История болезни №
ФИО больного
Клинический диагноз (расшифрованный с указанием метода подтверждения диагноза и тяжести болезни)
Куратор (ФИО студента, курс, группа, факультет)
Срок курации:
Начало (дата)
Окончание (дата)
Преподаватель (ученая степень, звание, ФИО)
 |
Паспортная часть
ФИО больного
Возраст…дата рождения
Место жительства (подробный адрес)
Название детского коллектива, который посещает ребенок
Дата поступления….., день болезни
Дата выписки
Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение, Умер.
Кем направлен больной: (название направившего ЛПУ)
Направительный диагноз
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз основной, осложнения основного, сопутствующий.
Внутрибольничная инфекция (название и дата возникновения)
Проведено койко-дней
Жалобы больного (или родственников) на момент курации.
Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость, адинамия, помрачение или отсутствие сознания, судороги.
Температура: нормальная, субфебрильная, до 39о, выше 39о, постоянная лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др. Ознобы (время их возникновения) сменяющиеся жаром.
Головная боль: характер, локализация, периодичность.
Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница.
Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.
Голос: осиплость, громкий, тихий, афония.
Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище (какой?).
Жажда: сухость во рту, осиплость голоса, затруднение глотания, боль в горле.
Тошнота, рвота (кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, лекарств).
Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные, схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.
Стул: частота, консистенция (оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый), наличие патологических примесей (слизь, кровь в виде прожилок или капель), непереваренные частички пищи. Обильный, скудный.
Сыпь на коже и слизистых: ее характер, локализация, периодичность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъемом температуры?
Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки (в чем проявляется)?
Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов).
Поты: ночные, профузные, потливость.
Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в поясничной области.
Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и длительность их (минуты, часы, дни, месяцы, годы), постоянство или периодичность.
Анамнез заболевания.
1. Дата заболевания, часы. 2. Характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное) с подробным изложением начальных симптомов заболевания. 3. Наличие продрома, его характер. 4. Наличие температуры, высота ее, динамика нарастания и длительность лихорадки. 5. Общетоксические проявления (головные и мышечные боли, нарушения сна и др.). 6. Появление сыпи (сроки, локализация, характер) с учетом окраски кожи и склер. 7. Наличие болевого синдрома (характер, интенсивность, периодичность) 8. Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома. 9. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность, переносимость). 10. Влияние лечения на развитие болезни. 11. Лабораторные исследования в поликлинике (результаты). 12. Течение болезни в стационаре и эффективность проведенной терапии (до начала курации).
Эпидемиологический анамнез.
1. С чем связывает больной (родители) свое заболевание: общение с подобными больными, проживание в эпидемически неблагополучной местности, эндемическом очаге, уход за животными). 2. Употребление немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов, консервов, наличие эктопаразитов, укусы животными, инъекции, ушибы и др. 3. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда). Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививки). Введение лечебных сывороток (какие, когда, способ введения и переносимость их).
