Министерства здравоохранения
Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
И.О. Зав. кафедрой
Факультетской хирургии
Педиатрического факультета
К.В. Атаманов
Сентября_2013 г.
М Е Т О Д И Ч Е С К О Е П О С О Б И Е
К практическим занятиям для студентов VI курса по теме:
«Организация хирургического приема в поликлинике»
Новосибирск 2013 г
Компентентность на входе.
1. Санитарные нормы размещения хирургического отделения и отделения и отдельных кабинетов (кабинет хирурга, кабинет зав. отделением, предперационная, операционнная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, санитарная комната.
2. Правила асептики и антисептики в работе хирургических отделений
3. Методы автоклавирования медицинского белья, материала, инструментария.
4. Знать необходимую медицинскую документацию как для хирургического кабинета, так и для операционной
5. Знать деление поликлиник по мощностям.
6. Знать количество ставок врачей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала в зависимости от мощности поликлиники
7. Знать объем работы врача-хируга поликлиники
8. Знать необходимое материальное оснащение хирургичского отделения, хирургический инструментарий.
Компентентность на выходе:
1. Быть полностью готовым к подготовке и работе хирургического отделения (кабинета) поликлиники.
2. Вести отчетную документацию хирургического отделения (кабинета) поликлиники.
3. Знать правила направления на медикосоциальную экспертизу.
4. Знать правила проведения текушей, генеральной уборки, правила кварцевания, знать методы бактериального контроля.
5. Знать объем и нормативный документ по которому разрешен перечень операций в поликлинике.
6. Знать правила выписки листа нетрудоспособности.
Цель занятия:
1. Изучить структуру организации хирургического отделения поликлиники.
2. Изучить оснащение хирургического отделения (кабинета)
3. Изучить правила исследования больных с различной хирургической патологией.
4. Научиться правильно вести медицинскую документацию.
5. Научиться правилам диспансеризации.
Место занятия: учебная комната в поликлинике, хирургический кабинет, операционная, перевязочная.
Наглядные пособия: Таблицы, слайды, хирургический инструментарий, амбулаторная карта, больничный лист, отчетный статистический талон, операционный журнал, журнал диспансеризации., направление на ВТЭК, рецептурные бланки.
Время занятий: четыре академических часа.
План занятия и расчет времени:
1. Вводное слово преподавателя –5 мин.
2. Предварительный опрос студентов –20 мин.
3. Ознакомление с работой поликлиники и в частности хирургического отделения.
4. Продолжение опроса студентов-50 мин.
5. Самостоятельный прием больных под контролем преподавателя-45 мин.
6. Подведение итогов –5 мин.
Два перерыва по 5 минут.
Итого – 180 минут.
В вводном слове преподавателя необходимо обратить внимание на цели и задачи, план занятия, перечень вопросов подлежащих изучению, мотивацию обретения знаний по вопросам организации хирургического приема в поликлинике, и правилам ведения документации.
Важно обратить внимание на то, что около 80% больных хирургического профиля проходят лечения в поликлинике. Поэтому необходимо научиться клиническому мышлению при первичном осмотре больного, правилам исследования и направления на консультации, чтению клинических и биохимических анализов, правилам оформления медицинской документации.
При обсуждении организации работы хирургического отделения поликлиники студент должен четко представлять, что объем профессиональной помощи зависит от мощности поликлиники., а мощность поликлиники определяется числом врачебных посещений и численностью врачебных помещений закрепленных за поликлиникой. Важно знать структурную организацию хирургического отделения (кабинета), оснащение медицинскую документацию.
После приема больных под контролем преподавателя студенты продолжают обсуждение заданной темы.
Состав помещений хирургического отделения, оборудование штаты персонала и объем профессиональной деятельности зависят от мощности поликлиники, которая определяется числом врачебных посещений в день и численностью населения, закрепленного за поликлиникой.
Поликлиники по мощности делятся на 5 групп: 1600 посещений в день –1гр., 1200 посещений в день 2 гр., 800 посещений в день –3гр., 600- 4гр., 400-5 гр. Ставки зависят от штата поликлиники. На 10 000 чел. 1 должность врача хирурга.
Количество ставок врачей хирургического отделения зависят от группы поликлиники.
В тех поликлиниках, где в штате имеется 6 хирургов, организуется хирургическое отделение, а при меньшем количестве хирургов – хирургический кабинет.
Подразделения хирургического отделения (структура)- 1- кабинет зав. отделением, (15 м кв.), 2- кабинет хирурга (15 м кв.), предоперационная (8-12 м кв.), операционная- (8-12 м кв.), перевязочная чистая (15-20 м кв.), перевязочная гнойная – (15-20 м кв.) К этому перечню помещений следует добавить комнату временного пребывания больных после перенесенных операций или консервативного лечения больных хирургического профиля. (15 м кв.)
При необходимости в поликлинике могут быть выделены дополнительные, узкопрофильные хирургические должности (сосудистый хирург, проктолог, детский хирург) с набором соответствующих помещений.
При наличии в штате свыше 8 хирургов назначается освобожденный от основной работы заведующий отделением.
Если в штате отделения менее 5 хирургов, то один из них назначается заведующим отделением.
Заведующий хирургическим отделением поликлиники кроме организационных функций выполняет 50 % нагрузки хирурга.
Должности медицинских сестер хирургических кабинетов устанавливается из расчета по две на каждую штатную единицу врача хирурга.
Должность старшей операционной сестры устанавливается при наличии в штате поликлиники не менее 4 должностей врачей – хирургов и травматологов –ортопедов. Должность старшей операционной сестры устанавливается вместо одной должности медицинской сестры хирургического отделения (кабинета).
Принято считать нормой для врачей на 1 час работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях следующие нагрузки: хирург – 9 больных; травматолог и ортопед –7; уролог – 5; онколог –5 больных.
При посещении на дому нагрузка врача перечисленных специальностей за 1 час работы составляет 1,25 больного.
Из 9 больных принимаемых хирургом за 1 час – 4 первичных и 5 повторных, а у травматолога – из 7 больных 3 первичных и 4 повторных.
На хирурга поликлиники возложен достаточно большой объем работы:
1. Организация работы
2. Прием и обследование больных.
3. Документация (ведение записей в амбулаторной карте –форма № 25, контрольной карте диспансерного наблюдения –форма №30, операционном журнале-форма № 8
4. Определение показаний для операции или консервативному лечению
5. Подготовка больных к операции
6 Выполнение оперативных вмешательств.
7 Ведение протокола операции.
8 Направление больных на плановое оперативное лечение
9 Выявление больных которым показана экстренная госпитализация
10 Выдача листа нетрудоспособности
11 Наблюдение и продолжение лечения больных выписанных из стационара
12 Направление на гистологическое исследование биопсийного материала
13 Организация и осуществления диспансеризации населения. (Вопросы диспансеризации больных хирургического профиля отражены в приказе № 770 от 30 мая 1986 года).
14 Строгий контроль за асептикой и антисептикой.
Главным лицом в хирургическом отделении (кабинете) является заведующий отделением (кабинетом), которому подчиняется весь персонал отделения (кабинета), в его функции входит постоянный контроль за состоянием и оснащением операционно-перевязочного блока и всех остальных помещений, предназначенных для пребывания хирургических больных, и контроль за качеством лечения больного.
Кроме заведующего отделением, важное место в отделении занимает операционная сестра, в обязанности которой входит поддержание всех элементов асептики и антисептики, подготовка инструментов, дренажей и всего необходимого к стерилизации, контроль стерильности и подготовка операционной к выполнению оперативных вмешательств.
Документами удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком инвалидом на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
При предъявлении больничного листка, в соответствии с действующим законодательством, назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам.
-Листок нетрудоспособности выдается: а) гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам, в том числе гражданам государств СЕГ, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях Российской Федерации независимо от форм собственности; б) гражданам у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течении месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам.; в) гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в территориальных органах труда и занятости населения; г) Бывшим военнослужащим, уволенным в запас со срочной службы из Вооруженных сил Российской Федерации при наступлении нетрудоспособности в течении месяца после увольнения.
-Право на выдачу больничных листов нетрудоспособности имеют врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи занимающиеся частной практикой для получения указанной лицензии должны иметь удостоверение об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.
- Выдача больничных листов возможна только при предъявлении документа удостоверяющего личность пациента.
-Гражданам,находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается с разрешения администрации, с учетом дней необходимых для проезда к месту жительства. Документы подтверждающие временную нетрудоспособность российских граждан в период их пребывания за границей по возвращению подлежат замене.
-При хирургических заболеваниях лечащий врач выдает больничный лист единолично и единовременно сроком на 10 дней, и продолжает его единолично сроком до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листа нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией.
- По решению клинико -экспертной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления нетрудоспособности, на срок не более 10 месяцев, в отдельных лучаях (травмы, состояние после реконструктивных операций, туберкулез), - не более 12 месяцев, с периодичностью продления комиссией не реже чем через 30 дней. При заболеваниях листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности. Не допускается его выдача за прошедшие дни.
В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедшие период по решению клинико-экспертной комиссии.
-Гражданам обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня
-Гражданам, направленным в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.
-В тех случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в листке нетрудоспособности.
- На амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения, листок нетрудоспособности, по решению клинико-экспертной комиссии, может выдаваться прерывисто.
Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:
1. Определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов.
2. В первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, фомирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и ситем, наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающих нетрудоспособность.
3. Рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима, назначает дополнительное обследование, консультации
4. Определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.
5. Выдает листок нетрудоспособности в соответствии с инструкцией, назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в амбулаторной карте.
6. При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает сроки освобождения пациентов от работы.
7. Своевременно направляет пациента для консультации в клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении.
8. Выявляет признаки стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу.
9. Осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих 4 и более случаев и 40 дней нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний.
10. При восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает а амбулаторной карте объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия больничного листа.
11. Анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного ухода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению.
На медико-социальную экспертизу, направляются граждане, имеющие стойкое ограничение жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите.
1. При очевидном неблагоприятном клиническом м трудовом прогнозе вне зависимости от сроков нетрудоспособности, но не боле 4 месяцев.
2. При благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев.
3. Работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового процесса.
4. Лицам не признанными инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико-социальную экспертизу.
5. При отказе больного от направления на медико-социальную экспертизу или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико-социальной экспертной комиссией. Отказ или неявка указывается в листке нетрудоспособности.
Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (095/у) являются документами строгой отчетности, и должны храниться с специальных помещениях, в несгораемых шкафах. В нерабочее время помещения опечатываются.
В поликлинических условиях хирург может оказаться перед необходимостью провести неотложную торакотомию в условиях поликлиники, Подобная ситуация может возникнуть при внезапной остановке сердца и неэффективном наружном массаже, при ранении сердца или легкого с продолжающимся кровотечением, при тампонаде перикарда и безуспешной пункции, при терминальном состоянии пострадавшего. Поэтому в поликлинике необходимо иметь стерильный набор инструментов, позволяющих оказать квалифицированную хирургическую помощь с последующей транспортировкой в стационар.
Диспансеризации подлежат больные со следующими заболеваниями, повреждениями и состояниями:
Заболевание сосудов
1. Облетерирующий эндартериит и атеросклероз, болезнь Рейно.
2. Варикозное расширение вен нижних конечностей
3. Хронический рецидивирующий тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром.
