Кариес - моноэтиологическое и полифакторное заболевание.

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра терапевтической стоматологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к самостоятельной роботе студентов (СРС)

 

 

Учебная дисциплина: «Терапевтическая стоматология»

 

Модуль № 1 «__________________________________________»

 

Содержательный модуль № ____ «___________________________________»

 

Тема занятия СРС «Этиология, патогенез кариеса зубов»

 

Курс V Факультет стоматологический

 

 

Обсуждено и утверждено на

методическом совещании кафедры

«»______________2015 г.

Протокол № ____.

 

Зав. кафедрой

 

________________________

 

д. мед. н. РОМАНОВА Ю. Г.

 

 

Одесса – 2015 г.

Модуль 1. «______________________________________________»

Содержательный модуль ___ «____________________________________»

Тема № ___ «Этиология, патогенез кариеса зубов»

 

1. Актуальность темы: На сегодняшний день в мире кариесом страдает около 95-98% населения. Кариес зубов – это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде кариозной полости.

В истории развития стоматологии было выдвинуто большое количество теорий и гипотез кариозного процесса (более 600!). Учитывая важность и актуальность этого вопроса, следует в совершенстве знать этиологию кариеса зубов, основные патоморфологические процессы, происходящие в твердых тканях зубов в номе и при кариесе, практически освоить методы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания.

Заслуживает особого внимания вклад учёных в разработку проблемы кариеса зубов: А.К.Лимберг, Д.А.Энтин, И.Г.Лукомский, Е.М.Гофунг, А.И.Марченко, Е.В.Боровский, Г.Н.Пахомов, Н.А.Кодола, Г.Д.Овруцкий, Р.Г.Синицын, Ю.А.Федоров, В.Р.Окушко, П.А.Леус, К.Н.Косенко и др.

 

2. Конкретные цели:

- анализировать стоматологическую заболеваемость в Украине и мире;

- объяснять распространенность кариеса зубов в отдельных регионах Украины;

- знать этиологию кариеса зубов;

- иметь представление об основных патоморфологических процессах в твердых тканях и пульпе зуба при кариесе;

- основные положения работ Р.Г.Синицына, П.А.Леуса, В.К.Леонтьева о патоморфологии кариеса зубов;

- знать патогенез кариеса зубов;

- знать факторы риска в возникновении кариеса зубов.

 

3. Междисциплинарная интеграция (базовые знания, умения, умения, необходимые для изучения темы):

 

Предыдущие дисциплины	Полученные знания, умения
Знать	Уметь
1. Предыдущие дисциплины, которые обеспечивают изучение данной темы: а) кафедра анатомии   б) кафедра патологической анатомии     в) кафедра патологической физиологии   г) кафедра биофизики, информатики и медицинской аппаратуры     д) кафедра лучевой диагностики и терапии с радиационной медициной     е) кафедра общей терапии	Строение твёрдых тканей зубов, пульпы   Основные морфологические признаки поражения твёрдых тканей зубов, пульпы   Патофизиологические механизмы поражения твёрдых тканей зуба     Физиотерапевтическую аппаратуру, которая используется в стоматологии, технику безопасности   Основные виды рентгенологи-ческих исследования в стоматологии, методы защиты больного и врача от рентгенологических излучений     связь кариеса с общими заболеваниями	Оценить особенности строения зубов, пульпы   Оценить морфологические изменения в эмали, дентине, пульпе при кариесе зубов   Оценить патофизиологические изменения в твердых тканях зубов, пульпе   Выбрать соответствующую аппаратуру для стоматологического кабинета, дополнительное оборудование   Провести внутри ротовую рентгенограмму отдельного участка челюсти, оценить качество рентгенограммы и описать его. Проводить визиографию.   Оценить общее состояние больного, выбрать рациональные методы диагностики и лечения кариеса зубов
2. Внутри предметная интеграция, с которыми интегрируются и, что изучается: а) стоматология детского возраста   б) хирургическая стоматология   в) ортопедическая стоматология	Факторы, которые могут привести к зубов, пародонта у детей и возможны осложнения     Хирургические методы лечения заболеваний зубов, пародонта   Методы ортопедического лечения патологии зубов, микропротезирование	Провести обследование зубов, пародонта, оценить возрастные изменения зубов, челюстей, обнаружить патологические изменения Оценить состояние зубов, пародонта, правильно выбрать хирургический метод лечения. Оценить состояние зубов, пародонта и правильно выбрать методы протезирования
3. Внутри наглядная интеграция: с чем интегрируется и что изучается: а) Клиника, диагностика заболеваний зубов, пародонта   б) Процессы минерализиции и деминерализации в эмали   в) Биоэлектрические явления в тканях полости рта   в) Способы микро- протезирования	Клинические и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, принципы дифференциальной диагностики.   Патофизиологические, химические изменения в эмали и дентине   Патофизиологические изменения в тканях зубов под воздействием физических факторов   Основные виды протезирования	Провести клиническое обсле-дование пациента, определить дополнительные методы и правильно их оценить     Методы, способы и средства для определения состояния эмали и дентина   Оценить состояние тканей зубов   Особенности подготовки зубов к протезированию, возможные поражения соседних зубов, пародонта, СОПР

 

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятиям

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен

освоить студент при подготовке к занятию:

 

Термин	Определение термина	Примечание
Кутикула	Поверхность прорезавшегося зуба покрыта тонкой двухслойной пленкой – кутикулой. Внутренний (первичная кутикула) – гомогенный слой гликопротеинов толщиной 0,5-1,5 мкм, секретирующийся на последних этапах развития эмали энамелобластами. Наружный слой кутикулы - вторичная кутикула толщиной 10 мкм - образуется при прорезывании зуба из эпителиальных клеток зубного эмалевого органа	Проникает в поверхностный слой эмали в виде тонких фибрилл. Вторичная кутикула покрывает и защищает эмаль зуба.
Пелликула	Вместо стертой кутикулы зуб покрывается пелликулой. Это органическое образование из слюны, содержащее иммуноглобулины, мукопротеины слюны и бактериальные протеины, плотно крепится на поверхности эмали, толщина 1-4 микрометра, имеет аморфную, иногда фибриллярную структуру	Пелликула защищает зубную эмальот повреждений кислота-ми, играет важную роль в обменных процессах поверхно-стных слоев эмали, ее проницаемости. При поврежде-нии пелликулы повышается проницаемость и снижается устойчивость эмали
Зубной налёт	Остатки пищи, комплекс слущенных эпите-лиальных клеток, заселенных микробами и продуктами их жизнедеятельности, связан-ными с полисахаридами и гликопротеинами слюны	Способствует возникновению кариеса
Зубная бляшка	Зубной налёт, микроорганизмы (стрептококки 70% всех колоний, вейлонеллы и нейсирии – около 15%, и 15 % остальные бактерии), клетки отторгшегося эпителия, лейкоциты. Матрицу бляшки образуют осажденные слюнные протеины, муцины, бактериальные белки, полисахариды, синтезированные бактериями и придающие налету липкие свойства. Бактерии бляшки погружены в пелликулу и придают последней фестончивую поверхность	Вызывает очаговую деминерализацию эмали
Зубной камень	обычный зубной налет, содержащий бактерии, пропитан известковыми отложениями (кристаллы фосфата кальция)	Наддесневой – способствует кариесу; Поддесневой;
Проницаемость ТТЗ	Наружный слой эмали получает вещества главным образом из слюны, тогда как внутренние слои эмали получают их из эмалевой жидкости. Наибольшее ее количество скапливается у дентинно-эмалевой границы. Межкристаллические пространства, микропоры, эмалевые пластинки и пучки представляют собой основные пути циркуляции эмалевой жидкости. Соотношение связанной и свободной воды эмали во многом определяет диффузию различных ионов. Скорость их диффузии повышается при увеличении количества свободной воды.	Диффузия веществ в эмали происходит в двух направле-ниях: центробежно (от пульпы и дентина к эмали) и центростремительно (из слюны в эмаль и далее к дентину
Деминерализация ТТЗ	Центробежное движение ионов (из эмали и дентина в ротовую жидкость)	Эмаль характеризуется достаточно интенсивным обменом веществ, в частности ионов. В основе существования эмали лежат два основных процесса: деминерализация и реминерализация, которые в норме четко сбалансированы между собой. Нарушение этого баланса неизбежно влечет за собой деструктивные изменения в эмали. Причинами этого могут быть самые разнообразные факторы: изменение состава и pH слюны, воздействие витаминов, гормонов и микрофлоры.
Реминерализация ТТЗ	Центростремительное движение ионов (из слюны в эмаль и далее к дентину)
Кариесогенные факторы	Общие	- Неполноценная диета и питьевая вода - Соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба - Экстремальные воздействия на организм - Наследственность, обуславливающая неполноценность структуры и химический состав тканей зуба
Местные	- Зубная бляшка, зубной налет - Нарушение состава и свойств ротовой жидкости - Углеводистые липкие пищевые остатки - Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твердых тканей зуба - Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба. - Состояние пульпы зуба - Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов
Кариерезис-тентность Кариесвосприим-чивость	Устойчивость зубов к кариесу   Восприимчивость зубов к кариесу	- Свойство анатомической поверхности зуба: в естествен-ных фиссурах и в промежутках между зубами есть благоприят-ные условия для долговременной фиксации зубного налёта. - Насыщенность эмали зуба фтором: образовавшиеся в результате этого фторапатиты более устойчивы к действию кислот. - Гигиена полости рта: своевре-менное удаление зубного налёта предотвращает дальнейшее развитие кариеса. - Фактор диеты: мягкая, богатая углеводами пища способствует образованию зубного налёта. Количество витаминов и микроэлементов также влияет на общее состояние организма и особенно слюны. - Качество и количество слюны: малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образованию зубного налёта. Очень важное влияние на кариесрезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) и количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне. - Генетический фактор. - Общее состояние организма.

 

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

 

1. Дать определение, что такое кутикула, пелликула.

2. Дать определение, что такое зубной налёт, зубная бляшка, их роль в возникновении кариеса.

3. Какие Вы знаете теории кариеса зубов?

4. Что такое кариес резистентность ТТЗ, чем она обеспечивается?

5. Что такое кариес восприимчивость ТТЗ и чем она обеспечивается?

6. Этиология кариеса зубов.

7. Основные морфологические признаки поражения твёрдых тканей зубов.

8. Патоморфологические изменения в эмали, дентине, пульпе при кариесе.

9. Методы диагностики кариес резистентности ТТЗ.

 

4.3. Практическая работа, которая будет выполнена на занятии:

 

1. Собирать жалобы, анамнез болезни и жизни, выявлять ранние клинические признаки кариеса зубов.

2. Определять зубной налёт, зубную бляшку.

3. Выяснять этиологические факторы кариеса зубов.

4. Определять кариес резистентность ТТЗ.

5. Определять гигиенические индексы.

6. Определять патоморфологические изменения в эмали при кариесе зубов.

 

Содержание темы.

Кариес - моноэтиологическое и полифакторное заболевание.

Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.

Нарушение минерального, белкового и углеводного обмена – один из ведущих патогенетических факторов в механизме развития экспериментального алиментарного кариеса зубов (А.А.Прохончуков).

Патологию твердых тканей зуба у лабораторных животных уче­ные получили воздействием на центральную нервную систему и ее периферические, повреждением одонтопластов, изменением алиментарных факторов, в том числе, созданием хронической кишечной интоксикации, воздействием на эндокринную и другими факторами. Содержание белых крыс на сахарозо-казеиновой кариесогенной диете в лабораторных условиях привело к получению алиментарного кари­еса в нескольких поколениях жи­вотных.

Радиоактивные изотопы в зависимости от возраста животных, состояния их здоровья, вида изотопа по-разному включаются в эмаль и дентин зубов крыс. Е.В.Боровский получил данные, которые позволили ему предположить, что поступление минеральных солей в пораженную кариесом эмаль (реминерализация) происходит из слюны.

Работы А.А.Прохончукова и Е.В.Боровского раскрыли тонкие механизмы исчезновения минеральных солей из эмали и их поступление в дентин. Применение новых биофизических методов исследования – микрорентгенографии и рентгеновской микроскопии – позволило получить важные для понимания патогенеза кариеса зубов и его па­тогенетической профилактики результаты. Данные свидетельствовали, что в возникновении и развитии кариеса зубов превалируют три процесса: деминерализации, дисминерализации и реминерализации, что позволило по-новому трактовать некоторые вопросы этиологии и патогенеза кариеса зубов.

Кариес у разных людей и даже у одних и тех же людей в разные периоды их жизни проявляется по-разному как клинически, так и морфологически. Преобладание в определенный момент процесса деминерализации, дисминерализации или реминерализации зависит от состояния организма, питания, качества и количества слюны и других факторов. Приостановка кариозного процесса, а также обратное его развитие, возможно при высокой активности процесса реминерализации.

На сегодня известно более 600 теорий кариеса зубов. Основные из них:

Химико-паразитарная теория кариеса Миллера (1884 г.). В русле данной теории кариозное разрушение проходит две стадии:

- углеводистые остатки пищи под действием молочнокислого брожения начинают разрушать неорганические вещества эмали и дентина зуба;

- на второй стадии ферменты микроорганизмов начинают разрушать органические вещества дентина.

Физико-химическая теория кариеса Д.А.Энтина (1982 г.). Ученый полагал, что зуб постоянно находится под влиянием двух сред, а именно, крови изнутри и слюны снаружи. Эти две среды обладают разностью осмотических давлений. Ткани зуба представляют собой полупроницаемую мембрану, через которую циркулируют осмотические токи, которые носят питательную функцию дентина и эмали. В норме токи имеют центробежное направление. Однако, под влиянием таких неблагоприятных факторов как: нарушение минерального обмена, заболевания нервной и эндокринной системы и др., направление сменяется на центростремительное, что в свою очередь нарушает питание эмали.

Биологическая теория кариеса И.Г.Лукомского (1948 г.). Автор считал, что вследствие недостатка витаминов, ультрафиолетовых лучей, неправильного соотношения солей кальция, фосфора, фтора в пище происходит нарушение обмена минералов и белков. По причине данных нарушений одонтобласты сначала ослабевают, а вскоре становятся неполноценными. Нарушается обмен веществ в эмали и дентине. А вскоре начинают происходить более серьезные и необратимые процессы: уменьшается содержание солей кальция и фосфора, происходят изменения в составе органического вещества.

Теория А.Э.Шарпенака (1949 г.). По мнению ученого, в основе возникновения кариеса лежит недостаток белков в эмали зуба.

Протеолизо-хелационная теория кариеса Шатца и Мартина (1956 г.). В основе данной теории лежит стабильность кальций-белковых комплексов. Процесс развития кариеса проходит два этапа:

• протеолиз: в эмали наблюдается разрыв связи между минералами и белками из-за негативного воздействия протеолитических ферментов;

• хелация: происходит разрушение минеральной части твердых тканей в зубе.

Трофоневротическая теория Е.Е.Платонова. В основе возникновения кариеса, по мнения автора данной теории, лежит нарушение питания твердых тканей зуба.

Рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И.Рыбакова (1971 г.). Автор данной концепции считал, что кариозный процесс обусловлен экзогенными и эндогенными факторами, а также возрастными аспектами развития зубочелюстной системы.

1-й – внутриутробный период. Главная роль отдается следующим факторам: наследственность, заболевания щитовидной железы матери и нарушения обмена веществ, токсикоз, лекарственные передозировки, инфекции.

2-й – возрастной период с 6 месяцев до 6 лет. На данном этапе приоритетными являются такие факторы как: естественное вскармливание, инфекционные заболевания, нарушение правил гигиены полости рта, деформация прикуса.

3-й – период детства и юношества с 6 до 20 лет. В этот возрастной период автор выделяет из эндогенных факторов: недостаток фтора, половое созревание, нарушение функции печени, неполноценное питание и др. К экзогенным факторам, влияющим на возникновение кариеса, относит: нарушение слюноотделения, изменения pH среды, плохую гигиену полости рта и др.

4-й – возрастной период с 20 до 40 лет. Здесь, как и на предыдущих этапах, важную роль продолжают играть факторы недостаточной гигиены полости рта, нарушения слюноотделения. К эндогенным факторам Рыбаков А.И. относит заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, нарушения эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

5-й – возрастной период после 40 лет. В данный период нарушения функционирования внутренних органов и стоматологические заболевания, а также наличие зубной бляшки в комплексе приводят к заболеванию зубов кариесом.

Профессор Е.В.Боровский, П.А.Леус считают, что в возникновении кариозного процесса принимает участие множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес поли этиологическим заболеванием. Основными этиоло­гическими факторами являются:

— микрофлора полости рта;

— характер и режим питания, содержание фтора в воде;

— количество и качество слюноотделения;

— общее состояние организма;

— экстремальные воздействия на организм.

Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важ­ную роль в возникновении кариеса.

Общие факторы:

1. Неполноценная диета и питьевая вода.

2. Соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созрева­ния тканей зуба.

3. Экстремальные воздействия на организм.

4. Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприят­ный генетический код.

Местные факторы:

1. Зубная бляшка и зубной налет, изобилующие микроор­ганизмами.

2. Нарушение состава и свойств ротовой жидкости, явля­ющейся индикатором состояния организма в целом.

3. Углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта.

4. Резистентность зубных тканей, обусловленная полноцен­ной структурой и химическим составом твердых тканей зуба.

5. Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба.

6. Состояние пульпы зуба.

7. Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов.

 

Одесские учёные, сотрудники ИС НАМН Украины профессор А.П.Левицкий и И.К.Мизина в патогенезе кариеса зубов придавали особое значение участию микроорганизмов зубной бляшки.

Исследования, впервые выполненные проф. Р.Г.Синициным, позволили получить принципиально новые данные о патогенезе кариеса зубов и клинических особенностях проявления начальной стадии заболевания. Экспериментальные исследования, данные электронной, инфракрасной, люминесцентной и поляризационной микроскопии, микрорентгенографии, гистохимические исследования показали, что патологические изменения при кариесе развиваются одновременно как в минеральной, так и органической субстанциях твердых тканей зуба.

В.К.Леонтьев одним из первых раскрыл механизм деминерализации эмали, тактильной чувствительности зубов, создал молекулярную модель строения эмали зубов, искусственную слюну, разработал методы электрометрической диагностики зубов.

Профессор Г.Д.Овруцкий, разрабатывая вопросы аллергии и реактивности организма при патологии полости рта, получил данные о зависимости развития и течения кариеса зубов от иммунобиологического состояния организма, были раскрыты механизмы влияния фтора на организм.

Украинские стоматологи (Н.А.Кодола, Ю.А.Федоров, Р.Г.Си­ницын, И.О.Новик) изучали содержание микро- и макроэлементов в тканях зуба на разных стадиях его развития, морфологию эмали при применении некоторых биофизических методов исследования в детской стоматологии.

В.Р.Окушко выявил ведущую роль акселерации в распространенности кариеса зубов у современного человека.

И.А.Бегельман установил, что с возрастом сопротивляемость к кариесу резко возрастает.