Второй инкубационный или первичный период сифилиса, в среднем длящийся 45 дней, характеризуется, особенно во второй половине, рядом как объективных, так и субъективных расстройств. Из объективных признаков имеет место наличие твердого шанкра или его следов, из субъективных - жалобы на недомогание, слабость, головные боли вследствие специфических поражений отдельных органов и систем. Но объективные признаки во втором инкубационном периоде могут оказаться замаскированными. Так, например, шанкр может развиваться в уретре, шейке матки, под фимозом и остаться незамеченным вследствие малых размеров, иногда шанкра может и не быть. В последнее время ряд авторов, как уже говорилось выше, допускает полную возможность асимптомной инфекции, при которой первичный аффект-склероз и даже вторичные явления могут не наблюдаться: в дальнейшем, спустя продолжительное время, появляются третичные активные сифилиды. Из объективных признаков сифилиса особенно важное диагностическое значение имеет увеличение, помимо регионарных, и других лимфатических узлов - так называемый полисклераденит, который развивается постепенно: после появления первичного шанкра, например, на половом члене у больного на 7-8-й день увеличиваются сначала паховые, затем дней через 10 - шейные, позднее - затылочные, подчелюстные, подкрыльцовые и другие лимфатические узлы. Кроме регионарных узлов, достигающих размера грецкого ореха и больше, остальные узлы увеличиваются неодинаково (от горошины до лесного ореха), причем их увеличение, как правило, не сопровождается субъективными ощущениями. Лимфатические узлы при сифилисе не склонны к нагноению, кожа над ними не меняет окраски, они плотны, эластичны, не спаяны между собой и с окружающей тканью.
К концу второго инкубационного периода полиаденит оказывается резко выраженным, однако, достигнув полного развития, узлы остаются в таком состоянии 3-4 месяца, а затем постепенно начинают уменьшаться.
Почти у 20% больных к концу периода второй инкубации, при приближении вторичного периода сифилиса, перед высыпаниями наблюдаются продромальные явления, присущие ряду инфекционных заболеваний. Нередко возникают температурные реакции - так называемая сифилитическая лихорадка. Она бывает неправильного типа и при отсутствии специфического лечения длится и после вторичных высыпаний на коже. По данным некоторых авторов, температурные реакции наблюдаются в 10% случаев (А. А. Студницин и др.). Наши наблюдения показывают, что сифилитическая лихорадка в предвысыпном периоде отмечается почти в 15-20% случаев, во вторичном свежем периоде сифилиса этот процент гораздо выше, температурные реакции чаще встречаются у женщин, страдающих цветущим сифилисом.
Предвестником вторичных высыпаний, кроме лихорадки, может быть увеличение селезенки и печени. Сочетание этих явлений указывает на спирохетную септицемию - состояние, которое известно под названием сифилитического тифоида или тифоза. Наряду с головными болями, ломотой в мышцах, костях, суставах, анемией, иногда самочувствие у больных удовлетворительное. В этом периоде у больных сифилисом иногда развивается специфическая желтуха, альбуминурия И другие поражения не только внутренних органов, но и нервной системы. Исследование спинномозговой жидкости позволяет в ряде случаев отметить патологические изменения, которые не проявляются клинически. Сифилитическая лихорадка обычно не поддается лечению жаропонижающими средствами, но быстро проходит при специфическом лечении. Чтобы избежать диагностических ошибок, необходимо учитывать неправильный, непостоянный характер лихорадки, ярко -выраженный полиаденит, положительную реакцию Вассермана и клинические явления сифилиса на коже. Следует подчеркнуть, что у большинства больных сифилисом во втором инкубационном периоде субъективных нарушений обычно не бывает, вследствие чего они редко обращаются к врачу.
6. Критерии диагностики первичного периода сифилиса. Диагностика первичного периода сифилиса основывается на:
· половом анамнезе
· клинических проявлениях
· обследовании половых контактов (конфронтации)
· лабораторных данных: обнаружение бледной спирохеты и результаты
RW и РИФ.
Первичный сифилис разделяют на 2 периода, серонегативный и серопозитивный. В серонегативном периоде стандартные серологические реакции, такие как реакция Вассермана или ИФА, отрицательны. В серопозитивном периоде стандартные реакции становятся положительными, это происходит примерно через 3-4 недели после возникновения первичной сифиломы; если хотя бы одна из проведённых серологических реакций оказывается положительной, то выставляется диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Данное разделение осуществляется для того, чтобы можно было оценить длительность существования инфекции в организме больного
Диагноз сифилиса в ряде случаев можно заподозрить клинически, но основным методом диагностики и подтверждения предварительного диагноза является серодиагностика. В настоящее время для определения антител к возбудителю используется ИФА, ранее в России для этого применялась реакция Вассермана. Все методы диагностики сифилиса разделяются на следующие группы
§ Прямые и непрямые (косвенные)
§ Трепонемные (специфические) и нетрепонемные (неспецифические)
§ Отборочные (скрининговые) и подтверждающие (диагностические)
§ Приборные, бесприборные.
Прямые трепонемные методы диагностики позволяют обнаружить возбудитель непосредственно в биоматериале. Такими методами являются темнопольная микроскопия, заражение сифилисом кроликов, культуральные методы, ПЦР диагностика.
Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки, которые ограничивают его массовое применение. Методтемнопольной микроскопии может обнаружить возбудитель только при свежем сифилисе, и с его помощью невозможно оценить динамику и эффективность лечения. Методика заражения сифилисом кроликов является дорогостоящей и медленной, и также не позволяет в динамике оценивать состояние больного. Выращивание бледной трепонемы на искусственных средах крайне затруднительно, в связи с чувствительностью возбудителя к условиям среды. Метод ПЦР диагностики позволяет эффективно обнаруживать возбудитель только при первичном и вторичном сифилисе, тест-системы относительно дороги, и исследования эффективности данного метода в диагностике сифилиса ещё продолжаются. Таким образом, мы видим, что методы прямой диагностики мало применимы в клинической практике, в связи с чем основой диагностики являются различные серологические методики (непрямые)
7. Характеристика типичного твёрдого щанкра, его разновидностей и осложнений. Атипичные твёрдые шанкры.
Первичная сифилома (твёрдый щанкр) — это первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области входных ворот).
Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление небольшого гиперимического воспалительного пятна, которое через 2—3 дня превращается в папулу. Эти изменения протекают бессимптомно и не замечаются ни пациентом, ни врачом. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис (эпителий) подвергается распаду, и формируется эрозия или язва — собственно первичная сифилома. Глубина дефекта при этом зависит от выраженности и характера тканевой реакции на внедрение возбудителя.
Клинические признаки типичной первичной сифиломы.
1. Первичная сифилома представляет собой эрозию или поверхностную язву.
2. Первичные сифиломы бывают одиночными или единичными (2—3 элемента).
3. Первичная сифилома имеет округлые или овальные очертания.
4. Первичная сифилома обычно имеет размер 5—15 мм.
Встречаются также карликовые первичные аффекты диаметром 1—3 мм. Гигантские шанкры диаметром до 4—5 см и более бывают язвенными, покрыты серозно-геморрагическими или гной-
но-геморрагическими корками и имеют экстрагенитальную или перигенитальную локализацию.
5. Достигнув определенных размеров, первичная сифилома не имеет тенденции к периферическому росту.
6. Границы первичной сифиломы ровные, четкие.
7. Поверхность первичной сифиломы имеет ярко-красный цвет (цвет свежего мяса), иногда покрыта плотным налетом серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала).
8. Края и дно эрозивной сифиломы лежат на одном уровне. Края и дно язвенного шанкра отделены друг от друга глубиной дефекта.
9. Дно первичной сифиломы гладкое, покрыто скудным прозрачным или опалесцирующим отделяемым, придающим ему своеобразный зеркальный или лаковый блеск.
10. В основании первичной сифиломы имеется плотноэластический инфильтрат, четко отграниченный от окружающих тканей и на 2—3 мм выходящий за пределы сифиломы.
11. Первичная сифилома не сопровождается субъективными ощущениями. Болезненность в области первичного аффекта появляется при присоединении вторичной инфекции.
12. Островоспалительные изменения кожи вокруг первичной сифиломы отсутствуют.
Локализация первичных сифилом: первичные сифиломы могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где сложились условия для внедрения трепонем, т. е. в области входных ворот инфекции. По локализации первичные сифиломы подразделяются на генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные.
Атипичные первичные сифиломы. Помимо первичных аффектов с типичной клинической картиной и ее многочисленными разновидностями, могут наблюдаться атипичные шанкры, не имеющие характерных признаков, присущих типичным сифиломам.
К ним относятся индуративный отек, шанкр-панариций, шанкрамигдалит. Атипичные формы сифилом встречаются редко, отличаются длительным течением и часто служат причиной диагностических ошибок.
Индуративный отек представляет собой стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровождающийся явлениями лимфостаза.
Возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью: у мужчин поражается крайняя плоть и мошонки,у женщин — большие половые губы и очень редко — малые губы,
клитор, губы зева шейки матки.
Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге пальца и имеет большое сходство с банальным панарицием. Характеризуется образованием язвы на тыльной поверхности концевой
фаланги пальца. Глубокая — вплоть до кости — язва с неровными, извилистыми и подрытыми краями, полулунной или подковообразной формы. Дно язвы изрытое, покрыто гнойно-некротическими массами, корками, имеется обильное гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое с неприятным запахом.
Шанкр-амигдалит — это специфическое одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалины без дефекта на ее поверхности. Миндалина имеет застойно-красную окраску, но не сопровождается разлитой гиперемией.
Различают следующие осложнения первичной сифиломы:
1) импетигинизация. По периферии сифиломы появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется жжение, болезненность в области сифиломы и регионарных лимфатических узлов;
2) баланит и баланопостит — у мужчин, вульвит и вульвовагинит — у женщин. Повышенная влажность, постоянная температура, наличие питательной среды в виде смегмы в препуциальном мешке способствуют размножению микроорганизмов и развитию клинических проявлений баланита -воспаления кожи головки полового члена. У женщин вторичная инфекция способствует возникновению вульвовагинитов;
3) фимоз. У мужчин, не перенесших циркумцизию, воспалительный процесс кожи препуциального мешка из-за развитой лимфатической сети часто ведет к фимозу — сужению кольца
крайней плоти. Воспалительный фимоз характеризуется яркой разлитой гиперемией, мягким отеком и увеличением в объеме крайней плоти, в результате чего половой член приобретает колбовидную форму, становится болезненным;
4) парафимоз, представляющий собой ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде. Возникает в результате насильственного обнажения головки при фимозе. Это приводит к нарушению крово- и лимфотока, усугублению отека препуциального кольца и выраженной болезненности полового члена;
5) гангренизация. Cифилома подвергается некротическому распаду, что клинически выражается образованием струпа грязно-серого, бурого или черного цвета, плотно спаянного с подлежащими тканями и безболезненного;
6) фагеденизм, начинающийся с возникновения на фоне язвы участка некроза большей или меньшей величины. Но некротический процесс не ограничивается пределами шанкра и распространяется не только в глубину, но и за пределы сифиломы.
