1. Нитратовазодилататоры:
а) органические нитраты:
§ нитроглицерин (глицерол тринитрат);
§ изосорбид-динитрат;
§ изосорбид-5-мононитрат.
б) нитратоподобные вазодилататоры:
§ нитропруссид натрия (нанипрус);
§ сиднонимины (молсидомин).
2. Блокаторы β-адренорецепторов.
3. Блокаторы кальциевых каналов.
4. Лекарственные средства с различными механизмами действия
а) активаторы калиевых каналов: никорандил, пинацидил, кромакалим;
б) антагонисты катехоламинов: кордарон (амиодарон).
5. Препараты с возможным антиангинальным эффектом:
а) ингибиторы АПФ;
б) препараты брадикардического действия: затебрадин, ивабрадин;
в) препараты метаболического действия на миокард: триметазидин (предуктал).
Нитраты.
Фармакокинетика.
Таб. 1. Некоторые фармакокиненетические показатели нитратов.
| Препарат | Патентованные названия лекарственные формы | Путь введения | Стандартная доза приема | Начало действия | Продолжительность действия |
| Нитроглицерин | Нитроглицерин в таб., капс., 1% спирт.р-р | сублингвально | 0,5 мг | 2 мин | 10–20 мин |
| Нитроминт, нитролингвал-спрей | аэрозоль | 0,2–0,4 мг | 1–2 мин | 10–15 мин | |
| Сустабуккал, тринитролонг, сускард, сускардин | буккалеты | 1–3 мг | 2 мин | 3–5 ч | |
| Миовин, нитро, нитробид, нитрон | мазь 2% | 7,5–30 мг | 15 мин | 3–6 ч | |
| Нитродерм-ТТС, нитродиск, нитро-дюр, депонит, трансдермнитронг | ТТС | Vвысвобождения 2,5–15 мг/сут | 30 мин | 6–10 ч | |
| Нирмин, нитро, нитро-мак, нитро-бид, тридил, перлинганит, 1% спирт. р-р | в/венно капельно | 25 мкг/мин | 2–5 мин | период введения | |
| Гилустенон, нитроспан, нитро-мак ретард, нитрогранулонг, нитронг, сустак, сустонит, нитрокор | рer os | 5,9–13 мг | 20–30 мин | 2–6 ч | |
| изосорбид-динитрат | Изодинит, изомак, кардикеп, корнилат, кардикет, нитросорбид, седокард, дитрат, кардонит, кородил, коронекс, вазодилат, изостеназе | рer os | 10–20 мг | 20 мин | 4–6 ч |
| Изокет-спрей, изомак-спрей, аэросонит, динамент-спрей | сублингвально | 2,5–10 мг | 3,5–10 мин | 1,5–2 ч | |
| пероральный аэрозоль | 1,25–3,75 мг | 2 мин | 0,5–1,5 ч | ||
| Линитрособилонг | буккально | 20–40 мг | 10–15 мин | 5–10 ч | |
| Изокет | мазь | 50 мг | 30–40 мин | 12 ч | |
| Линит, изодинит, изокет | в/в капельно | 1–12 мг/ч | 3 мин | 1–1,5 ч | |
| изосорбид-5-мононитрат | Изомонат, монизид, монизол, мономак, мононит, оликард, пента-кард, элантан, эфокс, сорбимон, имдур, моночикве | рer os | 10–20 мг | 30 мин | 6–8 ч |
Методы контроля эффективности и безопасности применения органических нитратов.
1. Учет динамики состояния больного, реакции на препарат, в т.ч.:
§ появление головной боли либо ощущение распирания головы;
§ повышение толерантности к физическим нагрузкам (снижение числа болевых приступов при выполнении обычного объема нагрузок).
2. Мониторирование величины артериального давления и частоты сердечных сокращений:
§ увеличение ЧСС на 10–15%;
§ снижение систолического АД на 10–15 мм рт. ст.
3. Параклинические методы контроля:
§ уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге;
§ коронарография
§ эхокардиография;
§ тонометрия (измерение внутриглазного давления);
§ метод парной велоэргометрии. Суть метода заключается в определении толерантности к физической нагрузке в ходе первой ВЭМ, которая рассматривается как базовая. После приема дозы нитрата ВЭМ повторяют через 1 час с повторным расчетом толерантности к физической нагрузке. В случае ее прироста на 20%. дозу считают адекватной, при меньшем проценте прироста дозу разового приема считают неадекватной и увеличивают, повторно проводя ВЭМ. К преимуществам этого метода следует отнести его объективность и результативность. К недостаткам относится отсутствие универсальности, так как у ряда больных пожилого и старческого возраста применение метода затруднено.
4. Лабораторные:
§ определение биохимических маркеров ишемии миокарда;
§ контроль функции печени (активности трансаминаз).
Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам. Восстановление эффекта после развития толерантности к нитратам может наступить при:
§ увеличении разовой дозы (однако в дальнейшем велика вероятность развития толерантности и к большей дозе)
§ отмене препарата на 3–5 дней (с заменой корватоном, β-блокатором или блокатором кальциевых каналов).
Предупреждение:
1. Обеспечение безнитратного промежутка в течение 8–12 часов, прием нитратов с учетом суточного ритма ишемии миокарда.
2. Подбор эффективной умеренной суточной дозы препарата, не использовать без необходимости высокие суточные дозы.
3. Использование короткодействующих форм (толерантность развивается значительно реже).
4. Сочетанный прием умеренных суточных доз нитратов с другими антиангинальными препаратами.
5. Чередование в течение суток нитратов и блокаторов кальциевых каналов.
6. Влияние на механизмы развития толерантности с помощью корректоров:
§ донаторы сульфгидрильных групп: прием унитиола (5% — 5 мл 2 раза в сутки, внутримышечно, 7–10 дней) и метионина (500 мг 3 раза в сутки, внутрь, 7–10 дней) — широкого распространения не имеет;
§ содержащие сульфгидрильную группу ингибиторы АПФ: каптоприл, рентиаприл, зофеноприл и т.п.
Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адренолитики)
Классификация β-адреноблокаторов.
Таб. 2. β-адреноблокаторы.
| β-блокаторы | Неселективные | Селективные |
| без ВСМА | Пропранолол (анаприлин, обзидан) Надолол (коргард) Соталол Тимолол Нипрадилол Метипранолол Флестолол Проксодолол (β-1,2,-α-1-блокатор) | Атенолол (тенормин) Метопролол (спесикор, эгилок) Бетаксолол Эсмолол Бисопролол Небивалол (небилет) Карведилол (β-2,-α-1-блокатор) |
| с ВСМА | Алпренолол Окспренолол (тразикор) Пиндолол (вискен) Пенбуталол Бопиндолол Буциндолол Дилевалол Лабеталол (β-1,2,-α-1-блокатор) | Ацебуталол (сектраль) Талинолол (корданум) Эпанолол? Целипролол |
Таб. 3. β-блокаторы с мембранстабилизирующей активностью.
| Неселективные: | Селективные: |
| § пропранолол (+ +) § пиндолол (+) § ацебуталол (+) § алпренолол § талинолол (+) § лабеталол (+) § проксодолол (+) § окспренолол (+) | § бисопролол (+ -) § метопролол (+ -) |
Таб. 4. β-блокаторы с вазодилятирующей активностью.
| Неселективные: | Селективные: |
| § пиндолол § нипрадилол § медроксалол § лабеталол § дилевалол § буциндолол | § целипролол § карведилол § небиволол |
Вазодилатирущая активность— обусловлена 3 основными механизмами:
§ ВСМА в отношении β-2-рецепторов сосудов.
§ Блокада α-1 – и (или) α-2-адренорецепторов сосудов.
§ Прямое сосудорасширяющее действие (близость по химической структуре к гидралазину (буциндолол), модуляция выработки NO (небиволол) и др).
Классификация β-блокаторов по длительности действия
1. Сверхкороткого действия (до 1–2 часа):
§ эсмолол
§ бревиблок
§ флестолол
2. Средней продолжительности действия (до 6час):
| § анаприлин § алпренолол § тимолол § пиндолол | § метопролол § талинолол § окспренолол § метипранолол |
3. Продолжительного действия (до 24час):
| § атенолол § надолол § соталол § бисопролол § бетаксолол | § пенбуталол § бопиндолол § ацебуталол § эпанолол |
Методы контроля эффективности и безопасности применения β-адреноблокаторов
1. При подборе индивидуальной антиангинальной и гипотензивной дозы проводят мониторирование клинических критериев:
§ величины ЧСС (снижение не более чем на 15–30% — в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55–60 уд/мин; при умеренной физической нагрузке не должна возрастать выше 100–120 уд/мин)
§ величины артериального давления;
§ появление побочных эффектов.
2. Лабораторные и функциональные методы контроля:
§ контроль интервала PQ на ЭКГ;
§ контроль сократительной способности миокарда с помощью эхокардиографии;
§ определение уровня глюкозы и липопротеинов в крови.
