Осмотр больного в отделении

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления: ___________________________________________

Дата и время выписки: ______________________________________________

Отделение: ______________________________палата №__________________

Переведён в отделение_____________________палата №__________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________Резус-принадлежность_________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________

Фамилия, имя, отчество:_____________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст: _______________(полных лет) ________________________________

Прибытие из эпид. неблагополучной территории________________________

__________________________________________________________________

Место работы, профессия или должность ______________________________

__________________________________________________________________

Для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов –род

_____________________________

и группа инвалидности, ИОВ –да, нет (подчеркнуть)

_____________________________

Паспортные данные №_______ серия ___________кем выдан___________

____________________________________________________

Фактический адрес в Москве _________________________________________

__________________________________________________________________

Постоянное место жительства ________________________________________ __________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих –область, район, нас. пункт,адрес родственников

____________________________

и № телефона

Больной направлен ЛПУ ____________________________________________

Номер наряда _____________________________________________________

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

 

 

Диагноз направившего учреждения ___________________________________

____________________________________________________________________

Эпид. № ________________ Дата сообщения в ОРУИБ____________________ __________________________________________________________________

 

Диагноз при поступлении __________________________________________

__________________________________________________________________

 

Диагноз клинический:

____________________Дата установления ________

___________________ ____________________

_________________________ __________ Дата сообщения ___________

 

Лабораторное подтверждение________

__________________________________

 

Диагноз заключительный

а) основной: _______________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) осложнение основного: ____________________________________________

____________________________________________________________________

в) сопутствующий: _________________________________________________ ____________________________________________________________________

 

Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.		Оперировал

 

Другие виды лечения _______________________________________________ ____________________________________________________________________

 

указать

для больных с новообразованиями – 1. Специальное лечение; хирургическое (дистационная гамма – терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистационная гамма – терапия, контактная гамма – терапия и глубокая рентгенотерапия);

комбинированное (хирургическое и гамма – терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами;

2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.

Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

 

№____ с _____ по ______ № ________ с ________ по __________

 

Исход заболевания; выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен,

с ухудшением; переведён в другое учреждение __________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приёмном отделении, умерла беременная до 28 недель, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

 

Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

 

Для поступивших на экспертизу – заключение ___________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лечащий врач __________________ Зав. отделением _____________________ _ _

подпись подпись

 

 

ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ

(эпидемиологический анамнез)

 

Дата _____________________________________температура ____________

Жалобы __________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

Анамнез заболевания: ______________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Профессия___________________ учащийсястудент___________

 

Живёт в общей, отдельной квартире, общежитие_________________________

__________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________

Выезды за пределы Москвы (когда, куда) ______________________________

____________________________________________________________________

(выезд за рубеж в последние 3 года) ___________________________________

Контакты с инфекционными больными (когда, какими) __________________

__________________________________________________________________

Сведения о контактах с животными, грызунами, птицами ________________

__________________________________________________________________

Сведения об укусах, характер, место и время укуса ______________________

____________________________________________________________________

Купание в открытых водоёмах, употребление воды из открытых источников (где, когда) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Сведения об употреблении подозрительных продуктах и блюдах (где, когда), места их приобретения ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заболевание связывает ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лечение и обследование в стационарах, поликлиниках, медицинских кооперативах (др. ЛПУ)______________________________________________

____________________________________________________________________

Парентеральные вмешательства:

- переливание крови и её препаратов (дата, название ЛПУ) ________________

- операции (когда, какие) ____________________________________________

____________________________________________________________________

- внутривенные инъекции (дата) ______________________________________

- внутримышечные инъекции (дата) ___________________________________

- удаление зубов, лечение, протезирование (когда, где) __________________

____________________________________________________________________

- гинекологические манипуляции (когда, где)___________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Половые контакты _________________________________________________

Наркологический анамнез ___________________________________________

____________________________________________________________________

Диспансерное наблюдение в других ЛПУ города ________________________

____________________________________________________________________

Сведения о профилактических прививках (когда, где) ___________________

____________________________________________________________________

Сведения о необычной реакции или осложнениях после прививок _________

____________________________________________________________________

Характер реакции___________________________________________________

__________________________________________________________________

Где проведена прививка, когда________________________________________

____________________________________________________________________

 

Анамнез жизни: родился в (год) _________ (город, село) _________________

__________________________________________________________________

Вредные привычки отрицает__________________________________________

Курение, употребление алкоголя _____________________________________

Гинекологический анамнез: менструация ___ регулярные, нет, болезненные, безболезненные. Дата последней с _________ по _________ в срок.

Половая жизнь____________ Беременность ___ роды _____ аборты_____

Перенесённые заболевания: _________________________________________

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость лекарств, пищи, запахов (каких именно, как проявляется) _________________________

____________________________________________________________________

Настоящее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое

Положение: активное, пассивное, вынужденное_________________________

Кожа: обычной окраски, бледная, желтушная, гиперемия, акроцианоз, общий цианоз, сухая, влажная, шелушение (где)_______________________________

________________________«звёздочки», печёночные ладони, пролежни (где)

__________________________________________________________________

Сыпь: нет, обильная, скудная, розеола, папула, везикула, пустула, петехии, геморрагии__________________________________________________________

Склеры: нормального цвета, желтушные, инъецированы, нистагм, диплопия, птоз, выделения из глаз, светобоязнь___________________________________

____________________________________________________________________

Слизистая ротоглотки: нормальной окраски, гиперемирована, бледная, цианоз, жёлто-розовая, геморрагическая имбиация_______________________ __________________________________________________________________

Миндалины: гиперемированы, не увеличены, увеличены – I степень,

II степень, III степень за счёт отёка, инфильтрации, гипертрофии.

Отёк за пределы миндалин, нёбных дужек, язычка, твёрдого нёба.

Налёт: фибринозный, частично фибринозный, гнойный, наркотический, казеозный__________________________________________________________

Цвет: белый, бело-серый, ржавый, коричневый, жёлто-зелёный. Локализация в лакунах, вокруг лакун, занимают 1/3, 2/3, ¾, всю миндалину, на нёбных дужках, язычке, мягком нёбе__________________________________________

____________________________________________________________________

 

 

Лимфатические узлы не увеличены, подвижные, неподвижные, контуруются, не контуруются, мягкие, плотные, резко болезненные. Размеры____________

Локализация: тонзиллярные, подчелюстные, подмышечные, паховые (слева, справа), другие группы л/у___________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние питания: нормальное, повышенное, кахексия__________________

 

Периферические отёки отсутствуют, отёк шеи – над тонзиллярными л/у до 2-й складки, ниже ключицы, на лице, задней части, спине, голенях, суставах и в др. местах_________________________________________________________

__________________________________________________________________

Болезненность при пальпации мышц (классы) ___________________________

____________________________________________________________________

Костно-мышечная система ___________________________________________

__________________________________________________________________

Органы дыхания: дыхание через нос, свободное, затруднено. Носовое кровотечение есть, нет. Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные. Боли в груди: нет, есть, слева, справа, связь с дыханием, кашлем ЧД в 1 мин____________________________________________________________

Грудная клетка правильной, неправильной формы, симметрична, асимметрична, кифоз, лордоз, сколиоз в грудном, поясничном отделе. Участвует в акте дыхания равномерно, неравномерно____________________

__________________________________________________________________

Кашель сухой, влажный, грубый, хриплый, частый, редкий. Мокрота отделяется, нет, с трудом, мало, много. Характер: слизистый, слизисто-гнойный, с примесью крови, без. Консистенция: вязкая, невязкая.

Голос звучный, охрипший. Перкуторный звук лёгочный, укороченный, тупой,коробочный__________________________________________________

Дыхание везикулярное, отсутствует, жёсткое, ослабленное, бронхиальное___

__________________________________________________________________

Хрипы: нет, сухие, влажные, мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитация, шум трения плевры (где)__________________________________

__________________________________________________________________

Органы кровообращения: область сердца и крупных сосудов не изменена, изменена. Верхушечный толчок не определяется, определяется____________ __________________________________________________________________

Границы сердца: в пределах нормы, расширены влево на_____см, __________

вправо на_________ см, вверх на________ см,

Тоны нормальной звучности, ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные. Шумы: нет, есть систолический, диастолический, в зоне Боткина, верхушке, аорте, лёгочной артерии.

Акцент: второго тона на аорте, лёгочной аорте.

Пульс ритмичный, аритмичный в 1 мин______, полный, нитевидный, мягкий. Экстрасистолия есть, нет.

АД _______________________________________________________________

 

Органы пищеварения: язык чистый, влажный, сухой, отпечатки зубов, обложен____________________________ налётом.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, безболезненное, болезненное.

Живот: мягкий, обычной формы, напряжён, вздут, в акте дыхания участвует, нет, метеоризм, безболезненный, болезненный__________________________

Асцит есть, нет. Симптомы Щёткина, Курвуазье, Ортнера положительный, отрицательный

Печень и селезёнка не увеличены. Печень выступает из под рёберного края__

__________________________________________________________________мягкая, плотная, бугристая, болезненная_______________________________ безболезненная. Селезёнка пальпируется_______________________________

болезненная, безболезненная_________________________________________

Правая подвздошная: область безболезненна, болезненна, урчание.

Сегментарная кишка: безболезненна, болезненна, урчание, уплотнена, спазмированна_____________________________________________________

Стул:__________, скудный, оформленный, водянистый, к/образный, жёлтый, коричневый, обесцвечен, мелена______________________________________

__________________________________________________________________

Органы мочеотделения: мочеиспускание не нарушено, затруднено, учащено, редкое, с резью, олигурия, анурия (ск. часов)____________________________

Симптом Пастернацкого положительный справа, слева, отрицательный_____

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, увеличена

Симптомы Графе, Маибуса, Штельвага положительные, отрицательные___

Тремор пальцев рук_________________________________________________

Нервная система: сознание ясное, спутанное, сопор, кома_________________

__________________________________________________________________

ОПЭ ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Менингиальные знаки_______________________________________________

__________________________________________ __________________ ______

________________________________________________________________________

 

Статика и координация______________________________________________

__________________________________________________________________

 

Высшие корковые функции: нарушение интеллекта, памяти, речи, нет, есть__

____________________________________________________________________

 

Черепно-мозговые нарушения:нет, имеются_____________________________

________________________________________________________________________

 

Парезы, параличи, нет, есть___________________________________________

____________________________________________________________________

Рефлекторная сфера не изменена, изменена_____________________________

______________________________________________________________________

 

Заключение:

 

Эпикриз: