Терапевтический подход к аффектам

 

Прежде чем мы разберем техники обращения с аффектами в психоанали­тически-интерактивной терапии, мы вкратце остановимся на диагностике аф­фективных феноменов; здесь также представлен правильный диагноз, предоп­ределяющий эффективность терапевтического действия.

Поскольку аффекты выполняют важные регулирующие функции личнос­ти, такие как

• сознательное и бессознательное управление мышлением и поступками;

• регуляция взаимоотношений и вытекающего из них социального суще­ствования;

• восприятие и оценка собственной личности,

то адекватное протекание этих психических процессов имеет большое значение. Нарушения проявляются в виде выпадения или гипертрофии компонентов системы. Краузе (Krause, 1990) разделил аффективную систему на пять компо­нентов: моторно-экспрессивный сигнализирующий, физиологически-эндокрин­ный, мотивационный, воспринимающий и, наконец, тот компонент, который предполагает называние аффекта.

 

– 290 –

 

Эти пять компонентов необходимо оценить по степени их отражения и использования. Это означает, что необходимо обращать внимание на мимику и вокализацию, распознавать сигнализирующий, или экспрессивный, компо­нент. К наблюдаемым проявлениям физиологически-эндокринного компонен­та относятся: покраснение и побледнение, быстро исчезающая эритема, взду­тие вен, изменение частоты дыхания, расширение зрачка, повышенная по­тливость, акроцианоз и т. д. Кроме/того, нужно оценить и мотивационный компонент, распознавая при этом готовность к действию: расслабление или напряжения мускулатуры тела, готовность к импульсивному поведению, беспокойство, выражаемое через моторные реакции, чрезмерная или недостаточная жестикуляция. При оценке перцептивных компонентов следует учи­тывать насколько воспринимаются человеком происходящие в нем аффек­тивные процессы. Следует проверить, насколько адекватно восприятие самого себя, например, воспринимается ли человеком внезапно возникшая бурная жестикуляционная моторика, или будет ли он реагировать еле заметный признак зарождающегося в нем гнева страхом, стыдом или чувством вины, не замечая при этом или не воспринимая, как он по привычке, несмотря даже на доброжелательные вербальные сообщения, презрительно поджимает губы. Пятый компонент, получивший название способности к наименованию (ко­дированию и декодированию) аффектов, а также к пониманию контекста (раз­решенная ситуация, ссылка на себя или на объект), представляет собой са­мый дифференцированный компонент аффективного процесса. Здесь необходимо прояснить, насколько удается пациенту связать свое аффективное пе­реживание с соответствующим языковым символом, понять ситуативные условия. И наконец, следует проверить, уравнивается ли способность к самоэмпатии со способностью к эмпатии, направленной на других: насколько данный человек способен декодировать аффекты другого. Понятно, что сам те­рапевт должен обладать такого рода эмпатией.

В психоаналитической интерактивной терапии одна из задач терапевта - обсудить с пациентом выпадения или гипертрофированном выражении опре­деленных его аффектов. Нужно обратить внимание на то, не подавляется ли один аффект другим (тогда, к примеру, страх воспринимается как агрессивный аффект). При этом необходимо всегда ссылаться на межличностный контекст или контекст отношений, в которых проявляются либо выпадение, либо гипертрофия, либо оборона. Воздействие, которого в первом заходе добивается па­циент, можно было бы обозначить как изумление, поражение, удивление. В сле­дующихниже примерах мы покажем некоторые из этих возможностей (Heigl-Evers und Heneberg-Monch, 1990a).

Выпадение мотивационной части. Пациентка лет 50, живущая в без­детном браке, ведущая активную профессиональную жизнь, рассказывает в терапевтической беседе об агрессивно-аверсивных реакциях к своему мужу,

 

– 291 –

 

аффектах, которые она сама описывает как гнев и резкое избегание. Она подробно описывает проблемную ситуацию: объектом чаще всего является муж, но и в отношениях с другими аффекты проявляются тоже. В глаза сра­зу же бросается выпадение мотивации части поступка. Пациентка не может договориться со своим Я-идеальным, ей особенно трудно вести себя агрес­сивно-аверсивно по отношению к близким ей людям. Компромисс, до сих пор отстаиваемый ею, выглядит так, что она при помощи воспитательных мер оказывает такое влияние на других, чтобы они изменили те способы своего поведения, которые вызывают у нее гнев и избегание. Если бы парт­нер вел себя, соответствуя ее представлениям, то у нее не было бы основа­ния быть агрессивной. Эта пациентка использует любые средства, чтобы не слыть гневным и невыносимым человеком. Мотивационная часть этих аф­фектов у нее практически выпала. В остальном эти аффекты по отношению к партнеру усиливаются вследствие его отказа вести себя так, как хочется ей, она же в этом случае чувствует себя вынужденной быть агpeccивно-авер­сивной.

В связи с этим терапевт ведет себя следующим образом: как только в пере­носе на него проявляются такие реакции, как в отношении партнера, он гово­рит: «Ваш гнев и Ваше избегание, как я их понимаю, содержат какую-то безна­дежность. Может быть, Вы страдаете от того, что у вас такие чувства и что я вызываю их у Вас?»

Выпадение самоэмпатийной части. 48-летний пациент выражает как в со­циальной жизни, так и по отношению к терапевту довольно примитивный аф­фект сильнейшего гнева, впоследствии не испытывая от этого ни стыда, ни вины. Он в состоянии замечать этот аффект, даже называть его, но не способен к самоэмпатии. Обычно он не заботится о том, как проявления его аффектов отражается на других, напротив, он считает, что сразу после случившегося они исчезают без следа. Причиной для гнева или агрессии может стать любое нео­жиданное требование, отвлекшее его внимание; он очень сильно расстраивает­ся и воспринимает это как что-то направленное против него лично. На почта­льона, на телефонные звонки, на вопросы жены он реагирует всегда одинако­во: он уверен, что другие недостаточно внимательны к нему и постоянно нару­шают его покой. Он не может видеть, что он не способен совладать с возбужде­нием, вызванным нарушением его покоя, и активно управлять им, но в то же время не может понять, что не сам не чувствует ответственности за столь яро­стную оборону границ своей толерантности.

Виновник нарушения его покоя, конкретные люди в социальных отноше­ниях - все они в принципе являются замещающими фигурами частичного объек­та, от которого пациент нерефлексивно ожидает, что тот защитит его от любого нарушения покоя.

 

– 292 –

 

Как терапевт поведет себя в обращении с такими аффектами и, в частности, с выпадением самоэмпатийной части, особенно, если он сам через перенос стал восприниматься как виновник нарушения покоя.

Он мог бы сказать так: «В данный момент я являюсь для Вас кем-то злым, кто Вам досаждает, притесняет Вас, и, кроме того, не следит за тем, сможете ли Вы перенести такое обращение, не переступает ли он границы Вашего терпе­ния. Я сожалею об этом, с одной стороны, с другой стороны, я спрашиваю себя, почему я должен следить за этой границей?»

Выпадение перцепции и самоэмпатии при гипертрофии сигнальной фун­кции. 18-летний пациент, в профессиональной сфере экспансивный и до­вольно успешный, сигнализирует в мимической экспрессии, а также в ин­тонации отчетливое презрение, проходящее практически через все отноше­ния. Эта экспрессия стала для него привычной, равно как и мотивационная составляющая: у него имеется тенденция к бесцеременно-воинственному поведению; он ранит и обижает других, сам того не замечая, напротив, он считает себя человеком вполне учтивым и доброжелательным. Здесь замет­но выпадение перцептивных компонентов: пациент не в состоянии заме­чать свой аффект презрения.

Эту привычную экспрессию тяжело устранить терапевтическим вмешатель­ством. Терапевт мог бы сказать что-то типа: «По тому, как я это чувствую, смею заметить, что от Вас исходит что-то унижающее, оценивающее. Вы не столько выражаете это словами, сколько выражением лица и тем, как Вы обращаетесь со мной. Вот только что снова я почувствовал на себе идущее от Вас явное презрение. Не знаю, заметили ли Вы это».

Гипертрофия физиологически-эндокринной части. Пациент 52 лет, стра­дающийi психосоматическим заболеванием; обладает высоким интеллектом и чрезвычайно успешен профессионально. Он испытывает приступ всякий раз, когда ему отказывают в чем-то, особенно если это люди, чьей близости он ищет, что с его стороны проявляется в хаотичных торопливых движениях, в бледно­сти лица и в большом мышечном напряжении. Кроме того, его речь становится торопливой, запинающейся; сигнальные аффекты незаметны. Все это приводит к заключению, что в своем внутреннем мире пациент более подвижен. Здесь очевидна гипертрофия физиологической части аффекта при выпадении других компонентов. Терапевт чувствует себя неуверенно и беспомощно. Наблюдае­мому поведению пациента предшествовало то, что терапевт упомянул о том, что собирется в отпуск. Терапевт предполагает, что в этой связи у пациента появятся аффекты горечи и злобы (значимый объект - терапевт - собирается покинуть его, и это несправедливо), которые будут выражаться через физиоло­гические и эндокринные изменения. На основании этих заключений он заявля­ет пациенту следующее: «Мне кажется, я причинил Вам боль и поэтому Вы злитесь на меня».

 

– 293 –

 

Выводы

 

Описанные техники - «ответ», принятие на себя функции вспомогательного Эго, обращение с аффектом - понимаются как средство, с помощью ко­торого открываются пути к названным в начале терапевтическим целям. Эти пути - интерактивный процесс, взаимообмен переноса и контрпереноса, инсценировка отношений. Эти переносы, так же как и контрпереносы, по своему виду просты, они движут поступками и вызывают ситуации, которые напоми­нают театр экспромта. Перенос появляется так скоро потому, что люди, обуре­ваемые им, находятся под значительным гнетом, под давлением сильной био­психической регуляции, которую они сами взять под свой контроль не могут. Например, такая регуляция, как защита от возбуждения, как мобилизация хо­роших (внутренних) объектов, как уравновешивание чувства собственной зна­чимости и надежности идентичности, не гарантирует, что она подчиняется ре­жиссуре того, с кем это происходит; тогда - по ощущениям пациента - вне­шний объект, другой человек должен взять на себя контроль за этим процес­сом и стать инструментом пациента, частью его Эго. Такое обращение с объек­том на основании своего внутреннего крайнего состояния кажется пациенту вполне справедливым. Другой (здесь: терапевт), как и ожидается, будет конф­ронтировать с такими претензиями, подвергаясь значительному давлению со стороны пациента. Противостоять такому давлению - значит оставить беспо­мощного человека в беде и показать себя крайне бесчувственным и бесчело­вечным. Переживаемое давление получает моральную окраску: избежать его значит нарушить профессиональных идеалов помогающей профессии, но у терапевта могут возникнуть в этом случае свои конфликты, когда обязатель­ство предоставлять себя в неограниченное распоряжение другим сталкивается с аверсивно-агрессивными аффектами.

Такой конфликт может осложниться тем, что нерефлективное стремление к выполнению требований пациента, состояние которого не улучшается, при­ведет к переходу этого состояния в хроническую форму; пациент просто утвер­дится в своих патологических интерпретациях.

Итак, задача терапевта состоит в том, чтобы идти по среднему курсу между Сциллой - бессрочной гарантией - и Харибдой - непереносимым отказом. В конфронтации и в столкновении с названными межличностными и внутренни­ми конфликтами терапевт должен выбрать верный курс.

В своем становлении, а особенно в своих патологических структурах, па­циент должен уметь уважать и принимать себя. Терапевту нужно постоянно следить за этой установкой, так как она из-за сильных спонтанных аверсивных и агрессивных аффектов (презрение и гнев) может быть упущена; это чаще всего случается тогда, когда эти аффекты недостаточно осознаются своим но­сителем и потому не могут быть приняты. В таком случае терапевту было бы

 

– 294 –

 

невозможно диагностировать, что пациент и у других людей может вызывать презрение и гнев, потому что в регулировании отношений эти аффекты паци­енты необходимы. Необходимая мера гарантии в зависимости от границ толе­рантности пациента к неудаче может привести к тому, что терапевт возьмет на себя делегируемые ему функции вспомогательного Эго, и прежде всего, функ­цию защиты от раздражения. При этом следует постоянно контролировать, когда изменения объектных отношений (от безличностных к личностным), достиг­нутые терапевтически, допускают отказ от такого принятия на себя определен­ных функций. Если терапевт в этом смысле станет вспомогательным Эго, то это означает, с одной стороны, принятие делегирования функций так, чтобы у пациента осталась его собственная точка зрения. Функция вспомогательного Эго, с другой стороны, должна быть выполнена так, чтобы были видны ее про­белы, затем, восполнив их, побудить его включить ее в собственную режиссу­ру. Кроме того, пациенту, при помощи принятых на себя терапевтом функций такого рода указывается на безличностность его отношений и на возможность личностной коммуникации.

Если терапевт в функции вспомогательного Эго как бы служит пациенту, то он все же должен всякий раз сигнализировать о том, что он при этом остается самим собой, что он - другой. Это «бытие другим» он и демонстрирует своими аутентич­ными ответами и принятием аффектов пациента в интерактивном контексте.

 

МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ,