Костно- суставная система без деформаций. Сила и тонус мышц сохранены. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно.

История болезни

 

Больного:

Диагноз:

 

 

Куратор:

Группа №

Время курации:

 

 

Сургут, 2002г.

 

 

Особые отметки:

Группа крови: III Rh +

Непереносимость лекарственных

веществ: отрицает.

 

 

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество больного:.

Возраст:

Семейное положение:

Пол:

Национальность: русский.

Образование:

Место постоянного жительства:

Место работы:

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников:

мать: адрес тот же.

Дата поступления в клинику:.02.г.

 

 

 

Жалобы при поступлении:

Жалобы на день курации:

 

 

Anamnesis morbi.

.

Anamnesis vitae..

 

Перенесенные заболевания.

 

 

Вредные привычки.

 

 

Материально-бытовые условия.

Имеет благоустроенную квартиру со всеми удобствами. Квартира солнечная, теплая.

 

Характер питания.

Питание 3 раза в день. Завтрак, обед и ужин дома. Ограничения в приеме тех или иных продуктов питания нет.

 

Семейное положение.

 

Наследственность.

Не отягощена.

 

Гематологический анамнез.

Группа крови Rh. Гемотрансфузии отрицает.

 

Аллергологический анамнез.

Не отягощен.

 

Экспертный анамнез.

 

Status praesens.

Общий осмотр.

Состояние – средней степени тяжести

Положение - активное.

Сознание – ясное.

Телосложение – нормостеническое.

Питание – обычное.

Вес –

Рост-.

ВРИ=

 

Кожные покровы – физиологической окраски, пигментированы, тургор обычный.

Костно- суставная система без деформаций. Сила и тонус мышц сохранены. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно.

 

Система дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Направление хода ребер косое, межреберные промежутки одинаковые, обычных размеров. Эпигастральный угол=90°. Ключицы, лопатки симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены обычно. Симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД=18 в мин.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка безболезненна. Эластична. Окружность грудной клетки (на уровне 4 ребра спереди и нижнего ребра лопатки сзади)=см.

Экскурсия: окружность грудной клетки на высоте вдоха составила см, а на высоте выдоха см. Экскурсия соответствует норме 7 см.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная: над ключицами, по ключицам, 1-ое, 2-ое межреберье справа и слева спереди; 3-е, 4-ое, 5-ое межреберье справа спереди; Моренгеймовские ямки, в подмышечной ямке 3-е, 4-ое, 5-ое межреберье по средне подмышечной линии; надлопаточное, межлопаточное, подлопаточное пространствах. Притупление не определяется.

Топографическая:

Верхняя граница легких спереди 5 см выше ключицы, сзади на уровне 6 шейного позвонка. Ширина полей Кренига (по переднему краю m. Trapezius)-8 см.

 

Аускультация:

Над ключицами, под ключицами, 2-ое межреберье справа и слева, справа 3,4,5 межреберье, Моренгеймовские ямки справа и слева; по средней подмышечной линии справа и слева- 4,5,6,7 межреберье, над лопатками, между лопатками, под лопатками. Дыхание везикулярное..

Бронхофония: над ключицами, 2,3 межреберье справа и слева, справа 3,4,5 межреберье; Моренгеймовские ямки; 4,5,6,7 межреберье справа и слева по среднеподмышечной линии, над лопатками, между лопатками, под лопатками справа и слева. Усиление легочной ткани нет

 

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Визуально область сердца не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок не определяется. Патологической пульсации в области 2 межреберья справа от грудины (пульсация аорты) нет, 2 межреберья слева от грудины (пульсация легочного ствола), 4-5 межреберье слева от грудины (аневризма аорты), в области шеи (сонных артерий), височных артерии и вен, глазного яблока, fossa jugularis, области эпигастрия не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Свойства верхушечного толчка:

1.Локализация – 5 межреберье слева.

2.Ширина –

3.Высота – низкий.

4.Сила – средней силы.

5.Резистентность - резистентен.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница относительной тупости расположена в 4 межреберье, кнаружи от правого края грудины на 1 см.

Левая граница относительной тупости расположена в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, и совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя граница относительной тупости расположена в 3 межреберье на 1 см от левого края грудины.

Поперечник сердца.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии – 3см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии-8,5 см.

Поперечник сердца – 11,5 см (что соответствует норме)

Сосудистый пучок.

Определяется во втором межреберье по краям грудины, и составляет – 5см.

Конфигурация сердца - нормальная.

Границы абсолютной тупости.

Методом тихой перкуссии, перкутируя от границ относительной тупости.

Правая граница абсолютной тупости - по левому краю грудины.

Левая граница абсолютной тупости – на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница абсолютной тупости – на 4 ребре.

Аускультация.

Тоны ритмичные, громкие.

1. Митральный клапан –5 межреберье по среднеключичной линии.

2. Клапан аорты – 2 межреберье справа от грудины.

3. Клапан легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины.

4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины.

ЧСС=67 в мин. Ритм правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс:

Aefferens –симметричный.

Regularis- ритмичный

Freguens-частый.

Indificiens-дефицитный.

Plenus- полный.

Durus- твердый.

Magnus- большой.

Aegualis- равномерный.

Celer- скорый. Elasticus-эластичный.

АД:

На правой руке - 125/58 мм. рт. ст.

На левой руке- 125/60 мм. рт. ст.

На правой ноге – 180/120 мм. рт. ст.

На левой ноге – 180/120 мм. рт. ст.

Система пищеварения.

Запаха изо рта нет. Трещин и язв на слизистых оболочках губ и щёк нет, обычной влажности, кариозных зубов нет.

Живот.

Осмотр:

Подкожно- жировая клетчатка умеренно развита. Рубцов нет. Участвует в акте дыхания. Свободной жидкости нет.

Пальпация:

Поверхностная:

Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая скользящая экспираторная методическая пальпация по методу Образцова - Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2,5 см, смещаемого на 3 см, длиной 8 см, не спаяна с окружающими тканями, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде упругого, плотного цилиндра, с расширением книзу диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2,5 см, урчащего при пальпации, не спаяна с окружающими тканями.

Подвздошная кишка пальпируется в правой подвздошной области, несколько книзу от правой линии соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде мягкого цилиндра диаметром 1см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего, длиной 10см.

Аппендикс.

Не пальпируется.

Восходящий отдел ободочной кишки. Используется бимануальная пальпация, предложенная В.Х. Василенко. Пальпируется в правом фланке в виде эластичного, безболезненного, мягкого цилиндра, не спаяна с окружающими тканями.

Поперечная ободочная кишка. Используется бимануальная пальпация. Пальпируется на 2,5 см ниже найденной границы желудка справа и слева от срединной линии в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции, диаметром 3 см, подвижного, безболезненного, не урчащего, не спаяна с окружающими тканями.

Нисходящий отдел ободочной кишки. Используется бимануальная пальпация, предложенная Х. В. Василенко. Пальпируется в левом фланке в виде эластичного, безболезненного, мягкого цилиндра, не спаяна с окружающими тканями.

Желудок.

Методом аускультативной аффрикции находим проекцию желудка на переднюю стенку живота, его проекция находится на 3 см ниже мечевидного отростка по среднеключичной линии.

Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, длиной 10 см.

Привратник пальпируется в треугольнике, образованный нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной выше пупка, в виде короткого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при пальпации.

Поджелудочная железа.

Не пальпируется.

Печень.

Перкуссия печени по Курлову. Перкуторно определяем 3 размера печени:

- Первый размер – по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени, равный 10 см, что соответствует норме.

- Второй размер – по передней срединно-ключичной линии - от верхней границы печени до нижней, равный 8 см, что соответствует норме.

- Третий размер - по краю реберной дуги, равный 7 см, что соответствует норме.

Пальпация печени производится по методу Образцова.

Печень пальпируется по правой срединно-ключичной линии, на 2 см ниже реберной дуги, край печени острый, мягкий, безболезненный.

 

 

Селезенка.

Перкуссия селезенки проводится по методу Образцова. Длинник – 6 см, поперечник 5 см.

Пальпация – не пальпируется.

Система мочевыделения.

Осмотр:

Визуально область почек не изменена. Небольшие отеки..

Бимануальная пальпация:

Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный (с обеих сторон).

Эндокринная система.

Щитовидная железа.

Осмотр:

Увеличения в области щитовидной железы нет.

Пальпация:

Не пальпируется.

Волосяной покров растет обычно. Выпадение волос не наблюдается. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно.

Нервная система.

Сознание ясное. Память не нарушена. Сон спокойный. Больной не раздражителен на вопросы отвечает спокойно, обдумано. Слух и зрение хорошее. Работоспособность обычная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранены. Ориентируется в пространстве и времени.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. RW.

4. Рентгенография.

5. Общий анализ мокроты.

6. ФГС.

7. Бактериологический анализ мокроты.

8. УЗИ.

9. ЭКГ.

Общий анализ крови.

Hb -154г /л.

L –9,2·10 л.

СОЭ –21 мм/ч.

Э-2. П-2. С-78. М-4. Л-14.

Ig A 3,5 N мг/мл

Ig G 6,0

Ig M2,1

Общий белок 57,0

Альбумины 49,5%

Глобулины - альфа15,2%

-альфа15,8%

- бетта13,5%

- гамма16%

Креатинин крови 139 мкм/л

Креатинин мочи 18664 мкм/л

СРБ – отрицательный

Протромбиновый индекс 91%

Фибриноген 5,9 г/л

Общий белок 40,0 г/л

Общий холестерин 10,3 ммоль/л

Мочевина 8,3 ммоль/л

Креатинин 102,0 ммоль/л

K – 3,9

Na – 107,0

Ca – 0,8

Исследование на HbsAg - отрицательное

Заключение: лейкоцитоз, увеличение сегментоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ. У больного протекает острый воспалительный процесс.

Общий анализ мочи.

Цвет - светло- желтый.

Прозрачная.

Удельный вес - 1020

Белок - отрицательный.

Сахар – отр.

Желчные пигменты – отр.

Реакция кислая

Микроскопически:

Сахар – отрицательно

Эпителий – ед. в п/з

Лейкоциты – 1 – 2 в п/з

Соли:

Оксолаты +

Бактерии +

фосфаты

RW.

Микрореакция отрицательная.

Рентгенография.

Органов грудной клетки очаговоинфильтративных теней нет.Задние плевродиафрогмальные синусы затемнены, за счет наличия в них жидкости.Корни не расширены.

ФГС.

Пищевод проходим, слизистая без эрозий. В желудке много слизи. Складки, крупные, гладкие, эластичные.

Заключение: отклонений и изменений не обнаружено.

Ультразвуковое исследование.

Печень: Не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная.

Эхогенность не повышена. Звукопроводимость не снижена.

Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная и нижняя

полая вена не расширены.

 

Желчный пузырь:

Не увеличен 86· 40мм. Стенки не утолщены.

Конкрементов нет.

 

Поджелудочная железа:

Не увеличена. Толщина головки 24 мм, тела 16 мм, хвоста 24 мм.

Контуры ровные, чёткие. Структура однородная.

Селезёнка: Не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная.

Селезеночная вена не расширена. Свободная жидкость в

брюшной полости не обнаружена.

Правая почка: расположена обычно, подвижная, не увеличена 116 – 56мм.Толщина паренхимы не уменьшина – 22мм., повышенной эхогенности.

Пирамидки не расштренны.Кортикомудуллярная дифференцировка не снижена.Чашечки не расширены. Лоханка не расширенаюМочеточники не визуализируются. Конкрементов нет. Кист нет.

Левая почка: расположена обычно, подвижная 116 – 54мм.Толщина паренхимы не уменьшена 21мм. Эхогенность увеличена. Пирамидки не расширены – до 10мм. Кортикомедуллярная дифференцировко не снижена. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена. Мочеточник не визуализируется. Конкрементов и кист нет.

Заключение: картина токсического нефрита.

ЭКГ.

V=25мм/с.

R-R=0,95сек. (ритм правильный, синусовый)

ЧСС=63

P=0,08с.

PQ=0,12 с.

QRS=0,08с.

QT=0,36с.

Систолический показатель. 0,36/0,95=0,378·100=37,8%

Электрическая ось сердца - левограмма.

Переходная зона в V5.

Электрическая позиция <a=+25°- полугоризонталь.

Ритм синусовый. Нарушения ритма и проводимости нет. ЧСС=63. Переходная зона смещена в V5.

ЭхоЭКГ:

Аорта не уплотнена, не расширена, устье 16–26мм. Входящий отдел39. Нисходящий отдел 15 – 23мм. Аортальный клапан не уплотнен. Раскрытие створок аортального клапана 22(15-26мм.)

Левое предсердие не увеличено.ЛП – 29(до40мм)

ЛП/АО 0,4 (0,73 – 1,27)

Полость ЛЖ не расширена

КДР 49(до55мм)

КСР 32(35мм)

КДО 112(до180ml)

КСО 43(до83мл)

УД 70(до 103мл.)

МО 6-8Л/МИН

СИ 2,0 – 4,1 л/мин

Сократимость миокарда левого желудочка – удовлетворительная.

Зоны гипо- и акинезии не выявлены.

Межжелудочковая перегородка не утолщена ТМЖП10 (7,9мм)

Задняя стенка левого желудочка не утолщена ТЗСЛЖ10(до 11мм.)

МЖП/ЗСЛЖ 1,0(1,0 – 1,3)

Митральный клапан: створки не уплотнены.Противофаза – есть.ДЕ(16-19мм)

Раскрытие митрального клапана 33(25-30мм)

Митральная регургитация.

Скорость кровотока 1,0 м.с..

Правый желудочек не расширен(ПРЗ26 до 26мм.).

Трикуспидарная регургитация незначительна.

Выпот в полость перикарда (до3мм.)

Заключение:полость сердца не расширена.Функционарная способность миокарда сохранена.

План лечения.

1.Строгий постельный режим.

2.Ограничить потребление поваренной соли(до0,5 – 1,5 г. в сутки)

Ограничить потребление белковой пищи

3.Терапия лекарственными средствами – преднизалоном и др.кортикостероидными гормонами, обладающими противоаллергическими и противовоспалительными свойствами.

4. Гипотензивные препараты

5.Мочегонные средства - фуросемид

6.При почечной эклампсии делают кровопускание или вводят внутривенно10 мл. 25% р-ра сернокислой магнезии

Rp.: Prednisoloni hemisuccinatis 0,025

D.t.d.n. 10 in ampullis

S. Содержимое 2 ампул растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутримышечно или внутривенно

Rp:Solutionis Furosemidi 1% - 2 ml

D.t.d.n. 5 in ampullis

S Вводить внутривенно.

Rp.: Solutionis Haemodesi 500 ml

D.t.d.N. 1

S. Вводить содержимое флакона внутривенно капельно 40-80

капель в минуту.

Дневник наблюдения.

28.03.02г.

Больной жалуется на отеки лица,общую слабость,. Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД-16. ЧСС - 70. АД 125/70 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме.Частый диурез ночью

5.04.02г.

Жалобы на головную боль, слабость. Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные.ЧД-16. ЧСС-68. АД 130/75 мм. рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме.

 

 

8.04.02г.

Жалобы на незначительные отеки, высыпания на коже. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД-18. ЧСС-64. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме.Частый диурез

Выписной эпикриз:

Дата поступления: г.

Дата выписки: г.

DS:

Данные обследования:

Анализ крови.

Нв154г/л.

L-9,2 10 л.

СОЭ 21мм.ч.

Э-2. П-2. С-78. М-4. Л-14

.

Анализ мочи.

Удельный вес –1017

Белок- отр.

Сахар-отр.

Ж. Пигм- отр.

RW.

Отрицательная.

.

Рентгенологическое исследование.

 

ФГС.

Пищевод проходим, слизистая без эрозий, В желудке много слизи.

УЗИ.

Печень не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен. Стенки не утолщены.

Поджелудочная железа не увеличена. Толщина головки 24 мм, тела 16 мм. Контуры ровные, четкие. Структура однородная.

ЭКГ.

V=25мм/с.

RR-0,93 (ритм правильный, синусовый)

ЧСС-63

Р-0,08

PQ-0,12

QRS-0,08

QT,36

Электрическая ось – левограмма.

Переходная зона-V5.

При выписке жалоб не предъявляет.

Рекомендовано:

1.Диспансерный учет.

2. Санаторно-курортное лечение.