Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.
Анамнез жизни для детей старшего возраста:
· какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего детства
· поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
· перенесенные заболевания и хирургические вмешательства
· туберкулиновые пробы, и их результаты. Контакт с туберкулезными больными
· половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).
Семейный анамнез:
· возраст родителей (при рождении ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения некоторых генетически обусловленных аномалий);
· их здоровье;
· вредные привычки;
· сколько детей в семье, их здоровье;
· все заболевания у кровных родственников.
· Генеалогическое дерево, начиная с ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.
Схема построения генеалогического дерева
Социальный анамнез – социально бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части анамнеза следует выяснить:
· характер работы родителей;
· участие их в воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;
· уточнить режим жизни (сон, прогулки, учебная нагрузка, время, затраченное на телепередачи, компьютерные игры);
· материальную обеспеченность семьи;
· имеет ли ребенок отдельную кровать или спит с кем - то из детей или родителей;
· достаточно ли белья, одежды по сезону;
· соблюдение гигиенических навыков, как часто принимает душ или ванну; поведение ребенка дома и в коллективе, интересы, вредные привычки, реакции на плохую отметку, замечания, наказания, взаимоотношения с детьми и взрослыми.
Объективное исследование
Объективный осмотр начинают во время беседы с матерью и ребенком, наблюдая за его поведением, реакцией на окружающее, речью. Для того чтобы использовать все возможности осмотра, необходимо найти подход к ребенку и соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, техники и плана осмотра.
Если ребенок спит, будить его не следует. Данные частоты пульса и дыхания при этом будут наиболее точными. Теплыми руками осторожными движениями нужно полностью раздеть ребенка. Пальпация органов брюшной полости у спящего ребенка дает много ценной информации. При негативном отношении пациента к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Осмотр следует производить неторопливо, используя игровые элементы. Ребенок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача, услышать его дружелюбный, ласковый голос.
В некоторых случаях, возможен строгий приказ врача, в исключительных – насильственный осмотр.
Желательно производить осмотр при дневном освещении. Это позволяет правильно оценить окраску кожных покровов (желтушное окрашивание кожи при вечернем освещении выявить трудно), различить элементы сыпи. Кроме прямого освещения, следует использовать и боковое, что облегчает обнаружение различных пульсаций на поверхности тела, дыхательных движений, перистальтики кишечника. Осмотр детей раннего возраста проводят на пеленальном столе, более старших – на кушетке или кровати.
В помещении, где проводят осмотр, температура воздуха должна быть от 20 до 22 0 С. дети менее негативно относятся к осмотру врача в присутствии родителей. Подростков лучше осматривать без родителей, что утверждает их самостоятельность.
Осмотр проводят по определенному плану. Ребенок должен быть осмотрен полностью. Последовательность объективного обследования определяется возрастом ребенка. У детей старших возрастных групп сначала производят общий осмотр, позволяющий выявить наиболее выраженные симптомы и симптомы общего значения, затем осматривают участки тела – голову, лицо, шею, туловище, конечности. Осмотр туловища и грудной клетки лучше производить в вертикальном положении. Осмотр живота – в вертикальном и горизонтальном положениях. Оценивают физическое развитие ребенка, затем исследуют органы и системы по общепринятой схеме. Ротоглотку и болезненные участки тела следует осматривать в последнюю очередь, так как это вызовет негативную реакцию ребенка и делает невозможным продолжение обследования.
Детей младшего возраста осматривают не по стандартной схеме, а в зависимости от обстановки и настроения ребенка. Дети первого полугодия жизни во время осмотра, как правило, не проявляют негативизма, который в наибольшей степени наблюдается в возрасте 1-2 лет. Более спокойно во время осмотра дети ведут себя, сидя на коленях у матери или держа её за руку.
Оценка врачом общего состояния больного основана на объективных данных. Различают состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.
В педиатрической практике для оценки состояния используют два основных критерия: степень выраженности синдрома токсикоза и степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы органов.
При остро возникающих заболеваниях определяющим является синдром токсикоза. Токсикоз клинически проявляется в первую очередь изменением поведения ребенка вследствие поражения ЦНС при вирусной или бактериальной инфекции, отравлении. Кроме того, выявляются функциональные нарушения других систем: дыхания, кровообращения, пищеварения.
Здоровый ребенок обычно подвижен, живо интересуется окружающим.
При удовлетворительном состоянии ребенкавозможны не резко выраженные вялость, малоподвижность, беспокойство. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожные покровы обычной бледно-розовой окраски или слегка гиперемированы. Нарушений в других органах и системах, не отмечается или они выражены не резко.
При среднетяжелом состоянии имеются отчетливые признаки интоксикации: ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает дремать. Температура тела 38-390 С. Кожные покровы гиперемированы или отмечается бледность с цианотичным оттенком. Дыхание умеренно учащено, появляется тахикардия. Возможны рвота, жидкий стул, у детей раннего возраста вздутие живота.
При тяжелом состоянии больного выявляются различные стадии нарушения сознания, возможны судороги. Ступор – нарушение сознания, при котором больной отвечает на вопросы медленно, с запозданием, но правильно. При сопорозном состоянии наблюдается парадоксальная реакция: на громкую речь больной иногда не реагирует, на тихую – можно получить адекватный ответ. При коме происходит полное выключение сознания, отсутствуют активные движения. При тяжелом состоянии больного нередко наблюдается гипертермия (температура тела повышается до 39 - 40 0 С). Выражены бледность кожных покровов или цианоз, микроциркуляторные нарушения в виде мраморности, выраженная одышка, тахикардия или брадиаритмия. Нарушения ЖКТ проявляются повторной рвотой, вздутием живота вследствие пареза кишечника, диареей. Снижается диурез.
При оценке тяжести общего состояния больного с длительно текущим и хроническим заболеванием определяющую роль играет степень функциональных нарушений той или иной системы органов (выраженность её недостаточности).
Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением; самочувствие и состояние могут совпадать, но возможно и расхождение.
Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. В покое лежа больной занимает непринужденную позу, легко изменяя свое положение в зависимости от обстоятельств или по просьбе врача (активное положение). Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного, а также в случаях крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати. При некоторых патологических состояниях дети принимают вынужденное положение, приносящее им облегчение. В отдельных случаях это положение тела является достаточно специфичным для того или заболевания.
Характерно положение тела ребенка при менингитах: при менингококковом менингите – на боку с запрокинутой назад головой, напряжением шейных мышц; при туберкулезном менингите – на боку с поджатыми к животу ногами, руки располагаются между ногами, голова слегка запрокинута назад.
При остром перитоните ребенок лежит неподвижно на спине с согнутыми ногами, каждое движение вызывает острую боль в животе.
При острой пневмонии – предпочтение лежать на стороне пораженного легкого, так как при этом дыхательная экскурсия здорового легкого становится более эффективной.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы – сидит или стоит, опираясь на что-нибудь руками.
При выраженной сердечной недостаточности - принимает сидячее или полу лежачее положение.
Для ревматоидного артрита характерны малая подвижность ребенка, постоянное сгибательное положение в суставах конечностей.
При общем осмотре следует оценить осанку, походку, выражение лица, глаз. У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные движения, спокойное выражение лица.
Во время общего осмотра определяют тип телосложения. При астеническом типе значительно преобладают продольные размеры тела над поперечными, конечности над туловищем, грудная клетка над животом. Эпигастральный угол острый. Гиперстенический тип характеризуется преобладанием поперечных размеров, диафрагма стоит высоко; эпигастральный угол тупой. Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения, эпигастральный угол равен 900 .
Проводя общий осмотр ребенка, важно установить наличие или отсутствие мелких аномалий развития (стигм), которые могут помочь в диагностике пороков развития внутренних органов.
Часть стигм встречается в определенном проценте у практически здоровых людей, что может быть отражением генетических особенностей данной семьи. Поэтому наличие стигм у обследуемого ребенка должно учитываться только в совокупности с другими патологическими признаками.
Уровнем стигмации называют суммарное количество стигм у одного ребенка независимо от их характера и локализации. За критический уровень принимают сумму, равную 5-6 стигмам. Превышение критического уровня можно расценивать как имеющуюся вероятность аномалий развития органов (пороков сердца, мочеполовой системы).
Перечень наиболее часто встречающихся стигм:
Череп: формы–микроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная, низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость
Лицо: прямая линия скошенного лба и носа; монголо-видный или антимонголовидный разрез глаз; гипертелоризм (увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц; искривленный нос; широкий корень носа; «птичье лицо» (дисцефалия с гипоплазией нижней челюсти и хрящей носа); прогнатия (выступление верхней челюсти вперед вследствие её чрезмерного развития); микрогнатия (обратное состояние); прогения (чрезмерное развитие нижней челюсти); микрогения (обратное состояние); раздвоенный подбородок.
Глаза: эпикант (полулунная кожная складка, прикрывающая внутренний угол глазной щели); низкое стояние век; асимметрия глазных щелей; отсутствие слезного мясца; гетерохромия радужки; неправильная форма зрачков; энофтальм; микрофтальм; врожденная катаракта.
Уши: большие оттопыренные; малые деформированные; разно великие; различный уровень расположения ушей; низко расположенные уши; аномалия развития завитка и противозавитка; приращенные мочки ушей; добавочные козелки.
Рот: микростомия; макростомия; высокое узкое (готическое) небо; короткая уздечка языка; складчатый язык; макроглоссия.
Шея: короткая; длинная; кривошея; крыловидные складки; избыточная складчатость кожи шеи.
Туловище: длинное; короткое; узкая грудь; «куриная грудь»; «грудь сапожника»; гипертелоризм сосков; добавочные соски; недоразвитие мечевидного отростка; расхождение прямых мышц живота; низкое расположение пупка; пупочная грыжа.
Кисти: длинная ладонь; короткая ладонь; поперечная борозда ладони; полидактилия (лишние пальцы); брахидактилия (укорочение пальцев); арахнодактилия (необычно длинные тонкие пальцы); синдактилия (полное или частичное сращение соседних пальцев); клинодактилия (латеральное или медиальное искривление пальцев); камптодактилия (сгибательная контрактура пальцев); короткий изогнутый мизинец.
Стопы: брахидактилия; арахнодактилия; синдактилия; сандалевидная щель; нахождение пальцев друг на друга;
Половые органы: крипторхизм; фимоз; расщепление мошонки; недоразвитие полового члена; недоразвитие половых губ; увеличение клитора.
Кожа: де пигментированные и гиперпигментированные участки; большие родимые пятна с оволосением; избыточное локальное оволосение; гемангиомы; фистульные ходы.
Зубы: отсутствие зубов; лишние зубы; неправильное расположение зубов.
Пример 1. Ребенок А., 6 лет. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на окружающее адекватная, положение активное. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное. Настроение хорошее. В контакт вступает легко. На вопросы отвечает правильно – практически здоров.
Пример 2. Ребенок В., 10 дней. Общее состояние тяжелое. Активных движений практически не совершает. Периодически судорожные подергивания конечностей. Глаза закрыты. На осмотр реагирует непродолжительным болезненным криком. Перинатальное поражение ЦНС, синдром угнетения, судорожный синдром.
Кожные покровы:
- окраска (розовая, красная, бледная, желтушная и т.д.);
- влажность, сухость, гиперкератоз, ихтиоз, кожа холодная, горячая;
- наличие высыпаний (эритема, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализация, распространенность;
- температура;
- эластичность;
- дермографизм (для оценки тонуса сосудов)
- состояние сосудистой системы кожи – наличие, локализация и выраженность венозного рисунка (при необходимости используют симптомы жгута, щипка).
Придатки кожи:
- Волосы: равномерность роста, обращая внимание на избыточность роста (конечности, спина), внешний вид волос (блестящие, тусклые и т.д.);
- Ногти, обращая внимание на вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.
Примеры формулировки заключения. «Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная». (Норма).
«Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече – множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута)». (Подчеркнуто описание патологических изменений).
Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледный, красный), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.
Подкожно-жировой слой:
· степень развития (атрофирован, развит плохо, хорошо, избыточно, чрезмерно);
· правильность распределения (равномерное, неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей);
· тургор мягких тканей;
· наличие отеков
Примеры формулировки заключения. Ребенок 2 лет. подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожно-жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. тургор тканей упругий. – Норма.
Ребенок 7 лет. подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, под лопаткой 1 см. туургор тканей на бедре снижен. – Дистрофия 1 степени.
Лимфатические узлы: локализация, количество, (единичные, множественные), величина (указывается в см), форма, консистенция, подвижность, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность или чувствительность при пальпации.
Примеры формулировки заключения. * Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 0,3 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. – Норма.
* пальпируются единичные затылочные и кубитальные, множественные переднее- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером 3-5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. – Микрополиадения.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки.
Примеры формулировки заключения. * При осмотре ЩЖ не визуализируется и не пальпируется. – Норма.
* При осмотре обращает на себя внимание сглаженность контура шеи в передних отделах при полном её разгибании. При пальпации определяются доли и перешеек плотной консистенции, неболезненные, с гладкой поверхностью. ШЖ подвижна. Увеличение II степени.
Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная средняя, хорошая), наличие атрофий (отдельных мышц или мышечных групп), параличи и парезы, наличие судорог (их характеристика – тонические, клонические, тонико-клонические, тетанические). Мышечный тонус. Сила мышц.
Примеры формулировки заключения. * Мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. – Норма.
* Общая мышечная слабость (миастения), боли в мышцах (миалгии), при пальпации очаговые уплотнения (кальцинаты в мышцах). Атрофических явлений в мышечной системе нет. Пассивные движения в полном объеме, ограничение активных движений за счет мышечной слабости. -Дерматомиозит.
Костная система:
· голова – форма черепа (округлый, башенный, с уплощенным затылком, с наличием лобных или теменных бугров); симметричность, состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.
· грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций(сердечный горб, гаррисонова борозда (западение по линии прикрепления диафрагмы), рахитические четки). Оценивают эпигастральный угол.
· позвоночник: симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).
· походка – нормальная, характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.
· конечности: симметричность, длина, наличие искривлений (вальгусное - Х-образное, варусное – О – образное, наличие «браслетов»), равное число и одинаковая глубина ягодичных складок (в положении лежа на животе).
Примеры формулировки заключения. * Определяются изменения скелета – уплощение затылка, наличие «четок» и гаррисоновой борозды, варусная деформация ног. – Последствия рахита.
* Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации, гипертермии, болезненности, ограничения подвижности – угол сгибания справа 1200 , слева 1100 , разгибание не ограничено. Симптом баллотации надколенника в обоих коленных суставах. – Артрит.
Органы дыхания:
Носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное). Число дыханий в минуту, наличие одышки, её тип (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность участия в дыхании грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных промежутков. Надключичные пространства выбухают или втянуты. Лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают.
При пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках).
При перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, коробочный).
При аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием их локализации, количества (единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие, свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые).
Пример формулировки заключения. * Ребенок 8 лет. Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет. Форма грудной клетки коническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание глубокое, ритм правильный, тип смешанный. Частота дыхания 20 в мин. Грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Границы легких в пределах нормы. Подвижность края легких – 4,5 см. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. - Норма
Сердечно-сосудистая система:
Внешний осмотр: наличие видимой пульсации (сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс).
Характеристика пульса: частый, редкий, аритмичный, напряженный, мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, одинаков или нет на обеих руках – у детей старшего возраста.
Верхушечный толчок: виден или нет глазом, положительный или отрицательный, его локализация, сила (приподнимающий, сильный, слабый). При пальпации области сердца определяется ли диастолическое дрожание?
Граница сердца: определяются только границы относительной сердечной тупости – правая, левая, верхняя.
При выслушивании сердца определяют тоны сердца (ритмичные, ясные, приглушенные, глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания иррадиации (у верхушки, в точке Боткина и т.д.). Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пре систолический) и их принадлежность к органическим или функциональным.
Примеры формулировки заключения.* Ребенок 10 лет. Жалоб нет. При осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп определяется одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1 мин, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм/рт. ст. на правой руке. При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы. Границы сердца: верхняя в третьем межреберье, правая – по правому краю грудины, левая – кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов во всех точках правильное. Шумы не выслушиваются. – Изменений сердечно-сосудистой системы нет
Органы пищеварения и брюшной области:
Полость рта: слизистая губ, зева, языка.
· Язык влажный, сухой, «малиновый», «географический».
· Зубы: молочные (сколько). У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь.
· Живот: форма (вздутый, запавший), участие в дыхании, пальпация кишечника (урчание, спазм), печени, селезенки (границы, поверхность, консистенция – эластическая, плотная).
· Стул: нормальный, жидкий, пенистый, со слизью, зеленью, кровью, крошковатый, сухой, плотный.
Примеры формулировки заключения. *Ж алоб нет. Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки Розовой окраски, без патологических изменений. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота отсутствуют.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, безболезненная легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются соответственно в в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупывается. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя – на VI ребре, нижняя – по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по краю левой реберной дуги – 7 см. желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Керра, Мерфи, Ортнера и Мюсси отрицательные
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренно. – Состояние органов пищеварения нормальное ..
Мочеполовая система:
Осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота. Пальпация области почек и по ходу мочеточников. Симптом 12 ребра (у детей старше 5 лет).
Мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное, суточное количество мочи.
Примеры формулировки заключения.* Ребенку 6 лет. Жалоб нет. При общем осмотре кожные покровы бледно-розовые; отеков, пастозности век, лица, туловища, конечностей нет. АД 100/45 мм. рт. ст. Живот выступает над лоном. Симптом покалачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Число мочеиспусканий 6-7 в сутки. Диурез 1100 мл в сутки. Анализ мочи нормальный. – Изменений мочевой системы нет.
Нервная система:
При обследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на помещение в клинику, его эмоциональный тонус, состояние сознания, наличие двигательных расстройств и т.д.
При исследовании детей первого года жизни обращается внимание на наличие или отсутствие физиологических рефлексов.
Обращается внимание на развитие динамики у ребенка соответственно возрасту. Оценивается реакция ребенка на близких и чужих людей, состояние речи и т.д.
Примеры формулировки заключения. * Ребенок 1 года 2 мес. Ходит, складывает пирамидку, говорит отдельные слова, выполняет приказы взрослых, знает названия окружающих предметов. Контактен, спокоен, хорошо спит, опрятен, неразборчив в пище. – Ребенок здоров.
*Ребенок 3 лет. Ходит с поддержкой, не может играть мелкими игрушками, говорит отдельные слова, плохо понимает обращенную к нему речь, негативен, беспокоен, кормится из ложки. – Ребенок значительно отстает в психомоторном развитии.
Антропометрические данные: масса, длина, окружность головы, груди, плеча, бедра, голени. Индексы: Чулицкой (упитанности), Эрисмана, Тура.
Оценка (заключение) физического развития: хорошее, среднее, низкое, соответствует или нет возрасту обследуемого.
Заключение по обследуемому ребенку: поражение какой системы или каких органов и систем можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие неблагоприятные факторы, выявленные из анамнеза жизни ребенка могли способствовать развитию данной ситуации.
Периоды детского возраста
Возрастные периоды – это жизненные отрезки времени, в пределах которых процесс роста и развития, а также морфофункциональные особенности организма тождественны. При характеристике каждого возрастного периода детства оцениваются законы роста и развития; морфофункциональное состояние органов и систем; особенности центральной нервной системы (ЦНС), нервно-психическое развитие; ведущие линии развития; особенности эндокринной системы; иммунологические особенности; основной характер патологии, свойственный данному возрастному периоду; инфекционные возбудители заболеваний; наиболее неблагоприятные факторы, воздействующие на организм ребенка; создание условий для гармоничного развития с учетом возраста и принципы воспитания детей. Таким образом, выделение отдельных возрастных периодов способствует дифференцированному подходу к ребенку.
Внутриутробный этап развития продолжатся в среднем 280дней (40 недель) от момента зачатия до рождения. В течение 1 сут после овуляции происходит оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточной трубе; при этом происходит процесс дробления (наружный слой клеток – трофобласт, внутренний - эмбриобласт) и имплантация образовавшейся бластоциты в эндометрий. Гаструляция – формирование первичных зародышевых листков – начинается в конце 2-й недели развития и характеризуется появлением у клеток способности к перемещениям.
Эмбриональный период отличается высокими темпами дифференцировки тканей, и к его окончанию (на сроке 8 нед) бывают сформированы рудименты всех главных органов и систем. В течение первых 7 нед эмбрион не проявляет двигательной активности, за исключением сердцебиений, определяемых с 4-й недели. На 8-й неделе развития можно выявить локализованную мышечную реакцию в ответ на стимуляцию, к 9-й неделе поверхности ладоней и подошв становятся рефлексогенными, также отмечают спонтанную моторику кишечника. Масса эмбриона в это время составляет 9 г, а длина тела – 5 см. различные заболевания и вредные привычки беременной, генные и хромосомные аномалии плода могут привести к его гибели или самопроизвольному прерыванию беременности. неблагоприятные условия внутриутробной жизни, воздействие инфекционных агентов (вируса краснухи, цитомегаловируса, микоплазмы и др.) могут нарушить дифференцировку тканей плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.
В фетальный (плодный) период (с 9-й недели) увеличивается количество и размер клеток, плод быстро растёт, происходит структурная перестройка органов и систем с интенсивным созреванием тканей. Система кровообращения плода достигает окончательного развития между 8 и 12 нед беременности. Кровь от плаценты через пупочную вену и венозный проток поступает в печень и нижнюю полую вену. Достигнув правого предсердия, кровь через открытое овальное окно попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, восходящую аорту и артерии головного мозга. Через верхнюю полую вену кровь возвращается в правые предсердие и желудочек, а из лёгочной артерии через артериальный проток поступает в нисходящую аорту, откуда возвращается через пупочные артерии в плаценту. К 12-й неделе масса плода составляет 14 г, длина — 7,5 см, отчётливыми становятся признаки пола, определяется кора большого мозга. К 27–28-й неделе гестации мозг напоминает мозг новорождённого, но кора ещё не функционирует, активно растут и миелинизируются ствол головного мозга и спинной мозг, выполняющие жизненно важные функции. К 13–14-й неделе появляются плавные движения в ответ на стимуляцию всех зон, в это время движения плода могут быть впервые замечены матерью, отчётливо они ощущаются к 20-й неделе. Хватательный рефлекс появляется к 17-й неделе. Дыхательные движения отмечают на 18-й неделе, эти движения создают ток амниотической жидкости в развивающиеся лёгкие и из них. При затянувшейся беременности (более 42 нед), когда в амниотической жидкости возможно появление мекония, аспирация околоплодных вод может привести к поступлению мекония в альвеолы, что вызывает в последующем дыхательные нарушения.
К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворенияполностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты. С 20-й до 28-й недели устанавливается костномозговое кроветворение(вместо печёночного). Гемоглобин (Hb) плода, в основном фетальный (HbF), имеет большее сродство к кислороду, чем Hb взрослого (HbA), синтезируемый в позднем плодном периоде. На 14-й неделе развития плод начинает совершать глотательные движения, а с 28–29-й недели может активно сосать. Жёлчь начинает отделяться приблизительно на 12-й неделе, вскоре появляются пищеварительные ферменты. Меконий начинает образовываться к 16-й неделе; он состоит из слущенных клеток эпителия кишечника, кишечных соков и клеток плоского эпителия, заглатываемых с амниотической жидкостью.
Иммунная система формируется начиная с 6-й недели в виде ответа на митогены. На 10-й неделе определяется активность Т-киллеров. На 8–9-й неделе внутриутробного развития начинается инфильтрация вилочковой железы лимфоидными клетками, к 12-й неделе железа внешне напоминает зрелый орган. Циркулирующие В-лимфоциты обнаруживают на 13-й неделе гестации; 20-недельный плод обладает способностью синтезировать все основные классы иммуноглобулинов (Ig). Сначала появляются IgM, и их повышенное содержание рассматривают как признак ВУИ. Перенос IgG от беременной к плоду до 32-й недели незначителен, поэтому у недоношенных детей их содержание низкое.По рекомендации ВОЗ, жизнеспособным считаютплод, родившийся на сроке беременности 22 нед или имеющий при рождении массу тела 500 г и более.
К концу II триместра беременности масса плода составляет приблизительно 1000 г, длина тела — около 35 см. Последний триместр характеризуется значительным увеличением массы тела плода, подкожной клетчатки и мышц.Развитие плода в значительной степени зависит от состояния плаценты. При различных повреждениях она становится проницаемой для бактерий, вирусов и других инфекционных агентов, способных вызывать заболевания плода и/или преждевременные роды. Эти и другие патогенные факторы приводят к задержке внутриутробного развития плода, отставанию в дифференцировке тканей и созревании их функций, дистрофическим и воспалительным изменениям в органах.
Интранатальный периодисчисляют от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины. Обычно он составляет от 6 до 18 ч. После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство. Учитывая прямую зависимость уровня младенческой смертности, развития и здоровья плода и новорождённого от течения беременности и родов, а также от адаптационных возможностей ребёнка к новым условиям жизни, принято объединять поздний плодный(фетальный), интранатальный и ранний неонатальный периоды в перинатальный — с конца 27-й недели внутриутробного развития до 7-го дня внеутробной жизни.
Период новорождённости(неонатальный) начинается с момента рождения ребёнка и продолжается 4 нед. Ранний неонатальный период — основной период в процессе адаптации ребёнка к новым условиям жизни, — продолжается от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни. Прохождение плода по естественным родовым путям вызывает родовой стресс с последовательным напряжением функциональной активности гормональных систем, участвующих в процессах адаптации.
В первые часы жизни увеличивается выброс катехоламинов и глюкокортикоидов с последующим переключением на «долгосрочные меры защиты» — увеличение секреции тиреотропного гормона (ТТГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и тироксина (Т4). Высокая концентрация катехоламинов в пуповинной крови при рождении способствует инициации дыхания, становлению лёгочной функции, прекращению секреции жидкости лёгкими.
С первым вдохом новорождённого начинают функционировать органы дыхания. Уравновешивание давления в аорте и лёгочной артерии приводит к прекращению тока крови через артериальный проток и поступления крови из правого предсердия через овальное окно в левое. Происходит полное «включение» малого круга кровообращения; устанавливается адекватное дыхание с эффективным газообменом, пупочные сосуды запустевают, а питание ребёнка становится энтеральным (предпочтительный вариант — грудное вскармливание).
В течение первых нескольких дней жизни отмечают уменьшение первоначальной массы тела на 5–6%, что считают физиологическим явлением. Сразу после рождения почки берут на себя гомеостатические функции, кровоток в них резко увеличивается за счёт снижения сопротивления в почечных сосудах.
К состояниям, отражающим адаптацию ребёнка к новым условиям жизни, относят также физиологический катар кожи, конъюгационную желтуху и др.
Температура тела новорождённого неустойчива, энергетическая потребность для её поддержания и двигательной активности составляет 55 ккал/кг/сут.
Родовой стресс, перестройка функций дыхания и кровообращения, незрелость адаптационных механизмов ребёнка отражаются на обмене веществ. Метаболические процессы у новорождённых проходят по анаэробному, или гликолитическому, пути. Если адекватная оксигенация не устанавливается, могут развиться метаболический ацидоз и гипопротеинемия.
Газообмен новорождённого становится таким же, как у взрослого человека, катаболическая фаза обмена сменяется анаболической, начинается интенсивная прибавка массы и длины тела, развиваются анализаторы (прежде всего зрительный); начинают формироваться условные рефлексы и координация движений.
В связи с преобладанием в центральной нервной системе (ЦНС) процессов торможения новорождённый большую часть суток спит. На звуковые и слуховые раздражители ребёнок реагирует установочной реакцией. С момента открывания глаз, т.е. с первых часов жизни ребёнка, начинает функционировать зрительный канал передачи информации. Показателем восприятия объекта новорождённым служат движения глазных яблок — слежение и фиксация взора, устанавливающиеся к месяцу жизни.
Дыхание, кровообращение, пищеварение и выделение совершаются с максимальной интенсивностью: частота дыхательных движений (ЧДД) 40 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 140–160 в минуту, количество мочеиспусканий 20–25 раз в сутки. Первый акт дефекации происходит в течение 24 ч после рождения. Стул у новорождённого меняет цвет от чёрно-зелёного (меконий) до жёлто-коричневатого. Частота дефекаций в периоде новорождённости соответствует частоте кормлений и количеству полученной пищи и в среднем составляет 3–5 раз в сутки.
Наличие циркулирующих гормонов матери в крови новорождённого может сопровождаться половым кризом: у девочек отмечают реакцию со стороны матки — появляются кровянистые менструальноподобные выделения. Как у девочек, так и у мальчиков может быть реакция молочных желёз (вплоть до секреции молозива).
К 3–4-й неделе жизни ребёнка кожа очищается и становится розовой, пупочная ранка заживает. Защиту от многих вирусных и некоторых бактериальных инфекций обеспечивают IgG, передающиеся ребёнку от матери. Функция собственных Т-лимфоцитов несколько снижена.
Заболевания неонатального периода обусловлены, прежде всего, неблагоприятными факторами, действовавшими внутриутробно или в родах. В этом периоде выявляют пороки развития, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной несовместимостью эритроцитов матери и плода [гемолитическую болезнь новорождённых (ГБН) по резус (Rh)- или групповой (AB0) несовместимости], перинатальное поражение ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза, последствия внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах. В первые дни жизни могут возникнуть гнойно-септические заболевания (например, пиодермия), бактериальные и вирусные поражения дыхательных путей и кишечника. Лёгкость инфицирования обусловлена отсутствием у новорождённых секреторного IgA и низким содержанием антител (АТ), относящихся к классу IgM.
Грудной периодпродолжается от 29–30-го дня до конца 1-го года жизни. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни завершены, начинается бурное физическое, моторное и психическое развитие. При этом интенсивность обменных процессов очень высока при сохраняющейся незрелости анатомических структур, функциональной ограниченности дыхательного аппарата и ЖКТ. Пассивный иммунитет ко многим детским инфекционным заболеваниям (кори, краснухе, дифтерии и др.), приобретённый внутриутробно через плаценту и поддерживаемый внеутробно молоком матери, сохраняется в течение 3–4 мес.
За грудной период длина тела ребёнка увеличивается на 50%, а масса более чем втрое. Относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза выше, чем у взрослого человека, и покрывается значительным количеством пищи на 1 кг массы тела. Поэтому так важно рациональное вскармливание.
Наиболее значимые процессы дифференцировки тканей происходят в нервной системе. На протяжении первого года жизни совершенствуются моторные функции. В 1–1,5 мес ребёнок начинает держать голову, в 6–7 мес — сидеть, к году — самостоятельно ходить. В возрасте 6 мес прорезываются молочные зубы, к концу первого года жизни их обычно бывает восемь. Психика ребёнка развивается так же интенсивно. Начиная с первого месяца жизни, ребёнок фиксирует взгляд на ярких предметах, к концу 2-го месяца следит за движением предмета, улыбается. Важный рубеж функционального созревания коры больших полушарий — 3 мес. К этому времени формируется состояние спокойного бодрствования с характерным для этого состояния основным α-ритмом на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), ускоряется передача информации в кору головного мозга и её обработка. После 2–3 мес появляется дифференцированное восприятие объектов, запоминание, формируются поведенческие реакции.
Одно из важнейших приобретений к 6 мес — речевая функция, формирующаяся на базе развивающихся механизмов восприятия, внимания и эмоциональной сферы ребёнка. Первая звуковая реакция — крик, сигнализирующий о функциональном состоянии ребёнка (голод, дискомфорт). Приблизительно с 3 мес ребёнок произносит звуки, «гулит», начинает узнавать близких. К 4–6-му месяцу гуление переходит в лепет. В 6 мес ребёнок повторяет отдельные слоги («па», «да» и др.), громко смеётся. К концу года он произносит первые слова (его активный словарь может содержать 10–15 слов), выполняет простые требования, понимает запрет.
Для нормальных физического и психомоторного развития ребёнка грудного возраста, сопротивляемости его организма инфекциям и другим неблагоприятным факторам окружающей среды необходимы правильное питание, рациональный режим, закаливание, внимательный уход, ласковое общение. Для защиты от инфекционных заболеваний особенно важны естественное вскармливание и своевременное проведение профилактических прививок.
Интенсивный рост, дифференцировка органов и большая напряжённость обменных процессов становятся фоном, на котором легко развиваются (особенно при недостаточном, одностороннем, избыточном питании и погрешностях ухода) такие заболевания, как гипотрофия, паратрофия, анемия, рахит, острые расстройства пищеварения, диспепсия, атопический дерматит, рецидивирующий обструктивный синдром.
Пассивный иммунитет, обусловленный полученными от матери АТ, постепенно ослабевает, и во второй половине первого года жизни дети могут болеть корью, ветряной оспой и другими детскими инфекционными заболеваниями.
Преддошкольный период(с 1 года до 3 лет) отличается постепенным замедлением темпов прибавки массы и длины тела, продолжающимся созреванием нервной системы, расширением условно-рефлекторных связей, становлением второй сигнальной системы, формированием лимфоидной ткани носоглотки, увеличением мышечной массы.
К 2 годам завершается прорезывание 20 молочных зубов. В этот период дети активно вступают в контакт с окружающим миром, подвижны, любознательны, при общении со взрослыми и старшими детьми у них совершенствуется речь. Словарный запас к 2 годам составляет до 300, к 3 годам — до 1500 слов. К концу 3-го года дети говорят длинными фразами, рассуждают, их речь характеризуется выраженным словотворчеством (употребление изменённых звуковых форм слова, придумывание собственных). Стремительно расширяются двигательные возможности — от ходьбы до бега, лазанья и прыжков. Начиная, с 1,5 лет дети спят днём около 3 ч, ночью — 11 ч. В этот период через игру и наблюдение за действиями взрослых идёт обучение трудовым и бытовым навыкам. У ребёнка чётко проявляются индивидуальные черты характера, поэтому воспитание становится главным элементом ухода за детьми. В это время важно правильно организовать режим ребёнка, чтобы не перегрузить его впечатлениями и оградить от отрицательных воздействий окружающей среды.
Основные физиологические системы обладают большей степенью зрелости: ЧДД становится меньше и составляет 25–35 в минуту, ЧСС 100–120 в минуту, мочеиспускание произвольное, стул 1–2 раза в день. Острые расстройства пищеварения, пневмонии, бронхит, анемии развиваются часто, но они протекают легче, чем у детей грудного возраста. На фоне физиологической гиперплазии лимфоидной ткани нередко развиваются тонзиллит, аденоиды, лимфаденит. В связи с расширением контактов ребёнка с другими детьми частой патологией становятся острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острые кишечные инфекции (ОКИ), коклюш, краснуха ветряная оспа, корь, скарлатина и др.,
Дошкольный период(от 3 до 7 лет) характеризуется расширением контактов ребёнка с окружающим миром. Нарастание массы тела замедляется, происходит первое физиологическое вытяжение в длину, заметно увеличивается длина конечностей. В 5–6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные, ребёнок переходит на режим питания взрослого человека.
