віці 1 мес зберігається симптом зісковзування, а на рентгенограмі виявляється неповна центрація голівки стегна на вертлюжну западину, необхідно почати лікування шинами-розпірками.

Після припинення широкого сповивання рекомендуються масаж, лікувальна гімнастика. Перша вправа: ноги дитини згинають у тазостегнових і колінних суглобах, відводять до площини сповивального стола без насильства, потім приводять у зворотне положення й випрямляють; друга вправа: у оложенні зігнутих у тазостегнових і колінних суглобах ніг з розведенням роблять обертові рухи з легким зусиллям по осі стегна. Вправи виконують 4-5 разів у добу перед годівлею до 8-12 вправ за один сеанс.

Для лікування підвивиха стегон у віці від 1 мес до 1 року добре зарекомендувала себе відвідна постійно фіксуюча шина-розпірка.

Методика проста: у положенні відведення й згинання ніг у колінних і тазостегнових суглобах на гомілці над гомілковостопними суглобами накладають манжетки з м'якої тканини, до них фіксують паличку-розпірку (25-30-35 див), обгорнену тією же тканиною. Протягом 3-4 нед відбувається центрація голівки на вертлюжну западину. Строки фіксації 3-5 мес. Ускладнень не спостерігається. Для лікування підвивиха застосовують і інші пристосування: шину Віленского, "шину-паличку" з вініпласту, що відводить шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика.

Лікування вродженого вивиху стегна - завдання більше складна. З періоду новонародженості до 6 мес лікування проводять за функціональною методикою на відвідної постійно фіксуючій шині-розпірці протягом 4-6 мес. Можливе застосування вищевказаних пристосувань. Звичайне вправляння - центрація голівки стегна відбувається протягом 3-4 нед, що контролюється повним відведенням (до 90°) стегон і рентгенографією. Після центрації голівки стегна в западині через 1-1,5 мес застосовують масаж сідничних м'язів, лікувальну гімнастику. Якщо протягом 2 мес вивих на шинах, що відводять, вправити не вдалося, доцільно перейти до поступового вправляння за допомогою функціональної полегшеної гіпсової пов'язки. У випадку пізнього діагнозу вивиху стегна від 6 до 12 мес рекомендується комбінований метод лікування: протягом місяця застосування відвідної шини - розпірки для поступового подолання ретракції м'язів-аддукторів, потім використання полегшеної функціональної гіпсової пов'язки для вправління вивиху й утримання центрованої голівки стегна в западині.
Методика накладення полегшеної гіпсової пов'язки: на ніжки дитини, зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах до 90°, накладають від верхньої третини стегна до нижньої третини гомілки ватно-марлеві прокладки й гіпсові пов'язки, ніжки дитини без насильства відводять і до гіпсових пов'язок фіксують паличку- розпірку (при високому вивиху надають ніжкам аксиллярное положення).

 

Через 5-7 днів відведення збільшують зміною ціпка-розпірки. Через 3 - 4 етапи голівка стегна звичайно вправляється у вертлюжну западину, що підтверджується клінічно (виражені й симетричні бедренно-сідничні складки) і рентгенографією. Через 5-6 мес пов'язку знімають, але ще протягом 2-3 мес дитина повинна перебувати в шині-розпірці або шині Виленского. Необхідний масаж і лікувальна гімнастика.

У дітей у віці 1-2 років домогтися мимовільного вправляння вродженого вивиху стегна на шинах, що відводять, вдається вкрай рідко. Більшість ортопедів рекомендують тимчасове закрите вправляння по методах Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Маніпуляцію роблять під наркозом. Після вправляння вивиху накладають циркулярну гіпсову пов'язку в положенні "Лоренц I" (згинання ніг до кута 90° у тазостегнових і колінних суглобах при повному відведенні стегон до фронтальної площини), у процесі лікування надається положення "Лоренц II" - розгинання ніг до тупого кута; "Лоренц III" - ноги повністю розігнуті й трохи відведені. Строк фіксації становить 8-12 мес. По методу С. Д. Терновского й М. В. Волкова з метою попередження аваскулярного некрозу голівки стегна й стійких контрактур, після вправління вивиху через місяць видаляють передню частину тазового відділу гіпсової пов'язки. Дитина одержує можливість сідати, роблячи рухи вертлюжних западин навколо голівок фіксованих стегон. Пов'язку знімають через 5-6 мес; після масажу й лікувальної фізкультури, виконуваних протягом місяця, дитині дозволяється ходити.

Консервативні методи лікування (за показаннями) забезпечують кращі результати. Повне анатомічне й функціональне відновлення тазостегнового суглоба вдається одержати при лікуванні на 1-м місяці життя дитини в 100 % випадків, у віці від 2 до 6 мес - в 89.2%, від 6 до 12 мес - в 78%, у віці 1-2 років - в 57.2%. Оперативне втручання є дуже травматичним заходом; при вродженому вивиху стегна воно не усуває повністю анатомічних і функціональних змін.
Оперативне лікування вродженого вивиху стегна. Методи оперативного лікування розділяються на дві основні групи: внутрісуглобні й внесуглобні.
Діти, які лікувалися із приводу вродженого підвивиха й вивиху стегна, повинні перебувати на диспансерному спостереженні до завершення пубертатного періоду.

Клишоногість

Клишоногість - стійка деформація стопи. Може бути вродженої й придбаної.

Вроджена клишоногість. Виникнення деформації більшість дослідників зв'язують із впливом ендогенних і екзогенних патологічних факторів (зрощення амніону з поверхнею зародка й тиск амніотичних тяжій, пуповини, мускулатури матки; токсикоз вагітних, вірусна інфекція, токсоплазмоз, токсичні впливи, авітаміноз і ін.) на ембріогенез і ранній фетальний період розвитку плода. Встановлено вплив спадковості.

Вроджена клишоногість проявляється дисплазіями суглобних поверхонь кісток голено-стопного суглоба, особливо таранної, суглобної сумки й зв'язкового апарата, сухожиль і м'язів - їхнім укороченням, недорозвиненням, зсувом крапок прикріплення.

Народжуваність дітей з уродженої клишоногістю становить 0,1-0,4%, при цьому в 10-30 % випадків ця патологія сполучається з природженим вивихом стегна, кривошиєю, синдактилією, та ін.

Клініка й діагностика. Неправильне положення стопи в дитини визначається з моменту народження.

Деформація при вродженій клишоногості складається з наступних компонентів: підошовного згинання стопи (реs equinus), супінації - повороту підошовної поверхні кнутри з опусканням зовнішнього краю (pes varus), приведення переднього відділу (pes adductus) зі збільшенням поздовжнього зводу стопи (pes excavatus).

З віком дитини деформація збільшується, з'являється гіпотрофія м'язів гомілки, внутрішня торсія кісток гомілки, гіпертрофія зовнішньої щиколотки, вистояние голівки таранної кістки з наружнотильной сторони стопи, різке зменшення внутрішньої щиколотки, варусне відхилення пальців стопи.

У зв'язку з деформацією стопи діти починають пізно ходити. Характерна хода з опорою на тильно-зовнішню поверхню стопи, при однобічній деформації - кульгавість, при двосторонньої - хода дрібними шажками, що перевалюється в дітей 1,5-2 років, у дітей старшого віку - з переступанням через протилежну деформовану стопу.

До 7-9 років діти починають скаржитися на швидку стомлюваність і біль під час ходьби. Залежно від можливості зробити пасивну корекцію деформації стопи розрізняють наступні ступені вродженої клишоногості:

– I ступінь (легка)- компоненти деформації легко податливі й усуваються без особливого зусилля;

– II ступінь (середньої ваги) - руху в гомілковостопному суглобі обмежені, визначається при корекції пружинистий опір в основному з боку м'яких тканин, що перешкоджає усуненню деяких компонентів деформації;

– III ступінь (важка) - руху в гомілковостопному суглобі й стопі різко обмежені, корекція деформації руками не вдається. Представлену типову форму вродженої клишоногості варто диференціювати від атипичних при артрогрипозе, амніотичної перетяжки гомілки, spina bifida aperta при мієлодисплазії. При артрогрипозе поряд з деформацією стопи по типу клишоногості з народження спостерігаються контрактури й деформації колінних, тазостегнових суглобів нерідко з вивихом стегна, згинальні контрактури верхньої кінцівки, частіше променевозап’ясткового суглоба. Амніотичні перетяжки формуються при зрощенні амніону з різними частинами плода, викликаючи нерідко спонтанні ампутації кінцівок або глибокі циркулярні втяжіння й деформації дистального відділу (на гомілці по типу клишоногості) з функціональними й трофічними порушеннями.
Лікування. До усунення деформації вродженої клишоногості приступають із перших днів життя дитини консервативними методами. Основою консервативного лікування є ручне виправлення деформації й утримання досягнутої корекції. Ручне виправлення деформації полягає в редресуючий гімнастиці, послідовній корекції компонентів деформації стопи: аддукції, супінації й еквинуса. При легкому ступені деформації корегуючи гімнастику проводять перед годівлею дитини протягом 3-5 хв, завершуючи її масажем гомілки й стопи, і повторюють 3-4 рази в день. Стопу після гімнастики втримують у корегованому положенні м'яким бинтом із фланелевої тканини або бумазеї (довжина бинта 1,5-2 м, ширина 5-6 см) по методу Фінка - Еттінгена.

При середньотяжких і важких ступенях деформації вищевказаний метод варто застосовувати як підготовчий етап для лікування етапними коригуючими гіпсовими пов'язками. Лікування виконує лікар-ортопед поліклініки, починаючи з 2-тижневого віки дитини. Першу гіпсову пов'язку-чобіток накладають від кінчиків пальців до колінного суглоба без корекції деформації.

Надалі з кожної змінної гіпсової пов'язки через 7-10 днів послідовно роблять усунення супінації й аддукції, потім підошовної флексії стопи.

Для виправлення деформації дитину укладають на живіт, згинають ногу в колінному суглобі й рукою фіксують за п'яту й нижню третину гомілки; іншою рукою легким ненасильницьким рухом, повільно, поступово розтягуючи м'які тканини й зв'язування стопи, здійснюють корекцію. Гіпсову пов'язку накладають на ніжку з ватно-марлевою прокладкою. Тури гіпсового бинта ведуть вільно, круговими ходами проти напрямку деформації, зовні стопи на тильну поверхню усередину, ретельно моделюючи пов'язку. Важливо спостерігати за станом пальців стопи. Усувають деформацію через 10-15 етапів залежно від ступеня клишоногості. Потім у положенні гіперкорекції стопи накладають гіпсовий чобіток на 3-4 мес, міняючи його щомісяця. Після зняття гіпсового чобітка рекомендують масаж, лікувальну гімнастику, фізіотерапію (теплі ванни, парафінові або озокеритові аплікації). Дозволяється ходити у взутті з підбитим по всій поверхні підошви пронатором. Для втримання стопи в коригованному положенні надягають на ніч тутор з гіпсу або полімерних матеріалів (полівик). При невдачі консервативного лікування в дітей старше 6 місяців, а також при пізньої діагностиці показане хірургічне лікування - тенолігаментокапсулотомія по Т. С. Зацепіну.

Після операції потрібні фіксація гіпсовою пов'язкою на строк не менш 6 міс, потім масаж, фізіопроцедури, лікувальна гімнастика й носіння ортопедичного взуття протягом 2-3 років. У дітей старшого віку (12-14 років) можуть знадобитися операції на кістково-суглобному апарату: серповидна й клиноподібна корегуючи остеотомії, артродези дрібних суглобів стопи.

Раннє консервативне лікування дозволяє одержати до 90% сприятливих результатів. Судити про повне лікування вродженої клишоногості можна не раніше чим через 5 років. Необхідно диспансерне спостереження до 7-14 літнього віку дитини.

Придбана клишоногість спостерігається значно рідше вродженої. Причинами її виникнення можуть бути ушкодження кісток стопи й дистального метаепіфіза кісток гомілки, опіки, гострі й хронічні запальні процеси, мляві й спастичні паралічі й т.п. Тому необхідно не тільки визначити вид деформації, але й уточнити анамнез і ретельно вивчити характер попередньої деформації захворювання.
Вибір лікувальної тактики в кожному конкретному випадку індивідуальний. При придбаній клишоногості розраховувати на успіх лікування, застосовуючи етапні гіпсові пов'язки й редресації, не треба.

При паралітичній клишоногості внаслідок ушкодження малогомілкового нерва й м'язів, поліомієліту деформацію усувають відновленням сухожиль і ушкодженого нерва або пересадженням сухожилля передньої або задньої великогомілкового м'яза на зовнішню поверхню стопи; у дітей старшого віку сприятливий результат дає подтаранний і пяточно-кубовидний артродез.

При рубцевих післяопікових деформаціях виникає необхідність у висіченні фляків, відновленні сухожиль і шкірної аутопластики. Посттравматичні й постостеомієлітичні деформації вдається усунути корегуючими остеотоміями з кістково-пластичними операціями, нерідко використовуючи індивідуальні конструкції апарата Ілізарова.

Матеріали для самоконтролю:

 

1. Природжений вивих стегна. Рання діагностика.

2. Природжений вивих стегна. Методи дослідження.

3. Лікування природженого вивиху стегна у дітей першого року життя.

4. Лікування природженого вивиху стегна у дітей старшого віку.

5. Природжена клишоногість. Клініка.

6. Лікування природженої клишоногості /консервативне та оперативне/.

7. Природжена кришовия. Клініка. Діагностика.

8. Лікування природженої кривошиї /консервативне та оперативне/.

 

Після народження немовляти батьки звернули увагу на вкорочення правої нижньої кінцівки і її зовнішню ротацію.При обстеженні виявлено позитивний симптом “зісковзування”, обмеження відведення кінцівки до 60º. Поставте правильний діагноз.

A. Злам шийки стегнової кістки

B. Дисплазія кульшового суглоба

C. Вроджений звих стегна

D. Варусна деформація шийки стегнової кістки

E. Артрогрипоз

88 При обстеженні немовляти в 4 місяці виявлено обмеження відведення правої нижньої кінцівки. Рентгенологічно праворуч кут нахилу даху вертлюгової западини 35º, відсутнє ядро окостеніння голівки правої стегнової кістки, проксимальний кінець її зміщений назовні. Поставте правильний діагноз.

A. Вроджена дисплазія кульшового суглоба

B. Вроджений звих стегна

C. Перелом шийки стегнової кістки

D. Варусна деформація шийки стегна

E. Артрогрипоз

89 Дитина народилася вчасно, доношена. Після пологів батьки звернули увагу на вкорочення і зовнішню ротацію нижньої кінцівки. При клінічному обстеженні позитивний симптом Маркса-Ортолані, симптом незникаючого пульсу, на внутрішній поверхні стегна додаткові шкірні складки. Поставте правильний діагноз.

A. Дисплазія кульшового суглоба

B. Вроджений звих стегна

C. Варусна деформація шийки стегна

D. Перелом шийки стегна

E. Артрогрипоз

90 Немовля народилося недоношеним. При обстеженні виявлено асиметрію шкірних складок на стегнах, обмеження відведення кінцівок, незначна гіпотрофія сідничних м’язів зліва. Яка імовірна вроджена патологія?

A. Варусна демормація шийки стегна

B. Вроджений звих стегна

C. Дисплазія лівого кульшового суглоба

D. Перелом шийки стегна

E. Дисплазія правого кульшового суглоба

91 Після народження дитина почала ходити в 1,5 роки. При ході кульгає на праву ногу. Рентгенологічно – симптоми тріади Путті (скошеність даху вертлюгової западини, розрив лінії Шентона, латеропозиція голівки стегнової кістки). Поставте правильний діагноз.

A. Вроджений звих стегна

B. Варусна деформація шийки стегнової кістки

C. Вкорочення кінцівки

D. Перелом шийки стегнової кістки

E. Дисплазія кульшового суглоба

92 У немовля зрощені пальці правої кісті. Ваш діагноз?

A.. Макродактілія

B. Полідактілія

C. Сіндактілія

D. Ектродактілія

E. Ектромелія

93 У немовляти виявлена при огляді деформація правої стопи: супінація, приведення переднього відділу, еквінус. Про яку ваду розвитку стопи можна думати?

А. Артрогрипоз

В. Природжена клишоногість

С. Приведена стопа

D. Плоско-вальгусна стопа

Е. П'яткова стопа

94 Дитині 6 місяців, лікується консервативно з приводу уродженої клишоногості ІІІ ступеня, однак деформація стопи не усунута. Яке лікування показане надалі дитині?

А. Продовжити етапні гіпсові пов'язки

В. Оперативне лікування

С. Корекція ортопедичними тутортами

D. Лікувальна гімнастика і масаж

Е. Нічого не починати до 1 року

95 У немовляти визначена синдактилія ІІІ-І пальців правої кисті без деформації, рухи в міжфалангових суглобах вільні. У якому віці доцільно проводити операцію з приводу синдактилії?

А. У період новнародженості

В. До 1 року

С. У віці від 3 до 6 років

D. У шкільному віці

Е. Після 6 місяців

96 Дитині 3 місяці. На профілактичному огляді в хірурга виявлена асиметрія шкірних складок. Зроблено рентгенограму. Ацетабулярный кут 26 º, відсутні ядра окостеніння голівок стегнових кісток. У якому віці з'являються ядра окостеніння голівок стегнових кісток у нормі?

А. На першому місяці життя

В. Після року

С. Від 3 до 5 місяців

D. Після 2-х років

Е. У період полового дозрівання

 

Література

1. Амбулаторно-поліклінічна хірургія дитячого віку: Навчально-методичний посібник, за заг. ред. Сушко В.І.- Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2003.-344 с.

2. Боднар Б.М., Тлока В. А., Горячев В.В. та інш. Практ. з дит. хір.- Чернівці: мед академія, 2001.-143с.

3. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей- М., 1998.

4. Сушко В.И. Ведущие синдромы в хирургии детского возраста. (Метод.пособие для студентов-иностранцев VI курса и врачей интернов). Дніпропетровськ, 2000

5. Сягайло П.Т., Дегтярь В. А. Костно-пластические операции у детей.- Киев, Здоровье- 1991.

6. Сягайло П.Т., Сушко В.И. Пороки развития и заболевания новорожденных- Днепропетровск, 1992.

7. Хірургія дитячого віку / За ред. проф.ВІ.Сушко. – Київ. Медицина. 2008. 507 с.