Как это происходит
Самое естественное завершение, как я уже писала, это обоюдное видение клиента и терапевта, что терапия близится к окончанию.
Часто бывает так, что клиент определяет для себя, что полученный в ходе терапии опыт (знания, понимание, навык, механизм самоисследования) его вполне устраивает, больше не требуется (или достаточен на данном этапе), основной запрос выполнен. Когда это осознанное решение клиента, терапевт практически всегда соглашается с ним, простраиваются заключительные встречи, помогающие присвоить клиенту основной, полученный в ходе этих отношений опыт и озвучить то, что, по мнению обоих, должно прозвучать из невысказанного.
Также бывают случаи, когда приближение заключительной стадии терапевтических отношений первым осознает терапевт (в этих ситуациях его задачей будет поделиться с клиентом своим видением ситуации, обсудить готовность клиента завершаться, проработать сложности, которые могут переживаться клиентом в связи с завершением этих отношений и пр.) Это позволят терапевту не поддерживать привязанность там, где она пытается превратиться в зависимость, в то время как клиент решил свои задачи, но все еще пытается защититься от переживания печали, которая неизбежна возникнет при расставании.
Сроки наступления завершающей стадии в терапии могут заметно варьироваться. Мой опыт показывает, что терапия имеет возможность подойти к завершению не ранее чем через год с момента начала работы (с частотой встреч не реже двух раз в неделю). Но обычно терапия длится дольше.
Что это дает
Самое главное – завершенность. Выход на новый уровень после преодоления кризиса (метафорично можно сравнить с движением по спирали, а не в одной плоскости). Ситуация замыкается благодаря закономерному завершению, что дает ощущение целостности. Происходит преодоление детских моделей поведения и появляется акцент на взрослой позиции. Честность и умение присваивать ответственность. Умение озвучивать то, что переживается на уровне чувств. Преодоление страха (новый опыт по обхождению со страхом). Появляется прозрачность позиции.
Это возможность не наступать на «старые грабли» (особенно если старые грабли были связаны с межличностными отношениями и страхами в них).
Здоровое завершение терапии чаще всего свойственно клиентам:
— готовым сотрудничать с терапевтом ради решения своей проблемы (их трудности преимущественно эго-дистонны, клиенты четко понимают проблему, запрос и его реалистичность);
— имеющим устойчивый ресурс с самого начала терапии;
— с невротическим уровнем организации личности (депрессивные и маниакальные личности, мазохистические, истерические (театральные), обсессивно-компульсивные, диссоциативные личности); когда их поведение обладает некой непротиворечивостью, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я и больший контакт с реальностью;
— способным выносить неприятные переживания внутри терапии (у них нет иллюзии, что терапия – это процесс всегда легкий, одинаково приятный, только радостный и гарантирующий «просветление и счастье»).
Прерывание терапии
Одним из условий длительной глубинной терапии, которая работает на уровне структуры личности, внутренних конструктов, является договоренность о завершающей стадии: а именно, если клиент самостоятельно решает завершить процесс, ему необходимо за 3-4 встречи до окончания поставить терапевта в известность о своем решении, чтобы была возможность обсудить это решение, оценить его своевременность, и, если понадобится – защитить терапию от импульсивных действий и отыгрывания вовне, что может быть вызвано какими-то сложными переживаниями клиента. Или использовать это время на то, чтобы завершить отношения, о чем я уже писала выше.
Но даже несмотря на то, что решение о начале терапии принимается совместно клиентом и терапевтом, несмотря на наличие необходимых условий и договоренностей о формате совместной работы, случается так, что не любая терапия доходит до момента своего естественного завершения, а оказывается завершенной преждевременно, а то и вообще резко прерванной.
Как это происходит
Преждевременное завершение терапии происходит часто под воздействием возникшего внутри терапевтического пространства кризиса, оказавшимся по ряду причин непреодолимым для клиента. В такие периоды клиент может настаивать на завершении терапии, тогда как терапевт может иметь иную точку зрения (наблюдая за происходящим, понимая причины, понимая уже за время работы, на что таким привычным способом реагирует клиент, чего он не может перенести), однако клиент отвергает взгляд терапевта на ситуацию.
Причины преждевременного завершения терапии могут быть различны:
— клиент боится собственных изменений и той картины себя и мира, которую начинает видеть и осознавать во время терапии (зачастую не имея поддержки вне кабинета, а скорее наоборот, оказывается один на один с неподдерживающим окружением); иначе говоря, особенно желая чего-то, клиент оказывается не готов это получить, не верит в изменения своей жизни;
— клиент не готов к сотрудничеству (отстраняется, ждет, когда терапевт решит его проблему без его участия, при этом склонен оценивать, критиковать, наблюдать);
— сила трансферентных чувств – осознаваемых и неосознанных – в отношении терапевта довольно высока, и порой справляться с ними клиент оказывается не в состоянии (вернее, он так считает), отчего и спешит прервать контакт;
— причиной может являться неустойчивость, слабость контакта с терапевтом (слишком ранний аффект, несовпадение ожиданий и реальности, ограничения терапевта и пр.)
— изменения во внешней реальности клиента, которые оказываются весомее возможностей сохранения терапии (беременность и роды, переезд в другую страну, временная невозможность продолжать терапию и пр.).
Последствия
Преждевременное прекращение терапии не очень полезно для клиента. Это созвучно метафоре преждевременных родов. Насколько ребенку удалось вызреть, настолько высоки его шансы выжить.
В терапии это звучит так: чем больше клиенту удалось взять для себя в тот период терапии, в которой он оставался, тем больше шансов вернуться к ней в другое время (возможно, уже с другим терапевтом) или использовать полученный опыт в самонаблюдении. Кроме того, некоторые озарения настигают клиента спустя какое-то время после завершения терапии, и даже в такой ситуации определенная польза от терапии может быть получена клиентом позже.
Неполезность также заключена в том, что обычно в таких случаях не удается исследовать центральную проблему на глубинном уровне и проработать перенос (который возникает всегда, но не всегда имеет возможность вызреть, чтобы быть серьезно проработанным).
Иными словами, клиенту, принявшему решение о досрочном завершении терапии, придется осознать, что начатое осталось недоделанным, брошенным на полпути, и что часть результатов окажется неизбежно утерянной (как и часть личных вложений – времени, денег, сил).
Однако сам факт того, что клиент оказался и в этом случае способен завершить отношения, оставляет надежду на возобновление работы с уже определенного уровня исследования и этой ситуации как отражающей определенный паттерн поведения, есть надежда и шанс извлечь пользу в таком случае.
Самый же неполезный для клиента способ окончания, с самыми неприятными последствиями – это внезапно прерванная терапия.
Это ситуация, когда клиент просто исчезает, никак не известив терапевта о своем решении закончить работу. Он не приходит в назначенное время, телефон его как правило отключен, или клиент просто «сбрасывает» звонки, а также не перезванивает сам и не отвечает на смс. Клиент словно испаряется, хотя еще недавно уверенно кивал, улыбался и демонстрировал готовность к сотрудничеству (вообще, тут есть целый перечень предупреждающих такое прерывание симптомов, и терапевт их может распознавать заранее, если только это не самое начало терапии, когда знаний и понимания об этом человеке у терапевта минимум. Также можно говорить о «тайном сговоре», но это тема отдельной статьи, которая касалась бы уже непосредственно работы терапевта).
В таких случаях я не побоюсь такого слова, как «выкидыш». В метафоре матери и ребенка это самопроизвольный аборт. Что обычно в таких ситуациях бывает с плодом, объяснять, думаю, нет необходимости. Он не жизнеспособен вовсе, и позаботиться бывает уже не о ком.
В реальности - таким способом прервавший терапию клиент наверняка столкнется с массой последствий, коими могут быть:
— реальная потеря времени-денег-сил (т.к. присвоение опыта при таком завершении практически невозможно. Чаще в таких случаях опыт вытесняется. Ассимилированы, взяты в личный опыт будут лишь крохи, основная же часть вклада вероятнее всего окажется обнулена);
— депрессия (злость на терапевта будет подавлена, ибо адресат утерян);
— в особо тяжелых случаях возможны неконтролируемые (т.к. терапии уже нет) регрессии вплоть до психоза (парадокс в том, что именно этого и боятся такие клиенты, хотя получают психотическое состояние именно в результате прерванной терапии);
— ощущение недосказанности и напряжения (внутренний диалог, сопровождающийся всевозможными чувствами, такими как тревога, ненависть, отчаянье, стыд, вина, зависть, ярость, вплоть до соматических проявлений: возможен упадок сил, потеря аппетита, кожные проявления, а также разные виды маскирующего тревогу поведения – запить, заесть, заинтернетить, заработать, засексить и прочее); Или все произошедшее просто «стирается», амнезируется или вытесняется, клиент как бы вычеркивает эти отношения из своей памяти (что всегда неполезно и чревато уже иными последствиями в дальнейшем).
— искаженные интерпретации произошедшего (т.к. картина события в одиночестве не имеет шанса быть увиденной как-то иначе, если клиент принял для себя решение бросить терапию, думая например, что «терапевт его презирает», то с этой мыслью он и будет жить дальше, испытывая возмущение, ярость, стыд, вину, а также чувствуя собственное презрение к терапевту, но так никогда и не узнав, что терапевт мог вовсе так не считать). Так клиент продолжит свое движение по тому замкнутому кругу, с которого начинал до терапии, не давая себе шанса выйти из него. Так все остается на том же уровне, и у клиента сохраняется детское восприятие реальности, свой привычный паттерн поведения и далее (в лучшем случае, до очередной попытки что-то изменить).
Подобное прерывание метафорично напоминает разрезанную вену, оставленную не зашитой, из которой все еще вытекает кровь: в никуда, без всякой пользы (идет потеря энергии жизни, ресурса, сил, не приносящая плодов, то есть безрезультатно).
Так на бессознательном уровне клиент может очень долгое время сохранять эту «мысленно-чувственную» связь с терапевтом, истощаясь (поскольку незавершенное внутри снова и снова будет требовать завершения, о чем я уже упоминала).
Причины
— устойчивый паттерн поведения в обычной жизни – не решать проблему, а избегать ее или уничтожать отношения, сложность вызывающие. Человек просто поступает так, как привык;
— проявление такого защитного механизма, как «отыгрывания вовне», невозможность клиента озвучивать «человеческим голосом» те переживания, которые накоплены внутри и которые создают непереносимое давление и напряжение (что свойственно младенцам от рождения до полутора лет). Для таких клиентов ощущение непереносимо настолько, что они видят всего одну возможность снять напряжение – путем прерывания мучительного контакта;
— чрезмерная хрупкость и слабость Эго (чтобы не «рассыпаться», не «развалиться на куски», что может ощущаться в психотическом состоянии, клиент может лучшим выбором посчитать как можно скорее убежать из процесса).
– желание защититься от таких непереносимых чувств, как страх, стыд, вина, зависть, ненависть, ярость и прочее, не прожив их. «Нет ситуации – нет чувств».
– садистическое желание – осознанное или нет – отомстить терапевту «за свои страдания» («пусть он посидит-подождет, попереживает», а для тех, кто арендует кабинет – пусть еще и заплатит). Наличие очень сильной трансферентной ненависти к терапевту, которая не была исследована внутри отношений (по разным причинам, в том числе может быть в связи с ограничениями терапевта);
– минимальный ресурс психотерапии (изначальные возможности для терапии были слабыми, и первые встречи не помогли ситуацию изменить, рекомендации терапевта были проигнорированы клиентом);
– слабость контакта с психотерапевтом (по разным причинам);
Кому это свойственно
– клиентам с пограничным или психотическим уровнем организации личности (наблюдается слабость эго, иначе говоря, «крошечная здоровая часть»; незрелость психологических защит (в основном примитивные защиты, мало зрелых защит); слабое тестирование реальности и себя);
– клиентам, не готовым сотрудничать с терапевтом (их трудности эго-синтонны и поддерживаются самим клиентом);
– истерическим личностям (несмотря на невротический уровень) по причине их трудности переносить жесткие терапевтические границы («плод возмущен наличию утробы»), и склонностью к импульсивным, необдуманным действиям; аффективное поведение.
— нарциссическим личностям (из-за трудностей в поддержании отношений, о чем я многократно упоминала в других постах), а также гипоманиакальным личностям (склонным пугаться самого факта возникновения привязанности к терапевту);
— социопатическим личностям (в связи с неспособностью сдерживать аффект); паранойяльным личностям (т.к. они воспринимают психотерапевтический процесс как агрессию и преследование, а самого терапевта видят опасным, уничтожающим), шизоидным личностям (из-за трудности создания рабочего альянса с терапевтом);
— инфантильным личностям (не понимают самого термина «ответственность», не понимают глубинного смысла связки «если использовал (взял, потребил, потратил, занял…), то заплати», и вообще понятия «платить», что прямо и косвенно отражается на их жизни).
Если подводить итог всему вышесказанному, нормально завершенная психотерапия – это еще один вклад в копилку собственного психологического здоровья и дополнительный «бонус» ко всему тому, что человек приобрел для себя в ходе совместной работы – возможность все полученное присвоить наилучшим образом.
Пограничный клиент: феноменология и психотерапия Малейчук Геннадий Пограничный уровень организации личности занимает промежуточное, переходное состояние между невротическим и психотическим уровнем. В настоящее время диагностика пограничных клиентов в основном строится на клиническом подходе. Такой подход основывается на выделении диагностических признаков-симптомов и отражен в современных классификаторах психических расстройств (МКБ и DSM). Предметом нашего внимания в данной статье будет подход феноменологический, делающий акцент на переживаниях, феноменах сознания как самого пограничного клиента, так и Другого человека, находящегося в контакте с пограничным. Фокус внимания в этом случае будет сосредоточен на переживаниях клиентом Себя, Другого и Мира.
Ключевые слова: пограничный уровень организации личности, феноменология пограничного клиента, психотерапия пограничного клиента.
Иллюзии привлекают нас тем, что избавляют от боли... З. Фрейд
То, что мы называем интенсивной психотерапией, на самом деле есть ускоренный процесс, направленный на то, чтобы достичь зрелости,задержавшейся на двадцать, тридцать и более лет из-за попытки жить с детским отношением к жизни Дж. Бьюдженталь
В статье речь пойдет не о пограничном личностном расстройстве, являющимся одной из форм расстройства личности, а о пограничном уровне организации личности, известном психологам по работам Нэнси Мак- Вильямс [4]. Пограничный уровень организации личности занимает промежуточное, переходное состояние между невротическим и психотическим уровнем. В данной статье мы будем называть таких клиентов понятие «Пограничный клиент». Одной из первых в психотерапии о пограничных клиентах упоминает Дейч, называя таких пациентов «как будто личностями». Эти пациенты, на ее взгляд, представляют собой варианты аномальных искаженных личностей. Они не относятся к принятым формам неврозов, и они слишком адаптированы к реальности, чтобы называть их психотиками. В настоящее время диагностика пограничных клиентов в основном строится на клиническом подходе. Такой подход основывается на выделении диагностических признаков-симптомов и отражен в современных классификаторах психических расстройств (МКБ и DSM). Предметом нашего внимания в данной статье будет подход феноменологический, делающий акцент на переживаниях, феноменах сознания как самого пограничного клиента, так и Другого человека, находящегося в контакте с пограничным. Фокус внимания в этом случае будет сосредоточен на переживаниях клиентом Себя, Другого и Мира.
Феноменология пограничного клиента
Прежде чем говорить о феноменологии пограничного клиента, предлагаю сосредоточиться на некоторых общих признаках, характерных в целом для пограничного уровня организации личности вне зависимости от существующих здесь клинических форм или типов. На мой взгляд, они следующие:
Общие признаки:
1. Полярность сознания — вследствие чего пограничный расщепляет в восприятии все объекты мира на хорошие и плохие, добрые и злые, черные и белые и т.д. Непредставленность в восприятии пограничного клиента оттенков
2. Эгоцентризм. «Я» пограничного клиента инфантильно, не достигло в развитии уровня децентрации, что проявляется в неспособности последнего стать на точку зрения Другого и невозможности эмпатии.
3. Склонность к идеализации. Для пограничного клиента характерно некоторое нарушение контакта с реальностью, что проявляется в приписывании объектам мира и миру в целом своих желаемых идеализированных характеристик.
Выделенные общие психологические признаки по- граничного клиента будут находить свое воплощение в переживаниях им мира, самого себя и другого человека. Содержание этих глобальных структурных конструктов сознания мы можем заметить уже в ходе первой встречи с клиентом, обращаясь к его текстам. Диагностически значимыми здесь будут следующие вопросы: «Расскажи о себе, какой ты человек?», «Какой ты мужчина/женщина?», «Расскажи о близких тебе людях, матери, отце?», «Что ты думаешь о мире, каков он?» и т. д. Могут быть различные вариации вопросов, ответы на которые позволили бы составить представления клиента о мире, другом человеке, о нем самом.
Рассмотрим выделенные конструкты сознания более содержательно.
Образ Я
Для клиента пограничного уровня будет характерна диффузная идентичность, которой будет свойственен неинтегрированный (нецелостный) и недиференцированный образ своего Я. Недифференцированный образ Я на когнитивном уровне будет проявляться в том, что знания человека о себе будут фрагментарны, отрывочны, противоречивы. На эмоциональном уровне это будет проявляться как нестабильное, неустойчивое, противоречивое, зависимое от мнений других людей отношение к себе. У пограничных клиентов всегда противоречивая самооценка: «Я уникален и посредственен. Я гениален и бездарен. Я грандиозен и ничтожен и т.д.».
Для здорового же человека представления о себе будут:
1. Дифференцированными и целостными. (Первое диалектическое противоречие) («Я разный, Я и такой, и такой, но все это Я, Я принимаю себя всякого». У Е. Евтушенко есть стихотворение, в котором, на мой взгляд, очень точно отражается феноменология зрелой идентичности психически здоровой личности: «Я разный, я натруженный и праздный. Я целе- и нецелесообразный. Я весь несовместимый, неудобный. Застенчивый и наглый, злой и добрый...»;
2. Стабильными и гибкими. (Второе диалектическое противоречие). (Я такой, какой Я есть, Я знаю, кто Я и какой Я, но Я могу меняться, избирательно перестраивать себя»). В раннем детском возрасте таким клиентам недоставало рядом эмпатически поддерживающего, принимающего объекта, контейнирующего хаотическую, неконролируемую эмоциональность, что привело к патологическому расщеплению опыта и в итоге к невключению в об- раз Я некоторых непринимаемых, недостойных с точки зрения родителей чувств, влечений и качеств Я. То, что не удается пережить и принять, сделать частью своего Я, приходится отщеплять и интенсивно контролировать в течение всей оставшейся жизни. Пограничная личность пытается контролировать те чувства, влечения, качества, которые не были должным образом контейнированы и дифференцированы значимым окружением. В итоге, большая часть территории Я оказывается отчужденной, Я состоит из отдельных, слабо или вообще неосознаваемых «кусков», несынтегрированных в единое целое. Образ Другого
Для образа другого человека, также, как и для образа Я будет свойственна вся та же полярность и несынтегрированность. В результате чего Другие в сознании пограничного клиента будут четко и однозначно делиться на «своих и врагов», «хороших и плохих», «красных и белых» и т.д. «Свои» при этом будут идеализироваться, «чужие» — обесцениваться. Приписываемые оценки другим людям будут отличаться не только однозначностью, но и категоричностью.
Диффузность Другого будет проявляться в невыделении разносторонних качеств другого, в свойственных для пограничных клиентов обобщенных характеристиках Другого: «Моя мать? — Обычная женщина», «Мой отец? — Алкоголик». Все многообразие качеств Другого сводится к одной черте, словно бирке, прикрепленной пограничным к другому человеку.
Лежащее на поверхности безразличие к Другому сочетается с глубокой, плохоосознаваемой тоской по Другому и близким отношениям с ним.
Это тоска по симбиотическим отношениям, в которых бы безусловно любили и принимали. Отсутствие чувствительных к Я ребенка родителей привело его к эмоциональной недокормленности. Полярность образа Другого у пограничного клиента будет проявляться и в противоречивом отношении к терапевту. Вследствие расщепленности образа Другого на «хороший» и «плохой», клиент будет скользить на качелях идеализации и обесценивания в отношении терапевта.
Образ Мира
Реальный мир в глазах пограничного клиента – несовершенен и несправедлив. Зато идеальный – яркий и красочный. Тоска по идеальному миру проявляется в присущей им установке изменить мир под свои фантазии о нем. Пограничные люди — борцы за изменения, улучшения мира, идеалисты и революционеры, фанаты, «правдолюбцы», ни на секунду не сомневающиеся в своей прав- де. Они, став физически взрослыми, так и остаются психологически детьми, которые, согласно идеям Мелани Кляйн, не преодолели в своем развитии шизоидно-параноидную стадию, остались фиксированными на ней [3].
На следующей стадии развития – депрессивной – ребенку удается преодолеть расщепленность объекта на «плохой и хороший», встретиться лицом к лицу с этим противоречием и в итоге, приняв, примирившись с этим противоречием, обрести константность объекта. Пограничные же всю свою жизнь продолжают расщеплять мир на хороший, идеальный, желанный, но недостижимый, и плохой — реальный, непринимаемый, несовершенный и несправедливый.
Чаще всего переживаемые чувства пограничным клиентом
В зависимости от ситуации у пограничного клиента можно встретить следующие, разные по интенсивности чувства.
Тоска—Отчаяние. Тоска пограничного клиента из- за невозможности быть принятым, любимым значимым Другим. Отчаяние же – это отчаяние недокормленного младенца, вечно голодного, но неспособного наесться. Для того, чтобы есть, нужно доверие. Доверие оказалось несформировано, так как не было принятия со стороны значимых объектов.
Раздражение—Ярость. Мир и люди в глазах пограничного клиента несправедливы, так как несоответствуют их идеализированным ожиданиям. Как следствие этого, раздражение от непринятия неидеального мира, Другого, себя до ярости — желания уничтожить такой мир, другого человека и себя как несовершенных и никчемных.
